心源性休克（CS）的机械支持（一）
引言
自20多年前休克学说提出后，即使有现代高级疗法，对于心肌梗死患者，心源性休克（CS）的短期死亡率仍约为50％。CS是一种由不同原因导致的临床 综合征，包含广泛的临床情况（早期休克阶段到伴有多器官功能障碍）。大部分CS患者（70％）表现为心肌梗死，其中约10％存在机械并发症（急性二尖瓣反 流，室间隔断裂或游离壁断裂）。其他CS原因主要包括恶化的慢性心衰，心肌病，瓣膜病，压力诱发的心肌病，心肌炎和心脏术后CS。快速评估病史，完善心电 图和超声心动图通常能在几分钟内找到CS的原因。MCS可用于所有病因的CS，并取得了不同程度的成功。
CS定义及分层
CS被定义为心输出量减少导致了严重的末梢器官灌注不足。通常，血流动力学标准是，在血管内容量充足时，持续收缩压<90mmHg，心脏指数 ≤2.2l/min/m2，并存在末梢器官灌注不足的证据（少尿，末梢凉，精神状态改变，血乳酸>2.0mmol/L）。虽然管识别那些对标准疗法 无效而可能适用MCS治疗的患者很重要，但仍未确定难治性CS的定义。尽管给予足量的药物治疗（去甲肾上腺素剂量>0.2μg/kg/min+多巴 酚丁胺>5μg/kg/min），持续低血压和/或低心脏指数，高乳酸水平（连续两次≥3mmol/L）和/或低中心静脉氧饱和度水平（连续两次 SVO2<50％）是最常发生的情况。此外，目前ECS及AHA/ACG指南中没有CS分层，而CS分层对未来临床研究及其可比性也是很重要的。近 期，SCAI专家共识叙述了CS分层，已被刊发并得到数个国际组织的支持。在一项CS回顾性研究中，这种SCAI分层与30天存活率有极强的相关性。这项 新的CS分层是否有助于制定临床决策（包括MCS的应用及时机）以及改善患者的预后，需进一步研究。
通常，CS以及难治性CS的诊断基于易获得的临床标准（灌注不足表现，有创血压监测，血乳酸，SVO2水平，超声心动图，对液体以及药物治疗的初始反 应），而不是高级血液动力学监测，这样更加省时，并且避免了肺动脉导管（PAC）相关的并发症。此外，心肌梗死时，在心室内留置任何导管的操作风险都很 大，可能会引起心律失常或引起穿孔和心脏压塞。关于在CS中应用PAC的讨论正在进行。近期的一项回顾性研究中，完整的PAC血液动力学资料的应用以及 CS存活率的改善是相关的。这项研究在证实PAC应用与生存率之间的因果关系上是有不足的，因为它是回顾性的，使用的是登记数据，不能控制混杂因素，而且 此研究中的患者是在MCS启用后才应用PAC的，就像没有PAC数据一样。PAC是一种诊断及监测工具，并非治疗性干预方法，随机对照试验meta分析显 示PAC并不能改变死亡率和ICU住院时间 。所以，直到一项应用PAC的随机对照试验出现，它应该被局限用于诊断或治疗不确定的重型CS病例。
机械循环支持
如果CS标准治疗无效，MCS通常是逆转血流动力学恶化和多器官衰竭的最后一种治疗方式。所以，尽管前瞻性研究的高级别证据很少，在CS中应用 MCS，尤其VA－ECMO，在最近20年已经越来越多。根据目前ECS及AHA/ACG指南，在CS中短期应用MCS可能被认为是个体的一种挽救性治疗 （II级，C类证据—专家共识）。IABP是20世纪60年代早期引进的最早的MCS设备之一。尽管很多心脏医疗中心一直使用IABP，但是一项大型前瞻 性研究结果显示，IABP并不能改善没有机械并发症的MI和CS患者的结局。根据ESC指南，这种被动设备不应该被常规应用（III级，B类证据）。对于 CS，Tandem heart（心室辅助装置）可以比IABP标准治疗更加有效的逆转血液动力学及新陈代谢参数。然而，应用Tandem heart的患者比IABP患者出现了更多并发症，死亡率无差异。近十年，Impella心泵（CP）的应用已经越来越多，但几项回顾性研究及小型前瞻性 CS研究并没有证实其疗效，并对Impella CP的效果和试验计划的真实性和可实施性提出了质疑。Impella CP可以产生中等量血流（2－4L/min），但对于难治性CS患者可能是不足的。CS患者应用Impella CP的大型前瞻性研究正在进行中。在CS，应用VA－ECMO比目前使用的其他MCS是有优势的。它可以提供高流量支持（≥5L/min），即使在心搏停 止、双心室功能不全情况下也足够，并能提供充足的氧气供应，与IABP和Impella CP形成了对比。所以，并发呼吸衰竭、右室衰竭或心搏停止的CS患者，VA－ECMO是MCS治疗的最好选择。几项回顾性研究结果显示，应用 VA－ECMO的CS患者比进行标准治疗的患者获得了更好的结局。Meta分析显示，接受VA－ECMO治疗的CS患者，与接受IABP治疗的CS患者相 比，30天生存率高出33％。至于数据，只有一项小型前瞻性随机试验中，对CS患者应用ECMO治疗和标准治疗进行比较，但治疗组之间没有显示出不良结局 的差异。有四项主要研究CS患者应用ECMO的前瞻性随机试验正在进行，在不久的将来可能会更加明确其临床应用。除了正在进行的前瞻性随机试验，在CS试 验中证实存活率优势还是有很多困难的。常规治疗下的高基线死亡率，缺乏有关休克标准及不同严重程度的国际共识，研究人群的不均一性（年龄，病因，并发 症），MCS应用延迟以至于无法改变结局，研究方案的偏倚，以及高交叉率（通常是由于研究者出于好意去挽救患者生命），会获得比较均衡的前瞻性随机数据， 很难去评价和说明，很难去证实其死亡率优势。
机械循环支持指征，时机及患者选择
选择合适的患者，和时机一样，仍是一件重要而未解决的事情。为标准治疗有效的患者置入设备可能导致设备相关并发症，可能导致更差结局。另一方面是治疗 无效的情况，即使应用最好的设备和ICU治疗仍不能改变临床结局。我们的经验是，对于大多数病例，在应用MCS治疗前，很难或几乎不可能去可靠预测患者的 结局。有些病例开局不利，但仍存活下来。评分法能够帮助启动MCS治疗的决策。年龄、CS病因、左室功能、肾衰竭都是存活的预测因素。除了这些预测因素， CS组临床判定也是决策的基础。因为在这种情况下，评分系统不能代替临床决策的复杂性。所有CS风险患者应尽快做好决定以避免CS进展和/或心脏停搏的风 险，包括纳入标准、排除标准、最适合的MCS类型、策略（PCI或其他备用方法前植入）和植入技术。与此观点相反的是，CS患者应用MCS通常被视为挽救 疗法，很多难治性CS患者是在多器官功能障碍出现后才接受MCS治疗，相应结局会更差。
设备选择
对于CS患者短期MCS设备的选择，目前还没有循证建议。设备选择首先应该考虑心力衰竭的类型及严重程度（左，右或双室）。此外，医务人员的经验，设 备的实用性，花费，个体差异都是重要因素。在我们的心脏医疗中心，对于有机械性并发症的CS患者我们已经不再使用IABP，因为IABP只能提供很小的短 时间的支持，而这种支持对于严重的难治性CS患者是不足的。在我们的医疗中心，难治性CS使用的一线MCS是VA－ECMO，它可以提供≥5L/min的 高流量，双心室辅助和氧合支持，与Impella CP形成对比。目前我们医疗中心关于CS患者应用MCS的流程见图1。
左室泵血
严重左室功能障碍的患者在VA－ECMO植入后可能出现的主要不良反应之一是左室收缩力逐渐变差或丢失。ECMO使血流逆行增加了左室负荷和左室舒张 末压力，可能会引发肺水肿、左室血液的瘀滞，而血液瘀滞可以造成致命性的血栓形成。必须通过动脉波形和超声心动图来监测左室搏动和主动脉瓣开放状态。下面 有几种方法可以降低这些风险。第一种方法是尽可能保持ECMO低血流速，只需保证器官灌注。循环容量的降低和血管舒张是在体外支持下降低左室负荷的建议方 法，但通常很难或不可能用于CS患者。强心剂有时有助于维持左室收缩力和主动脉瓣开放状态，但同时会增加氧气需求和室上性、室性心律失常的风险。所以，降 低左室负荷是无法避免的，它与接受VA－ECMO治疗的成人CS患者死亡率降低是相关的。提到应用时机，与选择降低左室负荷的方法一样，目前有很多方法， 但缺乏循证建议。我们医疗中心使用的降低左室负荷的方法是经皮Impella CP，昂贵但有效。除了ECMO（有时叫做ECPELLA或ECMELLA），同时植入Impella，成功的降低了左室负荷，并消除了ECMO的主要劣 势。Impella CP是一种有效且直接的泵血方式。它的优势也包括经皮植入以及能够调节血流速。但是，这种方法也应该经过严格的前瞻性研究，因为联合MCS的并发症发生率 很高，特别是已经报道的溶血发生率，这种溶血可能会引起血管内皮功能障碍、炎症以及肾损伤。左室直接外科减压泵血的方法是有创的，并且与出血风险、伤口并 发症是相关的。一些研究中心正在应用IABP，但从理论基础上，通过IABP最多只能使左室充盈压减少5mmHg。此外，在体外VA－ECMO期间应用 IABP已经被开展用于减低主动脉根压和冠状动脉血流。另一种方法是通过经皮球囊房间隔造口术来打开左向右分流。试验研究已经证实了这种方法。另一方面， 房间隔造口术有失败的风险，可能无法阻止左室血液瘀滞或血栓形成，有时可能需要修补。有不同观点认为，可以通过降低肺动脉泵血来直接降低左室负荷。这种方 法在小样本病例研究中已经被报道，但其有效性仍不确定，不能用于高左室前负荷的心脏内分流或主动脉回流的患者。目前仍然缺少能够评价和比较左室减压最有效 方法的临床研究。
机械循环支持下机
MCS的下机和下机速度依赖于CS病因的可逆性（PCI成功或心肌炎心脏恢复等）和左室功能恢复情况。MCS支持需要逐步减少，同时需要密切监测心脏 功能，包括动脉压力波形、心率、儿茶酚胺剂量、ScvO2、乳酸水平以及重复的超声心动图评估。在最小流量<1.5L/min时，多普勒超声心动图 动脉速度时间积分≥10cm，左室射血分数>25％，同时血压及乳酸水平稳定，是成功下机的可靠指标。此外，MCS下机期间右室功能一定不能忽略， 因为右室功能障碍可能引起下机失败以及MCS拔除后血流动力学的崩溃。VA－ECMO机械循环支持时，通过超声心动图做好右室功能评估与更高下机成功率及 低30天死亡率是相关的。然而，这项回顾性研究使用的是3D导出右室参数，这在ICU是不标准的，我们ICU在MCS下机期间使用标准2D导出右室参数 （三尖瓣环形平面收缩运动，脉冲组织多普勒，分数面积变化）来评估右室功能。尽管下机条件很满意，在MCS拔除后数小时也可能会出现血流动力学恶化。这种 并发症可能由室上性和/或室性心律失常引发，必须马上识别并立即处理，也可能由败血症引发，通常快速静脉应用抗生素可以稳定情况。
