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乙型肝炎后肝硬化失代偿期诊治病例分析

2021.12.26


【一般资料】
患者,男,37岁,农民

【主诉】
主因间断肝区不适18年、腹胀3天入院。

【现病史】
患者缘于入院前18年开始无明显诱因出现肝区不适,就诊于石家庄市第五医院,诊断为:乙型肝炎”,给予保肝治疗(具体用药不详)后病情平稳,未行复查及治疗:12年前因呕血曾就诊于该医院,诊断为“肝炎肝硬化失代偿并上消化道出血慢性乙型肝炎”,给予止血、保肝、扩容、支持及“脾切除术”(具体不详),患者病情平稳出院;10年前患者因出现呕血再次在该院治疗(具体用药不详),经积极治疗后,患者病情平稳出院:4个月前患者因腹胀就诊于邢台市人民医院,诊断为:肝硬化失代偿并腹水、食管胃底静脉曲张、病毒性肝炎乙型慢性(中度)、慢性胃炎、慢性肾脏病:予以保肝、利尿等药物治疗后,病情好转出院;于本次入院前3天再次出现腹胀,无腹痛,故来我科就诊。

【既往史】
既往慢性胃炎病史5年,未规律口服药物治疗,自诉控制不祥;慢性肾脏病史5年,未规律口服药物治疗,自诉控制不祥。

【查体】
T:36.5C、P:72次/分、R:20次/分,BP:120/70mmHg意识清楚,查体合作,全身皮肤黏膜无明显黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大,无出血点及瘀斑,无肝脏及蜘蛛痣,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,两侧鼻唇沟对称,伸舌居中,两肺呼吸音清,未闻及干湿性哕音及哮鸣音,心律72次/分,律整,心音可,各瓣膜昕诊区未闻及杂音。腹部膨隆,无压痛、反跳痛及肌紧张,腹部有两处手术瘢痕,腹部叩浊音,肝区、双肾区无叩击痛,移动性浊音阳性,肠鸣音正常存在。

【辅助检查】
腹部B超示:肝脏缩小(符合肝硬化表现)腹腔及盆腔积液脾切除术后

【初步诊断】
1.乙型肝炎后肝硬化失代偿期,腹水肝硬化伴食管胃底静脉曲张2.慢性胃炎3.慢性肾脏病

【鉴别诊断】
肝脓肿有明显炎症表现如发热,肿大的肝脏表面平滑无结节右上腹肌紧张,白细胞增高,肝脏彩超可探的肝内液性暗区,必要时可行超声引导下诊断性穿刺予以鉴别。

【诊疗经过】
给予内科二级护理,高蛋白饮食,静点甘利欣、支链氨基酸、维生素C及对症药物治疗。

【临床诊断】
1.乙型肝炎后肝硬化失代偿期腹水肝硬化伴食管胃底静脉曲张2.慢性胃炎3.慢性肾脏病

【病例分析/讨论】
患者目前诊断为:1.乙型肝炎后肝硬化失代偿期腹水肝硬化伴食管胃底静脉曲张2.慢性胃炎3.慢性肾脏病;患者病情较重,有可能出现.上消化道出血、感染、肝性脑病、肝肾综合征、门静脉血栓形成、肝肺综合征等并发症,严重者危及生命,应积极观察治疗。。

病例来源:爱爱医


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