高血糖高渗透压综合征的诊治
高血糖高渗透压综合征(HHS) 是糖尿病的严重急性并发症之一。临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、失水和意识障碍为特征。
HHS 的发生率低于DKA，且多见于老年2 型糖尿病患者，HHS的预后不良，死亡率为DKA的10倍以上。抢救失败的主要原因是高龄、严重感染、重度心力衰竭、肾衰竭、急性心肌梗死和脑梗死等。
HHS的诱因
1.应激和感染：如脑血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血、外伤、手术、中暑或低温等应激状态。感染，尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常诱发。
2.摄水不足：老年人口渴中枢敏感性下降，卧床病人、精神失常或昏迷患者以及不能主动摄水的幼儿等。
3.失水过多和脱水如严重的呕吐、腹泻，大面积烧伤患者，神经内、外科脱水治疗，透析治疗等。
4.高糖摄入和输入：如大量摄入含糖饮料、高糖食物，诊断不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液，完全性静脉高营养，以及使用含糖溶液进行血液透析或腹膜透析等情况。尤其在某些内分泌疾病合并糖代谢障碍的患者，如甲状腺功能亢进症、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤者等更易诱发。
5.药物：许多药物均可成为诱因，如大量使用糖皮质激素、噻嗪类或呋塞米(速尿)等利尿药、普萘洛尔、苯妥英钠、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制剂等。均可造成或加重机体的胰岛素抵抗而使血糖升高。
HHS的临床表现
起病隐匿、严重失水（眼球凹陷、尿少甚至尿闭）、神经系统症状（反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡、逐渐陷入昏迷、抽搐）。
HHS的实验室检查
1.血糖：多高于33.3mmol/L（600mg/dl），可达111.1mmol/L（2000mg/dl）。如低于20mmol/L（360mg/dl）可以排除本病。
2.血钠、血钾：血钠常升高，多＞145.0mmol/L，血钾多正常或降低，少数可升高。但不论血浆的水平如何，总体钠和钾都是丢失的。此外还常有钙、镁及磷的丢失。
3.血尿素氮（BUN）与肌酐（Cr）：常显著升高，反映有严重的脱水和肾功能不全。BUN可达21～36mmol/L（60～100mg/dl），Cr可达123～660mmol/L（1.4～7.5mg/dl），BUN/Cr可达30/1，正常多在10～20/1。
4.血浆渗透压：血浆渗透压可直接测定也可根据血糖、血浆电解质水平进行计算。
计算公式如下：
血浆渗透压（mmol/L）=2（[Na+]+[K+]+血糖/18+BUN/2.8
式中钠与钾离子的单位为mmol/L，血糖及BUN单位为mg/dl，因为葡萄糖分子量为180，BUN分子中含2个氮原子，氮原子量之和为28，为把mg/dl换成mmol/L，应分别把血糖及BUN除以18及2.8。
正常人血浆渗透压为280～300mmol/L，超过350mmol/L，即可诊断为高渗，这是糖尿病非酮症高渗综合征的重要特征和诊断依据。
由于BUN能自由通过细胞膜，不能构成细胞外液的有效渗透压，故有人主张在计算时略去BUN，而计算血浆有效渗透压计算公式如下：
血浆有效渗透压（mmol/L）=2（[Na+]+[K+]+血糖/18
糖尿病非酮症高渗综合征血浆有效渗透压高于320mmol/L。
5.酸碱平衡：约半数患者有轻度或中度代谢性酸中毒。表现为阴离子间隙扩大，血清碳酸氢离子水平及pH下降，pH多高于7.3。
6.尿糖、尿酮体：尿糖多强阳性；酮体多为阴性或弱阳性。
HHS的诊断
1.血糖≥33.3 mmol/L；
2.有效血浆渗透压≥320mOsm/L；
3.血清碳酸氢根≥15 mmol/L，或动脉血PH≥7.30；
4.尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性。
值得我们注意是的：及时正确的诊断是HHS抢救成功的关键！
HHS多发于老年人，病情危急，死亡率高及时正确地诊断和处理是挽救生命的关键。但本症大多因意识障碍而就诊，常被误诊。
了解HHS的特点减少误诊误治：
（1）昏迷：HHS的意识状态与血渗透压紧密相关、约20%～25%的患者昏迷，有效血清渗透压＞350mm0l/L的患者近半数昏迷，血渗透压＜345～350mm0l/L时的昏迷可能另有原因。
（2）胃肠道症状: HHS患者的胃肠道症状少于DKA。
（3）脑血管疾病症状: 局限性或全身性抽搐、神经体征提示脑血管意外。
（4）死亡：起病72小时内的早期死亡多与败血症、休克和内在疾病有关，而72小时后的晚期死亡常因栓塞性疾病或治疗不当而造成。
HHS的治疗
1.积极补液、纠正脱水
HHS失水比DKA更为严重，可达体重10%～15%，补液在治疗过程中至关重要。不宜让血清渗透压下降过快，以免发生脑水肿。血清渗透压的下降速度不宜超过每小时3mmol/L。
补液速度：宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患），1～2小时内静脉输入1000～2000ml生理盐水，以后的3～4小时内根据患者状况以1000ml/小时输入液体。
输液量：24小时补液量6000～10000ml，24～48小时内纠正。
液体种类：0.9%氯化钠；休克：补充血浆或全血；无休克或休克已纠正：血浆渗透压＞350mOsm/L，血钠＞155mmol/L，可考虑输入适量低渗溶液0.45%或0.6%的氯化钠；当血糖降至16.7mmol/L后，改用5%的葡萄糖并按每2～4g葡萄糖加入1U胰岛素。
2.小剂量胰岛素静脉输注控制血糖
一般采用小剂量胰岛素治疗方案：开始以0.1U/(kg.h)胰岛素；如在第1小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加每1～2 小时测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量。
静脉注射胰岛素首次负荷量后，胰岛素剂量减至0.05～0.1 U/(kg.h)静脉滴注，当血糖降至16.7mmol/L后，改用5%的葡萄糖并按每2～4g葡萄糖加入1U胰岛素。
在高渗未纠正之前不宜将血糖降得过低，务必使血糖维持于13.9～16.7mmol/L，直到渗透压达到315mmol/L以下、患者意识清醒为止，以防脑水肿。
3.纠正水电解质紊乱、纠正酸碱失衡
补钾治疗：当患者有一定尿量，血钾低于5.5mmol/L时可静脉补钾使血钾维持于4～5mmol/L。低血钾者的胰岛素应用更需谨慎。
有观点认为应先静脉补钾，直至血钾＞3.5mmol/L时才开始胰岛素治疗，以免加重低血钾，诱发心律失常和呼吸肌无力。
4.去除诱因、治疗并发症
预 防
1.定期自我监测血糖，保持良好的血糖控制状态。
2.老年人渴感阈值升高，要保证充足的水分摄入，鼓励主动饮水。
3.对有中枢神经系统功能障碍不能主动饮水者要记录每日出入量，保证水、电解质平衡。
4.糖尿病患者因其他疾病，需使用脱水治疗时要监测血糖、血钠和渗透压。
5.糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时要保证共给足够的水分。
6.鼻饲饮食者常常给予高能量的混合奶以保证能量供应时，要计划好每日的水摄入量，每日观察尿量。
高渗综合征注意事项
尽量采取必要措施，保证生命体征平稳。保持呼吸道通畅。必要时吸氧。保持静脉通道通畅。必要时心电监护。途中严密监控患者的意识、呼吸、心率、血压及周围循环等病情变化。
