外科基本操作之止血
手术中迅速彻底的止血，能减少失血,保持手术野清晰，且可避免手术后出血。除了手术前已发生的血管损伤、实质器官破裂或某种凝血功能障碍，手术中还可能遇见各种出血情况，如广泛切开和分离后的渗血、意外的血管损伤等。所以手术医师应当熟悉各种止血的方法，术前 有充分的器械用品准备，以免临时措手不及。
(一）一般的止血法
1.压迫止血是手术中最常用的止血法。其原理是以一定的压力使血管破口缩小或闭合，此时血小板、纤维蛋白、红细胞可迅速形成血栓，使出血停止。从切开皮肤起，使用纱布压迫创面，多数出血点可 止血，这样可避免使用许多血管钳，减少组织损伤，又可减少结扎线（属于伤口内的异物）。通常称这种简单的止血法为擦血。实际擦血只能清除血液和血块，止血时应将纱布放下轻压，固定原处1?5分钟，然后垂直方向移去。加热可以促进凝血。较广泛的渗血可用温热盐水纱布压迫止血。盐水温度50压迫3分钟以 上，轻轻取出纱布，需要时重复2?3次。
止血还可用纱布填塞法，但仅限用于其他各种止血法不能奏效的情况。干纱布填塞处勿留空腔，保持相当的压力。填塞时纱布数及连接一定要绝对准确可靠，纱布需有序折叠。填塞物一般于术后3 ~5日逐 步松动后取出，过早取出可能再度出血，但过晚取出可引起较重的感染。纱布取出时要做好处理再次出血 的一切准备工作。
2.结扎止血有单纯结扎和缝合结扎两种方法。前者经常使用。缝合结扎主要是为了避免结扎线脱落，或因为单纯结扎有困难。
比较理想的是在出血之前结扎血管，然后切断血管而不出血。先游离出血管或者分离看清血管行径，以血管钳钳夹、缝线贯穿或血管钳引线，将血管结扎，再切断血管。器官的切除常用这种方法处理其主要血管。例如肝叶切除时，对肝断面域肝门的血管可用此法，可使出血量显著减少。
处理一般的小血管出血，除了用纱布压迫止血以外，随即准确地钳夹出血点，以细丝线结扎。钳夹结 扎不应包含较多的血管外组织，否则这些组织将坏死，可增加继发感染的机会。
对于意外的较大的出血，应先以纱布或手指暂时制止出血，用吸引器清除局部的血液；然后看清出血 的部位和性质，酌情用普通血管钳或无损伤血管钳夹住结扎或缝合结扎。遇到这种意外的出血，切勿惊慌失措，未看清出血部位即用钳夹，以致损伤更大的血管和引起更多的出血。
(二）选择的止血法
1.血管阻断和修复利用止血带的原理，在手术中临时制止大出血或者预防出血，可用手指或血管 阻断带（或无损伤血管钳）阻断主要的供血血管。例如，在肝十二指肠韧带处阻断肝动脉和门静脉，以 控制肝的出血。显然，这种控制局部灌流的不良影响是组织细胞缺氧，故须限制阻断时间。
较大的血管损伤需行血管修复，以维持其分布区域的血循环。血管的线形裂伤可予以缝合。血管的完 全断裂、挫伤、贯通伤等，应游离其远近两端，修整受伤的血管壁。如果对合无明显张力，可直接吻合其 两端；如果缺损较长一段血管，则需移植血管（自体静脉或人造血管）。血管修复应用血管外科技术。
若需较长时间阻断大血管，为防止组织长时间失去血液灌流，可用导管在阻断血管的两端架桥。
2.局部药物止血主要用于创面渗血。如明胶海绵、纤维蛋白泡沫体等，能起一定的促凝和封闭小 血管的作用。较新的纤维蛋白原胶含冻干纤维蛋白原、凝血酶、氯化钙和抑肽酶（帮助纤维蛋白缓慢溶解吸收）。此类制剂能促进血液凝固和黏附于创面，可用于脑、肝等的手术或烧伤切痂的止血，还可粘封某些小面积膜组织缺损。创面渗血活跃时，明胶海绵或纤维蛋白原胶容易被渗血推离创面，故先用温热纱布或棉片缓解渗血，敷上后保持一定的压迫数分钟，使之黏附于创面。中药可用于局部止 血，但用于手术中的制剂尚需研究改进。
3.电凝止血主要用于创缘组织的小出血点，可先用止血钳钳夹或直接用电极灼凝。一般用高频 (约500kHz)电流，根据凝固止血和切开组织的需要调节功率（100-700W)。病人有凝血功能不全时止 血效果较差（止血后易重新出血）；伤口沾染者用电凝后易发生感染，故不适用。使用的注意事项有：
①事先检查电灼器有无故障；
②移去手术室内易燃物质（包括易燃麻醉剂）；
③安置好病人身后的电极 板，以防电流回路障碍和烧伤；
④电灼前用纱布吸去创面的积血；
⑤通电时电刀（极）和导电的血管钳 不应接触出血点以外的其他组织，尽量减少组织烧伤；
⑥随时擦净电刀前端的血痂，使之导电不受障碍。
4.激光止血激光辐射可引起多种生物效应，手术时可用以止血和切开（光刀），还可用以治疗肿瘤 (用染料激光法）；眼科和显微外科可用以焊接某些血管、神经。就止血作用而言，激光不仅能促使血液 凝固，还能使血管壁皱缩，所以相当有效。可用于血友病、血小板减少症等病人的紧急手术时。临床常用 的C02激光、Ar+激光和Nd-YAG激光均可以止血，其中以Nd-YAG激光的效果较好。另一种KTP激光也 能有效地止血。自从开展内镜治疗以来，常用Nd_YAG激光和KTP激光处理出血病变，还能施行切除术， 如经结肠镜切除结肠息肉、经腹腔镜切除胆囊等。光刀的基本原理是热作用，用作切割、气化、凝固等。
5.氩气刀氩气刀是在电刀的基础上增加了一套氩气系统，应用时电刀头表面覆盖了一层氩气流， 在组织和电刀头之间产生了一个氩等离子区，这种惰性气体能阻碍氧、氮等气体的燃烧，从而使电凝、电 切的操作更加精确，更容易控制。电凝时止血迅速，所形成的焦痂和组织坏死较少，并可在低电压下进行 精确切割。同时，氩气流还可将手术区的烟和水蒸气吹去，使视野清晰，目前已逐渐用于各种手术。
6.其他微波（波长12cm、频率2 450MHz、功率不超过100W)也有凝固止血作用，可用于肝、胰 等手术或内镜治疗。骨科手术的骨端出血可用骨蜡。脑外科手术可用银夹止血。
(三）止血注意事项
1.对高血压病人，止血一定要认真、仔细、彻底，以防术后出血。
2.对低血压病人止血，不能满足于当时状况的不出血，应设法将血压恢复到正常水平检查无出血方 为可靠。
3.对胸腔手术的止血尤须认真，因为关闭胸腔后负压可能导致再出血。
