多普勒超声对正常胎儿二尖瓣口及三尖瓣口血流频谱分析
二尖瓣口血流频谱（MIF）和三尖瓣口血流频谱（TIF）是评估左室和右室舒张功能的最简单常用的方法，原因在于二尖瓣和三尖瓣分别是左室和右室充盈的唯一通道，左心室与右心室的主动松弛和被动扩张的充盈模式以及跨瓣膜的压力变化都可以体现在二尖瓣和三尖瓣的血流频谱上。本研究利用多普勒超声观察孕22～28周和37～41周的正常胎儿MIF和TIF形态，探讨其特点及相互联系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年8月～2012年8月在我院妇产科就诊的200例孕妇作为观察对象，年龄20～35岁，平均（25.00±3.61）岁，按孕龄不同分为两组，其中22～28周组100例，平均孕龄（24.00±1.42）周，37～41周组100例，平均孕龄（38.00±2.08）周。所有孕妇均为单胎，且常规胎儿超声检查未见异常，胎儿超声心动图检查未见明显心血管畸形。孕妇无特殊病史，妊娠早期无病毒感染病史、无接触致畸药物史，无放射线接触史。
1.2 方法
采用GE公司Voluson E8三维彩色超声诊断仪。受检者平卧位，先进行常规产科超声检查，除外胎儿其它系统畸形，并了解胎儿发育情况，然后将探头与胎儿脊柱平行，纵向扫查，在心脏平面处旋转90°，获得满意的胎儿四腔观。以胎儿脊柱、肝脏及胃泡的位置作为辨别左、右心室的标志，使多普勒取样线基本平行于二尖瓣口血流方向，取样容积偏于二尖瓣左室侧，此时可获得清晰的MIF，同理获得TIF。
四腔心切面上，取样容积（3.0）分别置于二尖瓣口与三尖瓣口，可获得心脏舒张期MIF和TIF。频谱呈双峰，心室舒张早期，心房血液快速充盈进入心室形成E峰；心室舒张晚期，心房收缩，血液再次快速进入心室，形成A峰，见图1、2。分别测量二尖瓣与三尖瓣的A峰与E峰的流速，并计算A/E值。
1.3 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，两两比较采用t检验。变量间的相关性采用Pearson相关分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同孕龄组间MIF、TIF参数比较
两组间二尖瓣和三尖瓣血流参数比较显示，E值、A值及A/E值差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）。见表1、2。
2.2 同孕龄MIF、TIF各参数相关性分析
二尖瓣及三尖瓣之最大血流速度与胎龄无明显相关，不随胎龄改变（r = 0.004，P > 0.05）；而同孕龄二尖瓣及三尖瓣E值、A值均明显相关，见表3。
3 讨论
先天性心脏病是最常见的出生缺陷之一，在活产儿中发病率为0.7%～0.8%，其中50%是相对不严重的缺损，可通过简单的治疗治愈，15%因严重心脏畸形发生围生期死亡，25%在儿童期死亡，严重危害儿童的健康与生命[1]。随着超声影像诊断技术的不断发展，绝大部分的心脏畸形在胎儿期就能够被诊断[2-3]，但仍有部分畸形在产前不能被发现。因此，完善胎儿心脏超声检查方法对降低出生缺陷、提高围生期质量起到不可估量的积极作用。
心脏的二尖瓣与三尖瓣均由瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌及相关心室壁心肌构成，而其结构中任何一部分功能异常或有器质性损害，均可导致不同程度的反流，引起一系列血流动力学变化。目前评价舒张功能的指标A/E仍广泛应用，对舒张功能的正确辨别在胎儿治疗和预后有重要意义。
有学者认为，孕18～22周是超声初步筛查胎儿畸形的重要时期[4]，而临床医师在筛查中通常选择22～28周，因为这段孕龄胎儿各器官都趋于成熟，诊断准确性较高。本研究选取了200例健康产妇对胎儿在孕中期及孕晚期的MIF和TIF进行超声检测。关于瓣膜血流频谱在孕中期胎儿先天性心脏畸形筛查中的临床意义，近年来有研究资料表明，当胎儿出现心脏结构或心功能异常时，瓣膜的血流也可能会出现相应的变化[5]，因此掌握正常的瓣膜血流参数对诊断心脏结构及功能异常具有重要意义。二尖瓣和三尖瓣血流频谱中E峰代表心室收缩波，A峰代表心房收缩波，在胎儿期左、右心腔及房室瓣环内径比值孕早期约为1∶1，以后随胎儿循环的迅速发展右室功能占优势，心室顺应性差，舒张功能低，胎儿时期没有完善的肺循环，右房同时接受上下腔静脉血流而左房接收经卵圆孔的右房分流血和仅占全部静脉回心血8%的静脉分流，因此，胎儿三尖瓣血流速度稍高于二尖瓣[6]，正常二尖瓣和三尖瓣A峰流速高于E峰，显示了右心功能在胎儿期占优势的特点。而在出生后由于母体供血切断，胎盘血循环停止，其中脐动脉、脐静脉和动脉导管及静脉导管、卵圆孔闭锁等，心脏逐渐左心室功能占优势，心室肌发育完备，顺应性提高，舒张功能增强，二尖瓣和三尖瓣E峰流速高于A峰[7]。 本研究表明，孕中期与孕晚期的MIF和TIF存在差异，且孕37～41周组的胎儿A/E值明显小于孕22～28周组，差异有高度统计学意义（P < 0.01），一定程度上可以说明孕晚期胎儿心脏功能进一步完善成熟，E峰的增加即主动充盈量的增加。对同孕龄MIF、TIF各参数进行分析，二尖瓣及三尖瓣之最大血流速度与胎龄无明显相关（P > 0.05）。二尖瓣及三尖瓣E值、A值均明显相关（P < 0.01），进一步证实心脏左右心腔的收缩和舒张功能是相伴而行的。胎儿循环时期以右心为主，右心室的顺应性较左心室的低，当胎儿心功能发生变化时，其收缩舒张功能之间的相互影响比成人更为复杂，胎儿时期发生的许多血流动力学变化很难简单划分为收缩功能或舒张功能的变化。无论是胎儿或成人，在导致心功能不全的许多疾病中，收缩、舒张功能异常往往同时存在，并相互影响，因此，综合评价胎儿心脏的整体功能可能更为合理。
超声检测胎儿瓣膜血流的方法简单可靠，容易掌握，易于普及推广，但在检测过程中应注意可能导致误差的潜在因素：瓣膜的血流速度受声束与血流方向夹角的影响，还受胎儿呼吸、肢体运动以及胎儿心率的影响[8]，检查时还应注意在瓣膜的同一位置取样。随着超声筛查胎儿畸形的方法不断完善，使得胎儿畸形的发现时间大大提早，诊断时间的早晚关系到进一步检查措施和处理的效果，尽可能早地明确诊断对降低出生缺陷、提高围生期质量起到不可估量的积极作用。
