咽鼓管咽口脂肪瘤病例分析
病例报告
患者，女，23岁，主因左耳闷胀感1个月余入院。2015年行2次左耳鼓膜穿刺术。患者于入院前1个月再次出现左耳闷胀感，偶伴耳鸣，自觉听力下降，遂就诊于当地医院，行鼻内镜检查报告：左鼻咽部来源于咽鼓管的赘生物(图1)，建议手术治疗。
图1 术前鼻内镜下左咽鼓管肿物，淡黄色。光滑圆形； 图2 术前耳内镜下可见左耳鼓膜淡黄色积液，前下方可见穿刺瘢痕形成
患者来我院就诊，专科检查：耳无畸形，耳道通畅，左耳鼓膜积液，前下方可见穿刺瘢痕形成(图2)，右鼓膜完整，标志清。鼻咽黏膜慢性充血肥厚，鼻咽顶后壁膨隆，可见纵行条索状隆起及凹陷，左侧后鼻孔外侧缘咽鼓管处可见淡黄色圆形光滑隆起，咽隐窝对称。
初步诊断：鼻咽肿物：鼻咽囊肿?左耳中耳炎">分泌性中耳炎。
听力检查示左耳传导性聋(图3)；声导抗检查：左耳C型图(图4)。
图3 术前纯音测听示左耳传导性聋； 图4 术前声导抗检查示左耳C型图
耳内镜：左鼓膜内陷，浑浊，呈黄色，诊断为分泌性中耳炎。遂行鼻内镜下鼻咽部肿物切除术，术中见咽鼓管开口处淡黄色圆形肿物，约1.5 cm×1.5 cm大小，肿物包膜完整，质软，包膜内类似脂肪样组织，完整切除肿物及根部分别送病理检查。
结果回报：肿物为脂肪瘤。肿物根部为脂肪瘤样组织。该患者咽鼓管咽口形态未发生明显改变，肿物切除后3个月复查鼻内镜见咽鼓管咽口良好，未见复发迹象(图5)；耳内镜检查：左侧鼓膜内无积液，鼓膜穿刺瘢痕仍存在(图6)。
图5 术后3个月复查鼻 内镜左侧咽鼓管肿物无残余，咽鼓管开口良好； 图6 术后3个月复查耳内镜 左侧鼓膜无积液
纯音测听检查：左耳听力基本恢复正常，骨-气导差消失(图7)。声导抗检查：左耳A型图(图8)。患者耳闷及听力明显改善，功能恢复。
图7 术后3个月复查纯音测听示左耳听力基本恢复正常； 图8 术后3个月复查声导抗左耳恢复A型图
讨论
脂肪瘤是成人常见的良性肿瘤，但鼻咽部脂肪瘤鲜有报道，而咽鼓管咽口脂肪瘤更是罕见。2011年Liu等。报道了第1例咽鼓管脂肪瘤，临床以无痛性软组织肿块为特征。脂肪瘤是由脂肪组织组成的良性肿瘤，可起源于身体的很多部位，最常见部位为背部、肩胛间及四肢近端的皮下组织，根据其生长的位置，可分为皮下、黏膜下及肌肉内脂肪瘤。脂肪瘤源于间叶组织，除了脂肪细胞，脂肪瘤还可以包含其他组织成分，如纤维、神经或血管组织。脂肪瘤单发或者多发，大小不定，大多数一般无明显症状，而症状的出现通常是由对临近组织的压迫产生的。其中Namyslowski等。报道1例鼻咽部巨大脂肪瘤导致阻塞性呼吸困难的病例。咽鼓管咽口处脂肪瘤位置较隐蔽，易压迫阻塞咽鼓管咽口，因此一旦发现就会出 现耳闷胀感、耳鸣、反复难治性中耳炎及耳部溢液。
脂肪瘤的诊断通常依靠鼻内镜检查及影像学检查，最直观的应为鼻内镜检查。通过鼻内镜我们可以直观地了解大小、色泽、光滑度、形状及边界，其还可以辅助 活检，增加诊断的准确性。影像学检查在头颈部肿瘤诊断中的重要作用不容忽视。而对于脂肪瘤，CT检查脂肪瘤边界清楚，病灶边缘或内部可有曲线状或点状钙化；增强扫描可见肿瘤内条索状高密度分隔及包膜轻度强化，脂肪组织无强化。CT值多为-50～-150 HU，负值是脂肪成分的特征性改变。MRI在软组织成像方面相对于CT更有优势，MRI图像上表现以脂肪信号为主的轮廓较清晰的局限性肿块影，信号强度与皮下脂肪相等。病变边界清楚，信号不均匀，在T1加权、T2加权上呈高信号，在脂肪抑制序列上，肿瘤信号与周围脂肪组织信号同步下降呈低信号。因此较易与其他性质肿物鉴别。本病例诊断的一个疏漏即未行影像学检查来明确诊断，只是从鼻内镜下的表观考虑囊肿，最后根据病理回报诊断为脂肪瘤。
咽鼓管咽口肿瘤的切除主要通过鼻内镜直视下彻底切除，鼻内镜下鼻动力系统的应用能够确保肿瘤切除的范围及彻底程度，因此临床已普遍使用鼻内镜来完成此类手术。该病例在鼻内镜下完整切除脂肪瘤，解除了机械性阻塞对咽鼓管功能的影响，3个月后复查，脂肪瘤无残余、无复发，患者听力功能改善，咽鼓管功能 良好。
