输血相关感染你了解多少？
导读：谈到输血相关感染，人们首先想到的是肝炎、艾滋病等传染病。实际上，输血相关感染包括了输血传播的感染和输血的感染风险两部分。
输血传播的感染
自从19世纪40年代首例输血相关肝炎报道开始，人们便认识到输血会导致其携带病原体的传播。19世纪80年代，艾滋病的蔓延给全球带来恐慌，输血不再仅仅被认为是一种救命的措施，同时也是致命性的。为此，世界各国积极采取了应对措施，主要包括对献血人群的规范、对捐献血液的传染源筛查和对血液进行加工灭活病原体。
1.规范献血人群，修订献血政策
中国、丹麦、挪威、德国等国家终身禁止男同人群献血。我国2012年修订的《献血者健康检查要求》指出，易感染经血传播疾病的高危人群，如有吸毒史、男男性行为和多个性伴侣者等禁止献血。美国食品和药物管理局（FDA）在2015年12月修改原禁止男同人群献血政策为：一年内发生过男男性行为者禁止献血，这与包括法国、瑞典、爱尔兰在内的部分欧洲国家献血政策相同。
2.筛查传染源
目前我国对捐献血液进行的传染源筛查主要包括：HBV、HCV、HIV、HTLV、梅毒等。然而，近期感染、仍处于感染窗口期的患者为筛查带来了很大的困难。核酸检测法（NAT）的应用大大提高了病原检出率，降低了输血感染率，但仍存在筛查病原不全面以及对新发传染病原筛查的局限。为此，一些国家采取了回顾计划（look-back
scheme），即对接受了不充分筛查血液的受血者，以及输血后发现存在被感染可能的受血者和对应的献血者，进行长时间随访、检测和治疗，并在血库中移除所献血液及血液成分。
3.对捐献血液进行加工，灭活病原体
①白细胞去除法，降低寄居在白细胞内的病原体负荷，例如：巨细胞病毒，人类T淋巴细胞病毒，朊病毒（可能）；②溶解-洗涤法，灭活血浆中的包膜病毒；③应用交联剂、烷化剂法破坏血液成分中的病原核酸；④新型灭活血细胞病原体方法：INTERCEPT
技术；MIRASOL技术；THERAFLEX UV技术。
➤ 经输血传播的主要病原体
理论上，那些存在于献血者血液且未造成献血者任何临床感染症状，在血液加工和储存过程中仍能存活的病原体，将对输血安全造成威胁。2009年，美国血库协会（American
Association of Blood
Banks，AABB）发现了68种潜在血液传播病原体，其中最重要的三个为：引起变异型克雅病（vCJD）的朊病毒，登革病毒和巴贝西虫。
➤ 输血传播的细菌感染
输血传播细菌感染来源：①献血者的血液：献血者有无症状性、低水平或一过性菌血症，而血液成分储存和加工条件又满足了微生物生长的需要；②环境和皮肤：环境是皮肤污染的主要来源。采血时带入的皮肤表面病原体，如表皮葡萄球菌，一直被认为是血液污染的来源之一；③容器/注射用品。
输血的感染风险
一方面，同种异体血液具有免疫活性，输血后可发生各种类型的免疫和超敏反应，都涉及免疫系统结构域的激活；另一方面，同种异体血液也有抑制免疫系统作用。输血相关免疫调节（transfusion-related
immunomodulation，TRIM）作用机制不明，但临床观察发现和肿瘤复发和术后感染相关，推测原因可能与异体血液中的白细胞、残余的等离子体和其他存储介质及生物活性物质有关。另一增加输血相关感染风险的因子是血液中的铁离子，每300ml全血中约有200mg血红素铁，与可溶性铁不同，血红素结合铁可供微生物生长。因此，即使所输血液本身并不携带感染病原体，输血也可能使机体对其他病原体更加易感，如增加院内感染几率。有荟萃分析、近期多个观察性分析和临床实验都证实了这一观点。
一项纳入了45篇（272,596例）临床研究的荟萃分析旨在评估输注红细胞的利弊，得到结论红细胞输注为院内感染的独立危险因素（OR 1.8；95%CI 1.5-2.2）。
Kato
S等纳入了84,000例腰椎手术患者，倾向匹配分析后发现输血病人更易发生手术部位感染（OR 1.9；95%CI
1.4-2.5）或尿路感染（OR 2.5；95%CI 1.5-4.2）。这与Janssen
SJ等人的研究结果一致，他们同样纳入腰椎手术人群（3721例），应用多因素回归分析得出输血与术后感染独立相关（OR 2.6；95%CI
1.7-3.9），与肺部感染无关，同时也未发现输血量与感染有关。
另外，Friedman
R等在关节置换术（髋关节或膝关节成型术）人群中的研究（12,000例）提示输血患者术后感染率为9.9%，显著高于未输血患者的7.9%（P=0.003），且输血患者更易发生肺部感染（P=0.002），和伤口感染（P=0.046）。在心脏手术人群中，每多输一个单位的红细胞可增加术后平均29%的感染风险。
小结
输血相关感染包括输血传播的感染和输血的感染风险两部分。输血传播的感染是同种异体输血最早发现的输血风险之一。目前，高效的筛查手段已将人们所熟知的经输血传播感染风险降到很低。控制和预防输血传播感染的策略集中在：对高危献血者的筛选，应用多种方法检测血液中存在的潜在病原体，血液中的病原体灭活。理论上存在的输血传播新发感染病原体仍是潜在的威胁，如朊病毒，登革热病毒，巴贝西虫和导致中东呼吸综合征的冠状病毒等。
输血传播的细菌感染仍较常见，其中血小板最易被污染，主要污染来源为血液、环境、皮肤和容器/注射用品。医院感染已经成为同种异体输血最常见的感染性风险。即使所输血液本身不携带感染病原体，输血也会使得机体更易获得新的感染。大量观察性研究以及输血相关临床试验，明确了输血和感染风险之间的联系。合理、基于循证地使用血制品和应用合理的患者血液管理策略，可降低输血相关感染风险。
