血浆置换术临床应用研究
治疗性血液净化术（TBCE），是指通过手工和机器操作去除患者血液中病理性成分的一种治疗技术，并用相应的正常血液成分和（或）替代液置换，使之能够调节和恢复患者的生理功能，达到治疗疾病的目的。如血液透析，血液滤过，免疫吸附，血浆置换术（PE）等。其中血浆置换是将患者血液中含有毒素或致病物质的血浆分离出来，弃去血浆以消除患者血浆中的病理性成分，将余下的血液成分和相应的置换液回输至患者体内，以达到治疗的目的 ［1］ 。笔者从2002年3月至今，对临床各科符合置换指征的患者实施血浆置换术，共计38例69次。取得了较满意的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例均来自我院急诊科、神经内科、血液科等，经临床主治医生和输血科医生会诊符合血浆置换指征。病例中有机磷中毒2例，风湿、类风湿病16例，过敏性紫癜5例，血小板减少性紫癜9例，格林-巴利综合征2例，多发性骨髓瘤1例，系统性红斑狼疮病1例，重症肌无力2例，共计38例。患者中男25例，女13例。年龄最小11岁，最大65岁。
1.2 仪器 NGL XJC2000血浆采集机，成都南格尔公司生产。
1.3 方法 严格按仪器说明操作。治疗前对患者作好病情解释，征得患者的理解和配合，消除患者心理紧张情绪。常规检查心电图、胸透、血常规等。以血浆容量（ml）=体重（kg）×67.89（男）［62.3（女）］×（1-血细胞比容） ［2］ ，估算患者血浆容量，决定每次血浆置换量和置换治疗次数。本组病例中置换次数最少者为1～2次，最多者为4次。每次置换量一般为1200～2000ml，最少者为800ml，最多者为2500ml。置换液主要使用生理盐水和新鲜血浆。
2 结果
2.1 判断标准 显效:临床症状明显改善，各种生化指标有明显好转;有效:临床症状有所改善，某些生化指标有好转;无效:临床症状无改善或加重，生化指标无变化。
2.2 治疗结果 在本组病例中，通过血浆置换术治疗，临床症状呈显效的8例，其中格林-巴利综合征2例;风湿、类风湿病3例;有机磷中毒1例;重症肌无力2例。临床症状有效的12例，其中风湿、类风湿病5例，血小板减少性紫癜2例，多发性骨髓瘤1例，有机磷中毒1例，系统性红斑狼疮病1例，过敏性紫癜2例。治疗总有效率为47.3%，（见表1）。在显效病例中，有6例患者首次血浆置换量为2500ml，包括2例格林-巴利综合征，2例风湿、类风湿病，1例有机磷中毒1例，1例重症肌无力。另2例患者首次血浆置换量为2000ml，并且间隔1天置换1600ml连续3次。其中1例有机磷中毒者置换4次。
3 讨论
血浆置换的作用机制主要是能快速清除血浆中的致病因子。如:自身免疫性抗体（IgG、IgM等）;循环免疫复合物;
各种副蛋白;外源性和或内源性循环毒素（见表1）。另外血浆置换还具有非特异性治疗作用，它可以降低血清中的细胞因子、补体、纤维蛋白原等。也可以改变细胞因子，恢复补体、凝血因子和调理因子的功能;恢复网状内皮细胞的吞噬功能及减少肿瘤细胞的封闭因子，增加肿瘤细胞对治疗药物的敏感性，达到调节免疫系统的作用 ［3］ 。表1 各种病例治疗有效例数及其主要致病因子病例 （略）
血浆置换术几乎涉及临床各个领域。对许多难治性、复杂性疾病有显著治疗效果，为临床治疗学开创了一个新的途径。甚至有人称血浆置换术是继药物治疗、手术治疗外的第三种疾病治疗方法。血浆置换的适应证主要有以下几类:（1）疾病诊断一旦明确，应立即进行治疗。如格林-巴利综合征、重症肌无力、血栓性血小板减少性紫癜等。本组病例中对格林-巴利综合征，重症肌无力患者进行血浆置换治疗，均具有显著疗效，其治疗有效率为100%。（2）在常规治疗无效时则应尽快考虑血浆置换治疗。如多发性骨髓瘤，有机磷中毒，风湿、类风湿关节炎，系统性红斑狼疮，急性肝衰等。本文中上述病例共计38例，经血浆置换治疗治疗后，有20例呈显效或有效。（3）临床上有散在病例报告，需进一步临床验证。如血友病，慢性肝衰竭等 ［4］ 。
在血浆置换治疗过程中，其血浆置换量、间隔时间和疗程应随病种、病理成分的性质和含量而异。一般说来，置换量为1个血浆容量时，可清除病理成分为60%，置换量为1.5个血浆容量时，可清除病理成分为80%左右。随着置换量的增加，病理成分的清除率会增高，但并不一定成比例。这主要是由于血浆中的病理成分受很多因素的控制，如病理成分生成的快慢及其在体液中的动态平衡。笔者认为在血浆置换治疗中，反复小量置换比少次大量置换的效果好，效率高。通常每星期治疗2～3次，每次1～2L，连续3～5次后根据治疗反应再行调整。但在危及生命的急性期，可增大血浆置换量。
虽然血浆置换术对治疗某些疾病有特殊效果，但在治疗过程中仍可发生一些并发症及不良反应。主要表现在:（1）技术操作失误引起空气栓塞、机械性溶血，血管穿刺引起的损伤、血栓静脉炎。（2）由于置换量控制不当引起低血容量、低蛋白血症、电解质失衡等。（3）置换液引起的血浆蛋白的过敏反应、抗凝剂药物反应。（4）消毒不严引起的感染及经血液传播的疾病等 ［2，5，6］ 。
目前，血浆置换术在难治性疾病的治疗方面具有难以想象的作用。尽管其不是病因治疗，但它作为一种免疫调节或“免疫外科切除”的治疗手段，在综合治疗涉及免疫介导的许多疾病时疗效显著，它能使症状迅速缓解，特别是一些难治之症有望安全度过危重期。相信在不久的将来，血浆置换术在临床应用会具有广阔的前景。
【参考文献】
1 杨天楹，杨成民，田兆嵩.临床输血学.北京:北京医科大学、中国协合医科大学联合出版社，1993，12:256.
2 张钦辉.临床输血学.上海:上海科学技术出版社，2000，12:294.
3 何长明，张训.肾脏替代治疗血.上海:上海科学技术出版社，1999，199.
4 张凌.血浆置换在临床各学科中的应用.中华医学信息导报，2005，2:15.
5 Strauss R，McLeod BC.Adverse reactions to the rapeutic apheresis. Bethesda，MD:AABB Press，1996，281-300.
6 Szymanski IO.Ionized calcium during platele tpheresis.Transfusion，1978，18（16）:701-708.
