慢性心衰——新药LCZ696能否改变临床实践？
Milton S Packer博士（德克萨斯大学西南医学中心）与参会专家讨论了PARADIGM-HF研究的结果和相关问题。而早在3月底，诺华就已经宣布PARADIGM-HF研究达到主要终点并提前终止的消息。
Packer表示，这意味着该研究展示了LCZ696与大剂量ACEI类药物依那普利相比，在降低心血管死亡率及主要终点（心血管死亡和心衰住院的复合终点）方面具有令人信服的优越性。这一发现对于慢性心衰患者的治疗有着深远的影响。
LCZ696的利好消息与Serelaxin最近遭受的挫折形成了鲜明对比。上周，FDA顾问委员会建议不批准Serelaxin用于急性心力衰竭的治疗，理由是该药改善症状的证据不足，这与欧洲监管机构同样建议不批准Serelaxin的建议形成了呼应。
研究简介
PARADIGM-HF研究是一项随机双盲III期研究，是目前关于慢性心力衰竭药物治疗最大的前瞻性临床试验，但不是安慰剂对照研究；它旨在探讨一种具有潜在治疗慢性心衰的新药LCZ696是否能够替代（而不仅是优于）传统的ACEI类药物。该试验有一个大胆的目标，即提供令人信服的证据来取代目前的慢性心衰治疗基石——RAS抑制剂。拟随访20年，主要终点为心血管死亡和心衰住院的复合终点。
PARADIGM-HF于2009年启动，最终有1042个中心参与，将8458例慢性心衰（NYHA
2-4级，LVER≤35%，利钠肽升高，至少ACEI/ARB治疗4周）患者随机分组，一组给予依那普利10mg bid，一组给予LCZ696
200mg bid；同时给予指南推荐的其他治疗。
关于LCZ696
LCZ696是一种血管紧张素受体和脑啡肽酶双重抑制剂（ARNI），由血管紧张素受体抑制剂缬沙坦与脑啡肽酶抑制剂前药AHU377组成；LCZ696是一种首创新药，以多种方式作用于心脏的神经内分泌系统，可扩张血管。Packer说，这会大大增强RAS抑制作用。LCZ696需每日口服2次。
ARNI已经在高血压治疗中显示出疗效，其降压效果由于缬沙坦；LCZ696还能改善心衰严重程度，改善射血分数保留的心衰患者的心脏结构，在一个小型研究中显示出优于缬沙坦的疗效。
研究结果
与依那普利相比，LCZ696可推迟心血管疾病患者死亡并可减少因心脏衰竭的住院率，这项三期临床试验中LCZ696显示出明显的优势，因此数据安全监测委员会（DSMB）敦促研究者停止研究。
Packer表示，该研究的更多数据将于2014年欧洲心脏病学会年会上（夏末，西班牙巴塞罗那）公布。
研究评论
Clyde
Yancy博士（芝加哥西北大学）指出，该研究可能从根本上改变目前的慢性心衰临床实践，在近20年中该领域都没有这么大的期待了。同时，Yancy分析了可能阻碍LCZ696取代RAS抑制剂的因素：首先，这些数据是否有效？早期终止试验往往会夸大获益而低估安全风险。应该对研究数据仔细审查。第二，纳入的患者心衰程度较轻微，现有的数据显示70%的患者NYHA分级为二级。另一个问题是，如何将研究结果应用于了临床？纳入的患者来自于不同的国家，5%来自美国，10%来自俄罗斯，不同亚组的结果可能有差异。此外，还有药物安全性和副作用的问题。血管性水肿是该类药物的常见副作用。
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