艰难梭状芽胞杆菌感染的诊断、治疗及预防（二）
4. 无需重复检测。（强推荐，中等质量证据）
5. 无需治疗性检查。（强推荐，中等质量证据）
若干研究表明，检测阴性后重复试验的阳性率小于样本的 5%，另外，重复试验会增加假阳性率的可能。当要求重复实验时，临床医生应该与实验人员交换意见，解释临床基本原理。没有迹象表明，重复试验能提高敏感性，或是提高阴性预测值。
在初期，高度怀疑为 CDI 的患者，CDI 的经验性治疗不应该中断或保留。研究表明，在有症状的患者中，EIA毒素 A、B 和 TC 在 30 天里均表现为阳性，假阳性的病例将增加临床治疗的复杂性，导致需要附加一些不适宜的抗难辨梭菌治疗方案。
轻中重度 CDI 的处理
我们建议按疾病严重程度来分级：轻度为 CDI 伴腹泻。中度为有 CDI 伴腹泻，但未出现严重症状和体征，也没有 CDI 的并发症。重度为在疾病发展过程中，有低蛋白血症和下面两种表现之一：1,WBC＞15,000 cells/mm3, 2, 腹痛，但不伴有其他复杂疾病。
复杂型的 CDI 为至少发展成下面一种症状：进入重症监护病房；低血压，有或没有使用血管升压药；体温＞38.5°C；肠梗阻；明显的腹胀；精神状态改变；WBC＞35，000 cells/mm3 或小于 2,000 cells/mm3；乳酸＞2.2mmol/L；任何存在器官衰竭的迹象。
肠梗阻的症状包括急性恶心呕吐、腹泻突然消失、腹部膨隆及影像学表现符合肠管紊乱的征象。这些标准仍未经证实，但它们是根据 CDI 严重程度评分的临床对照为基准的，同时，在预测死亡可能性和是否有必要行结肠切除术时，这些标准提供了较好的阴性预测值，但阳性预测值相关较差。
最近出现了一个对几个临床评分系统的分析，分析评估了严重 CDI 的危险因素，而通常认为严重 CDI 患者是需要重症监护护理或者需要结肠切除术治疗的患者，或者是已经死亡并且他们的死亡是在诊断为 CDI 后 30 天内由 CDI 引起的。大量数据分析得出了严重 CDI 的三个独立危险因素为：腹胀、白细胞升高、低白蛋白血症，这些通常用来预测疾病的严重程度。
我们建议用这三个标准来重新定义病情的严重性并指导治疗，同时推荐仅使用白细胞和白蛋白检测（而不是血肌酐），因为这两个指标在临床上普遍使用。而且白细胞和白蛋白与 CDI 的发病直接相关；TcdA 是一种强效的中性粒细胞趋化因子，会增加血清白细胞计数。
低白蛋白血症与腹泻的严重程度相关，这是由于腹泻会导致蛋白丢失。我们定义复杂 CDI 是基于对多变量分析、多案例研究、IDSA/SHEA 指南和 ESCMID 指南进行的整合。根据严重程度对病人进行准确的分级可及时有效处理病情，避免大多数病人的过度治疗。
6. 高度怀疑为 CDI 的患者，可经验治疗，无需实验室检查结果。当 CDI 检查阴性时，不应该排除 CDI。（强推荐，中等质量证据）
7. 尽可能停用不必要的抗菌药物。（强推荐，高质量证据）
12 个观察性研究及随机对照试验的 meta 分析表明，对抗一般感染而不是 CDI 时，持续使用抗生素明显增加CDI 复发的风险。2004-2006 年，一项针对 246 名患者的回顾性分析也证实了非作用于 CDI 的抗生素与疾病复发的关联，只有在 CDI 治疗结束后才考虑使用此种抗生素。鉴于观察证据的一致性，除非有绝对指征，CDI患者应该避免使用非作用于 CDI 的抗生素。
8. 轻、中度 CDI 患者，使用甲硝唑，500mg 口服、每天 3 日、连续 10 天。（强推荐，高质量证据）
9. 重度 CDI 患者，使用万古霉素，125mg 口服、每天 4 次、连续 10 天。（强推荐，中等质量证据）
在北美，CDI 治疗最常见的一线用药是甲硝唑和万古霉素，并联合使用。2011 年非达霉素成为治疗 CDI 的第三个药物。高度怀疑 CDI 的病人，在化验结果出来前可以预先使用药物。
但是，在以前的两项 RCT 研究中，未发现甲硝唑在 CDI 治疗上优于万古霉素。而最近的两项 RCT 认为，治疗严重 CDI 上，万古霉素优于甲硝唑。在一项研究中，根据 ad-hoc 定义 CDI 的严重程度，将 150 名患者进行分类，随机口服甲硝唑或万古霉素。
治疗 6 天，无毒素残留且无腹泻则为临床治愈。根据该标准，轻度 CDI 的病人，甲硝唑治疗后治愈率为90%，万古霉素为 98%，但是在严重组中甲硝唑的治愈率低下，只有 76%，而万古霉素达 97%。万古霉素治疗严重 CDI 优于甲硝唑，虽然这已广泛作为证据，但仍有潜在的局限性。
一是甲硝唑并非标准剂量，二是在 CDI 治疗期间，当已知甲硝唑在微生物滴定终点的效果要弱于万古霉素，无毒素残留这条治愈标准的定义则无法体现有效性。更为重要的是，试验中定义为轻度 CDI 的患者，根据治疗指南中的队列研究，考虑他们应为严重 CDI 患者。
对于轻中度 CDI 患者，医师们往往偏向于使用甲硝唑是由于可以达到同等疗效，另一个重要原因是廉价。口服万古霉素每天花费 71-143 美元，而甲硝唑只需要 2 美元。万古霉素的静脉制剂在住院病人和门诊病人中花费大约一半，但是差距依然很大。
另一个原因是，在住院病人中，使用万古霉素理论上可能导致对肠球菌耐药。然而，在治疗 CDI 中，对肠球菌耐药不能成为是避免使用万古霉素的理由。在前瞻性观察研究发现，万古霉素和甲硝唑联合使用可改善万古霉素对肠球菌的耐药。
CDI 治疗一般为 10-14 天，所有之前甲硝唑和万古霉素 RCT 的治疗时间都是 10 天，没有证据支持更长的治疗时间会更有效，在轻中度 CDI 初始治疗中，不推荐 14 天的治疗。如果病人同时有使用非作用于 CDI 的抗生素，也没有证据支持延长抗 CDI 治疗时间将更有效。
另一种抗生素非达霉素（200mg 口服 BID 10 天）适用于治疗轻中度 CDI。基于两项口服万古霉素的RCT，2011 年 5 月，FDA 赞成非达霉素的使用。所有出版的 3 期临床试验中，治疗末期和治疗后 25 天，非达霉素针对的干预及治疗要优于万古霉素。然而，这种优势仅仅是处于早期感染中。
这些研究发现存在一些重要的局限性。首先，实验均没有到达 90 天，完整的实验范围需要证明因相同菌株引起的疾病复发。其次，没有生物学可信度来解释非达霉素对特殊菌株的优越性。再次，对于病人使用非达霉素研究的监督测试已经揭示了难辨梭菌的演变，由于核糖核酸聚合酶 B 的突变，提高非达霉素的最小抑制浓度。最后，非达霉素的费用明显高于万古霉素。
10. 甲硝唑治疗 5-7d 无反应，应立即考虑使用标准剂量万古霉素。（强推荐，中等质量证据）
以往的指南没有提到，当使用甲硝唑无效后，CDI 患者应当进行评估，并将甲硝唑替换成万古霉素或其他药物。使用了甲硝唑的 CDI 患者，进行最大规模的前瞻调查性研究中发现， 207 人中的 103 人在 9 天治疗期间完全有效。
剩余的患者中，58 人初期有效，但 90 天内复发。使用甲硝唑治疗 9 天后，46 名患者无效，最后医生改用为万古霉素或延长甲硝唑的治疗时间。其中，16 个病人中，5 人改用万古霉素有效，30 人中，15 人继续使用甲硝唑治疗也有效果。另外，最终使用甲硝唑有效的患者中，几乎有一半的人是使用的 7 日疗法。另外，我们没有记录患者出现症状缓解的准确时间。
该研究中，考虑到甲硝唑的初期有效率，针对轻中度的 CDI 患者，连续 7 日使用甲硝唑是合理的。但是，这不适用于下面几种情况：有重度 CDI 临床表现、在治疗中过程中甲硝唑不耐受、因短期疗程无效或出现重度 CDI迹象，则需使用万古霉素。
当 CDI 加重时，可出现肠梗阻表现，病人误认为是甲硝唑的副作用，这是我们建议停用甲硝唑。对于轻中度的CDI，当没有足够的证据支持且开始决定使用万古霉素时，我们也建议停用甲硝唑。
治疗严重并发症的 CDI 中，临床医生根据 IDSA/SHEA 指南使用大剂量万古霉素，500mg 口服，每天给药四次。这样一来，当患者在使用标准推荐剂量而无效时，使用更大剂量的万古霉素是临床医生的惯用手段。
在一项实验中，46 名 CDI 患者，随机使用 500mg 口服或 125mg 口服万古霉素，每天给药四次，比较发现，腹泻的持续时间、复发率、微生物治疗方面没有明显不同。另外，此种剂量的 CDI 患者中，万古霉素经体内代谢后经粪便排泄，粪便中的浓度达到药物（有效）抑菌浓度的 10 倍。
考虑到万古霉素在治疗成本上昂贵，对于轻中度的 CDI 患者，特别是门诊病人，不建议每日使用 125mg，每次4 次的剂量。
11. 轻、中度 CDI 孕妇或哺乳期妇女，对甲硝唑不耐受或敏感时，应使用标准剂量万古霉素。（强推荐，高质量证据）
在怀孕和哺乳期间，应当避免使用甲硝唑。FDA 不建议早期妊娠时使用甲硝唑，因为药物将迅速通过胎盘传播，另外，也有病例报告指出，使用甲硝唑后出现脸部异常表现。甲硝唑及其代谢物可在乳汁和婴儿血液中检测到。
12. 口服抗生素不能达到结肠的患者，例如 Hartman’s 袋、回肠造口术、结肠改道等情况，应联合万古霉素灌肠，直到病情改善。（一定条件下推荐，低质量证据）
面对不完整的结肠，例如行逆行回肠造口术、Hartman’s 手术及结肠造口术的病人，口服万古霉素无法达到结肠。甲硝唑也同样未能作用至结肠逆行的弯区，因为小肠会迅速吸收该药物，仅有 6-15% 的药物随粪便排出。有数据表明，静脉使用甲硝唑可使药物到达结肠，作用于炎症部位。
另外，治疗有效的 CDI 患者，排泄物中抗生素的浓度将迅速下降。当 CDI 患者的病变部位不在结肠弯曲时，建议通过灌肠使用万古霉素，以确保药物能达到感染灶。使用 100-500mg 的生理盐水，加入 500mg 万古霉素灌肠，生理盐水的量取决于病灶的长度。应当持续进行灌肠治疗，直到患者病情出现显著改变。
13. 确诊或怀疑为 CDI 时，应限制或避免使用抗肠蠕动药物。因为这样可能会掩盖症状，并增加并发症风险。使用抗肠蠕动药物联合其他治疗方案（强推荐，低质量证据）
在 IDSA/SHEA 指南中，C-III 推荐提到避免使用抗肠蠕动药，因为它们可能掩盖症状，导致中毒性局结肠的发生。一篇文献报道称，55 名 CDI 患者使用止泻药，17 人出现结肠扩张，5 人死亡。然而，所有这些不利的结果发生在一开始就单独使用止泻药的 CDI 患者中。
报道中有 23 人存活，他们是使用止泻药的同时联合使用了抗生素。对于轻中度的 CDI 患者而言，在使用抗生素治疗效果良好的情况下，通过使用止泻药来控制虚弱症状，应当在以后更广泛的实验中做进一步的研究。
