一例粪菌移植治疗难辨梭状芽胞杆菌感染病例分析
临床资料：
患者男，57岁，因“腹胀、纳差、呼吸困难1个月”于2012年10月5日入当地医院，实验室检查提示：感染（白细胞48.5×109/L，中性粒细胞0.473）低钠血症（Na 114.1mmol/U，低蛋白血症（白蛋白36.9g/L），CT提示：胸、腹腔积液。给予抗干扰、补充蛋白、利尿等治疗后症状无明显好转，10月17日收入我院ICU。
入院后患者发热、腹胀、腹泻、呼吸困难，查白细胞明显升高，大量胸、腹水，血培养提示革兰阳性菌阳性，予抗感染、营养支持、留置胸腔及腹腔引流管，间断放胸、腹水。
10月20日加用万古霉素静脉滴注抗感染治疗。CT提示结肠明显积气积液扩张（图1）予胃肠减压、肛管排气，生大黄灌肠。
10月31日行肠镜检查提示伪膜性肠炎（图2），加用甲硝唑、培菲康、谷氨酰胺口服后稍好转。
11月5日转入我科，患者腹胀，腹泻6～8次/d，黄稀便，活动后气喘明显，无发热。予万古霉素经胃管注入0.125g，4次/d，布拉氏酵母菌胶囊调节肠道菌群，营养支持，补充白蛋白后，患者仍诉腹胀腹泻。
11月14日在患者及家属知情同意下决定行FMT。粪菌来源：患者外孙女，4岁，平素体健，近期无腹泻及抗生素应用等病史；血常规、肝肾功能、乙肝两对半、粪便常规、寄生虫检查等均无异常。经结肠镜喷洒菌液的方法行FMT。治疗后患者腹胀改善，仍有轻度腹泻，1～2次/d，一般情况好转，3个月后随访，患者一般情况良好，实验室及体格检查均无异常，体质量增加15kg， 半年后随访患者无特殊适。
讨论：
难辨梭状芽孢杆菌又名艰难梭菌（CD）是一种革兰阳性专性厌氧菌，为抗生素相关性腹泻的主要病原体，难辨梭状芽孢杆菌感染（CDI）是医院内感染性腹泻和伪膜性肠炎的主要原因之一。近10余年随着抗生素的广泛使用，CDI的发病率、复发率及致死率逐年上升。CDI的主要治疗手段包括以甲硝唑及万古霉素为主的抗生素治疗，但抗生素使用本身有可能引起肠道菌群失衡，导致小肠细菌过度生长等一系列不良后果，可能对CDI起促进作用。
FMT是指将健康捐献者粪便中的菌群导入患者的肠道，以重建患者肠道菌群稳态，对抗由抗生素等多种因素引起的肠道菌群失衡。FMT的概念最初见于公元400余年葛洪著《肘后方》中，16世纪时李时珍也提出了以粪便悬液治疗严重腹泻、发热、便秘等症状。此后FMT曾被用于便秘、肠易激综合征、炎症性肠病等多种消化系统疾病的治疗，也可应用于帕金森氏病、肥胖、胰岛素抵抗等疾病的治疗。FMT首次被报道用于治疗CDI是在1958年，此后陆续有临床工作者使用该方法治疗CDI，You等报道使用FMT治疗1例爆发性CDI有效，Yoon等以经结肠镜植入粪菌后成功治愈12例患者。一项涉及19例CDI患者的研究中，FMT也取得了成功，回访6个月至4年均未出现复发情况。另有报道回顾性分析了317例经FMT治疗的CDI患者，治愈率可达92%，疗效可受FMT途径、粪便供体与患者的关系、行FMT的次数、每次植入患者体内的粪菌量等多种因素影响。但由于缺乏大规模随机对照实验的验证，FMT的疗效始终不确切。FMT真正进入临床应用的快速发展阶段是起自2011年，美国《自然医学》杂志发表专题文章报道了1500例FMT，肯定了FMT的疗效并提出将其作为CDI的重要治疗手段。以FMT为关键词检索Pubmed和EMBASE数据库，2008年发表文章3篇，2009年9篇，2010年9篇，2011年20篇，2012年则达到42篇。可见FMT作为一项新兴的治疗方式正逐渐得到重视。同时随着技术手段的发展，宏基因组等检验方法的成熟，CDI和FMT对肠道菌群的影响也逐步得到了证实。有研究显示CDI患者肠道菌群种类减少，拟杆菌属和厚壁菌属细菌的数量增加，变形菌门和放线菌门细菌数量下降，而接受FMT后2周，拟杆菌属细菌数量可达到健康捐赠者水平。Grehan等每天对患者行1次FMT，持续5～15天，于治疗后4周，8周及24周后对患者粪便进行分析，发现患者粪便菌群基本保持稳定并与捐赠者的肠道菌群相对一致，提示移植后的肠道菌群能够在一定时间内于患者体内保持相对稳定，保证了对CDI等疾病的疗效。
关于FMT适用于哪种类型的CDI患者，目前仍无明确的定论，Bakken等提出FMT适用于至少3次轻到中度CDI，一般治疗方法无效的患者，或经历2次重度CDI的患者。另如果首发轻、重度CDI患者使用万古霉素1周仍无明显疗效，或首发重度CDI患者标准治疗2天仍无明显疗效，也可以考虑FMT的方法。本例患者采用抗生素治疗效果不佳，同时患者经济条件较困难，无法承受长期万古霉素治疗，因此与患者及家属商议后决定采取FMT的方式。FMT适用的年龄段目前也无明确研究，婴幼儿及儿童行FMT例数少，有1例1岁女童因肠炎行FMT的报道，Russell等报道另1例2岁儿童行FMT成功。但由于样本量较少，随访时间不够，目前暂时无法判断FMT对婴幼儿或儿童未来的生长发育有影响，仍待进一步研究调查。
粪便供体的选择很大程度上关系到FMT的成败。FMT尚处在探索阶段时对供体的选择一般由患者本身决定，然而随着对FMT及肠道菌群认识的加深，对粪菌供体的筛选已有了相应的规范。曾有报道指出有溃疡性结肠炎患者行FMT后出现巨细胞病毒感染，追溯供体病史发现有巨细胞病毒感染史，由此提出对粪菌的筛选应严格进行，至少应包括艰难梭菌、常见的病原菌及寄生虫检查；同时应检测供体的肝炎病毒及艾滋病病毒等，并检测C-反应蛋白、肝肾功能、详细询问家族史、慢性病史、传染性疾病史。由于抗生素对肠道菌群的影响可高达3个月，为保证肠道菌群的完整性和稳定性，3个月之内服用过抗生素的供体也应被剔除。自身免疫性疾病，肠道感染性疾病，慢性肠道疾病患者的粪便也不应用于FMT移植，同时不能忽略询问近期是否有长途旅游史，疫区、疫水接触史。供体与患者的关系目前仍有争议，目前我国文献中报道的FMT的供体基本为患者的近亲属，有患者对该治疗方法接受度和依从性方面的考虑，同时也考虑到近亲属长期共同生活，拥有相似的肠黏膜适应性免疫，对FMT的适应性更佳，可以减少将新的外来病原带人患者的可能性，但同时也有相应弊端，例如可能受相同类型的病原感染，主要靠粪便的筛查来排除。同时也有分析表明被充分筛选过的供体FMT后成功率优于近亲属。有学者提出应建立粪菌库，为患者提供标准化的粪菌，但目前技术尚不支持，且患者对匿名捐赠粪菌的接受度和依从性尚有欠缺。本病例中考虑到患者依从性等因素，选择了患者的外孙女作为粪菌的供体，并在行FMT前对供体的身体情况和提供的粪便进行了全面的检查。
FMT前供体和受体双方都需要进行准备工作，受体主要以清洁肠道和肠道准备为主，供体需在FMT前尽量健康饮食，避免暴饮暴食或突然改变饮食方式，避免干扰原有的肠道菌群，推荐供体在FMT的前晚少量服用导泻剂，便于FMT时粪便标本的取得，同时通过轻度改变粪便标本的性状可能有利于标本悬液的制备。拟杆菌属等肠道菌暴露在空气中数分钟即可死亡，因此粪便离体之后需尽快进行处理移植入患者肠道，否则其组分可能会产生变化，不能起到理想的治疗效果。Kelly等提出粪菌应于离体6小时内移植入患者体内，最迟不超过24小时，否则可能发生部分微生物的死亡和另一些微生物的过度生长。Gough等推荐将50g粪便以生理盐水配置成500ml悬液，充分混匀后过滤沉渣，然后以鼻胃管、鼻空肠管、胃镜、结肠镜和保留灌肠等途径导入患者肠道。本例FMT使用了患者近亲属的粪便，未经特殊保存于离体半小时后直接使用，目前考虑有效。常用的FMT方法是经下消化道途径，特别是经结肠镜在全结肠喷洒粪菌液，然而此种方法过程给患者带来较大痛苦，对患者的依从性要求较高，需要多次FMT的患者不推荐全部采用结肠镜喷洒方法；上消化道途径进行FMT有操作方便、痛苦小、风险低、经济等多种优点，也有报道指出上消化道给予FMT后患者腹痛腹泻等不良反应的发生率较高，这可能与菌液作用于小肠，引起小肠细菌过度增殖有关。同时经上消化道途径导入的粪菌液是否会受到受体本身小肠菌群的影响，引入的菌液是否能能够有效遍布全结直肠，目前仍无明确结论。综合以上情况，考虑本患者暂拟行1次FMT，希望尽可能保证菌液完全进入患者消化道，最终采取了由结肠镜喷洒菌液的方法，患者术后未出现明显腹痛、腹泻等不良症状。但由于患者诉肠镜较痛苦而拒绝了FMT术后复查肠镜，造成本病例临床资料缺失。
综上所述，FMT作为一个新兴的治疗方式，已经获得了广大医务工作者的重视，在治疗CDI的实践过程中取得了较好疗效。然而从适应证到供体选择，粪菌悬液制备到将粪菌导入患者肠道的过程，都缺乏相应的规范。这直接导致了不同医务工作者操作方案的差异较大，不利于随机对照研究，也不利于对FMT治疗各种疾病疗效的评估，因此规范化，标准化的指南对推广FMT这一有广阔前景的治疗方式而言是当务之急。
