抗SSA/Ro-SSB/La抗体介导的胎儿房室传导阻滞-2
(二)抗体介导的胎儿AVB在妊娠期间的监测方案
1.FUCG监测:目前认为抗体介导的AVB是一种渐进性疾病,早期可以通过糖皮质激素宫内治疗阻断其进展｡因此采用FUCG对孕妇抗SSA/Ro-SSB/La抗体阳性的胎儿进行密切监测非常重要｡由于在孕18~24周的高危期,部分胎儿可在7d内从正常窦性心律进展至完全性传导阻滞,因此专家建议在妊娠18~24周应根据各自医疗机构的条件,每1~2周行FUCG检查1次,高危期后每2~4周检查1次;如果发现异常,需加强监测频率[8-9]｡虽然测量AV间期是FUCG检查的重要内容,但是并非所有II度或III度AVB发生前都存在AV间期延长的征象[10-11]｡AV间期并不能预测CHB的疾病进展,只有很少一部分结果阳性的胎儿会进展为严重的CHB;而结果阴性的胎儿,也可能在1周内进展为严重的CHB｡究其原因,可能是由于FUCG测量的AV间期反映的是mPR,由房室传导时间和等容收缩时间(isovolumiccontractiontime,ICT)两部分组成｡AV间期延长,50%以上是由于ICT延长引起的｡因此AV间期延长是房室传导电生理紊乱和心室收缩功能下降的共同体现[12]｡通过胎儿心磁图(fetalmagnetocardiography,fMCG)测量得到的电生理性的PR间期(electronicalPRinterval,ePR)明显短于mPR[13]｡因此,目前广泛采用的胎儿I度AVB的定义可能并不恰当,真正I度AVB的AV间期可能比我们现在认为的更长｡fMCG和FUCG相比,能更准确反映心脏传导的电生理状况｡但是,目前开展fMCG的医院较少,远不如FUCG普及｡而且除了AVB外,FUCG还能发现瓣膜异常､EFE等其它免疫性损伤的表现｡瓣膜异常包括瓣膜增厚､回声增强和瓣膜返流等,其中三尖瓣返流较为常见;EFE的超声表现为心房､瓣膜或心室散在的回声增强[14]｡前瞻性研究发现,三尖瓣返流和心脏回声增强可早于III度AVB2~6周出现,可能是严重CHB的早期征象[10]｡因此,FUCG仍是目前推荐的监测方法,其主要目的是:(1)尽早发现II度或III度AVB;(2)尽早发现瓣膜异常､EFE､心肌病等其它免疫性损伤的表现,及时给予糖皮质激素宫内治疗｡虽然AV间期的意义还存在争议,但对于明显延长或呈现延长趋势的AV间期还是应该予以充分重视,特别是对于如本例患者既往有CHB胎儿不良孕史的情况｡
2.胎心自测联合FUCG监测:CHB的病情进展可以非常迅速,如本例患者的第1次妊娠,从发现胎心律异常到III度AVB伴胎儿水肿不到1周时间｡有文献报道从正常窦性心律到III度AVB的转变只需24h,在24h内给予地塞米松和IVIG治疗,可以逆转为正常窦性心律[15]｡因此每周1次的FUCG监测方案虽然没错,但频率不够｡Cuneo等[16]进行了一项胎心率和节律监测(fetalheartrateandrhythmmonitoring,FHRM)的多中心前瞻性研究｡除了定期的FUCG监测外,孕妇每天在家自测胎心两次｡如果出现胎心不规律､胎心率>180或<100次/min､或是听不到胎心的情况,立即进行FUCG检查｡自测胎心共发现21例胎儿心律异常,其中18例是良性的,1例II度AVB,2例III度AVB｡这3例AVB的胎儿之前1周内的FUCG均正常｡II度AVB的胎儿在距离前次正常窦性心律24h内获得诊断和治疗,逆转为正常窦性心律;2例III度AVB的胎儿在距离前次正常窦性心律32h才获明确诊断,治疗无效｡结果提示如果能严格遵循FHRM一天两次的监测方案,可以在距离前次正常窦性心律12h内发现胎心律异常｡发现胎心律异常后12h内行FUCG检查,即可在距离前次正常窦性心律24h内发现II度/III度AVB,及时予以治疗｡如果错过24h的窗口期,III度AVB则无法逆转｡胎心自测联合FUCG的监测方案对时效性要求很高,能否在24h内完成从发现胎心律异常到FUCG确诊,直至用药的整个连贯的诊疗流程,对临床医生和患者都是一个很大的挑战｡
(三)抗体介导的胎儿AVB的治疗
1.糖皮质激素:I度AVB的胎儿是否需要使用糖皮质激素宫内治疗最具有争议,因为多数胎儿不经治疗也可自行逆转为正常窦性心律,只有很少一部分会进展为严重的CHB[17-18]｡II度AVB胎儿,糖皮质激素能减轻炎症,防止发生不可逆转的III度AVB｡但各种研究的结果并不一致,无论治疗与否,都有逆转为正常窦性心律､维持II度AVB或者进展为III度AVB的可能[15,19-22]｡而III度AVB一旦形成则不可逆转,胎死宫内风险从6%到43%不等[3,20]｡文献中糖皮质激素治疗失败的胎儿多是因为心动过缓就诊,而非在监测期间发现CHB,治疗不及时可能影响了疗效｡尽管III度AVB不可逆,但如果在出现后一周内给予糖皮质激素治疗,胎儿的心室率恢复更好,出生后需要放置起搏器的时间更晚,胎儿远期预后也更好[11]｡推荐的用法是地塞米松4mg/d,可以用药直至分娩[23],也可以考虑在妊娠26周后停药,因为这个阶段之后胎儿心脏更加成熟,进一步炎症损伤的风险降低[10]｡糖皮质激素对母儿都有风险｡母体的风险包括高血压､糖耐量异常､感染､骨密度下降和白内障等;胎儿的风险包括羊水过少､生长受限和可能的中枢神经损伤等,因此在使用时要充分权衡利弊[10]｡2.羟氯喹:病例对照研究发现对于既往有CHB胎儿不良孕史的抗体阳性的孕妇,在此次妊娠10周前开始服用羟氯喹400mg/d,CHB的再发风险显著降低,但结果可能受用药适应症的混杂因素影响[24]｡一项在研的前瞻性研究(ClinicalTrials.gov,NCT01379573)的初步结果证实羟氯喹能预防抗体介导的胎儿CHB的复发｡对于无相关不良孕史的抗体阳性的孕妇,在无其它症状的情况下,是否需要使用羟氯喹预防发生率仅为1/300的胎儿CHB,还有待进一步探讨｡3.IVIG:前瞻性研究发现,妊娠12周到24周期间,每隔3周使用1次IVIG400mg/kg不能预防胎儿CHB的发生[25-26]｡更大剂量IVIG的预防效果还未可知｡但在CHB发生的早期,和糖皮质激素联合使用能够阻断CHB的病情进展[15-16]｡4.分娩:严重CHB的胎儿在宫内的耐受能力差别很大,有的很快出现心衰､水肿,继而胎死宫内,有的在心室率缓慢的情况下仍能长时间存活生长｡如果没有宫内生长受限､水肿等其它严重健康不良的表现,可以继续妊娠｡严重CHB的胎儿建议剖宫产分娩｡
(四)总结
抗SSA/Ro-SSB/La抗体阳性的孕妇胎儿发生CHB的风险较高,既往有过CHB胎儿不良孕史的女性再发风险更高｡妊娠期间应服用羟氯喹预防抗体介导的胎儿CHB的复发,同时采用FUCG密切监测｡尽管AV间期不能预测AVB的进展,但对于明显延长或呈现延长趋势的AV间期仍应予以重视｡从正常窦性心律发展到严重CHB可能非常迅速,治疗窗口期只有24h,胎心自测联合FUCG监测有助于尽早发现疾病进展｡对于I度/II度AVB,严重CHB形成早期,出现瓣膜返流､EFE等其它免疫损伤的胎儿,及时使用糖皮质激素宫内治疗有助于阻断病情向不可逆的III度AVB进展,并减轻炎症反应｡
参考文献略｡
