抗SSA/Ro-SSB/La抗体介导的胎儿房室传导阻滞-1
一、病例资料
患者,女,37岁,G4P0,本次因“宫内孕28+4周,阴道流液3小时”入院｡患者2011年发现口干､外阴溃疡,抗核抗体及抗SSA抗体阳性,诊断为干燥综合征｡长期口服羟氯喹,间断服用泼尼松和中药治疗｡2016年第一次妊娠,抗核抗体(颗粒型)1∶160､抗SSA抗体(+),孕期服用羟氯喹400mg/d､醋酸泼尼松2mg/d｡孕18+4周超声提示:胎儿心动过缓(90次/min),余未见异常;孕19+2周超声提示:胎儿心动过缓(55次/min),胎儿皮下水肿､胸腹腔积液;彩色多普勒胎儿超声心动图(fetalultrasoundcardiography,FUCG)提示胎儿III度房室传导阻滞(atrioventricularblock,AVB)｡口服地塞米松8mg/d,治疗1周无效,行羊膜腔穿刺利凡诺注射引产｡2018年生化妊娠一次｡同年9月因“胎儿21q11微重复综合征”引产｡2019年3月查抗核抗体(颗粒型)1∶160､抗SSA抗体(+++),抗Ro52抗体(+++),口服醋酸泼尼松10mg/d,羟氯喹400mg/d｡本次妊娠末次月经2019年9月19日,孕期定期复查,抗体水平稳定,继续口服醋酸泼尼松和羟氯喹｡羊水穿刺胎儿染色体核型和染色体微阵列分析结果均无异常｡从孕14周起每周行FUCG监测,至孕19周,胎心规律140次/min,但胎儿AV间期从120ms逐渐延长至149ms,并发现双心室腱索回声增强｡考虑:(1)患者抗SSA抗体强阳性,既往有先天性心脏传导阻滞(congenitalheartblock,CHB)胎儿不良孕史;(2)此次妊娠FUCG监测AV间期逐渐延长,接近I度AVB诊断的临界值;(3)出现心脏回声增强,不除外抗体介导的免疫损伤｡为预防CHB进展,从孕19周起停用醋酸泼尼松,改为地塞米松8mg/d,逐渐减量,至孕26周调整至3.75mg/d并维持｡AV间期逐渐下降,维持在140ms左右｡孕20周､24周､28周分别予静脉注射免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulin,IVIG)20g/d,连用3d｡孕28+4周患者胎膜早破,无宫缩,复查抗体水平稳定,AV间期稳定在140~142ms,超声检查无其它异常｡静脉联合使用阿奇霉素和头孢美唑钠预防感染｡多科会诊,考虑胎膜早破可能与地塞米松使用有关,继续口服会增加感染风险;但糖皮质激素治疗有效,胎儿AV间期回落,停药存在CHB迅速进展的风险｡患者及其家属充分知情后,继续地塞米松3.75mg/d口服｡密切观察至孕30+1周,阴拭子提示铜绿假单孢菌感染,考虑绒毛膜羊膜炎,行急诊剖宫产,分娩一活女婴｡新生儿体重1250g(相当于同胎龄儿体重的第42百分位),出生后1分钟Apgar评分10分;心率波动在130~160次/min,心电图提示窦性心律,超声心动图未发现异常｡婴儿随诊治至3月龄,生长发育无异常｡
二､讨论
(一)胎儿AVB的流行病学､临床特点和诊断方法
胎儿CHB罕见,在所有妊娠中的发生率为1/20000~1/15000[1],多见于合并自身免疫性疾病的孕妇｡母体抗SSA/Ro-SSB/La抗体与胎儿CHB的发生密切相关,CHB在抗体阳性的孕妇妊娠中发生率为2%~5%,再次妊娠的复发率为12%~25%[2]｡抗体最早在妊娠11周起就能通过胎盘,与重塑过程中已发生生理性凋亡的胎儿心脏细胞结合,导致房室结及其周围组织发生自身免疫性损伤和继发性纤维化｡房室结､心内膜或心肌都有可能受累,损伤程度与抗体滴度和胎儿的易感性相关｡妊娠18~24周是CHB发生的高危期｡CHB可导致胎儿生长受限､水肿､心衰和胎死宫内等严重并发症｡出生后,约有64%~90%的新生儿需要放置永久性心脏起搏器[3]｡除CHB外,抗体还可能导致胎儿心内膜弹力纤维增生症(endocardialfibroelastosis,EFE)､瓣膜异常和扩张性心肌病,可与CHB共同或单独存在｡I度AVB是指房室传导延迟,PR间期延长｡常规胎心听诊无异常,但FUCG显示AV间期延长｡由于胎儿检查的限制,通常用FUCG测量的AV间期来代表PR间期｡FUCG测量的AV间期是指从二尖瓣A波开始直至主动脉瓣收缩期波峰起始点的时间间隔,即机械性PR间期(mechanicalPRinterval,mPR)[4]｡要了解AV间期是否延长,首先要测量人群的基线水平,然后将AV间期的标准分数(Z-分数)>2或3定义为AV间期延长,即I度AVB[5-6]｡多数研究中标准分数=3时的AV间期为150ms,因此通常将AV间期>150ms定义为I度AVB[7]｡II度AVB是指间歇性的房室传导阻滞,听诊可发现胎心不规律或心动过缓,FUCG表现为心房和心室激动的间歇性机械分离｡III度AVB时心房激动完全无法传导到心室,听诊发现心动过缓,FUCG表现为心房和心室激动的完全性机械分离,心房率正常,心室率通常为50~80次/分｡
