草绿色链球菌十分常见，这些疑问大多数人却搞不清楚
草绿色链球菌(Streptococci viridans group，SVG)又称为甲型（α）溶血性链球菌，是人体的正常菌群，分布于呼吸道、胃肠道、女性生殖道等，以口腔分布最多。在一定条件下，它会引起不同的感染。
笔者之前存在的疑问：
草绿色链球菌到底是哪一种或哪一类菌？
链球菌属中的兰氏抗原分类中的ABCDFG群中哪些属于草绿色链球菌？怎么鉴别？
草绿色链球菌的致病性怎样？怎么判断它是致病菌？常见于什么感染？
针对CLSIM100中β溶血链球菌形成的小菌落使用草绿色链球菌折点的菌有哪些，折点怎么选择和判断？
草绿色链球菌对不同抗生素的耐药情况怎么样？临床不同感染类型抗菌药物怎么选择？
一、草绿色链球菌到底包含哪些菌
临床所讲的链球菌，通常指链球菌科链球菌属的细菌，其根据溶血表现可分为α溶血、β溶血和γ溶血。其中，α溶血的链球菌，其菌落周围的溶血环呈草绿色，故而最初将此类链球菌称为草绿色链球菌。
随着分子鉴定技术的发展，肠球菌、营养变异链球菌等细菌陆续被划出链球菌属单独成属，不再属于草绿色链球菌。鉴定为草绿色链球菌的咽峡炎链球菌群，后来虽然鉴定为β溶血，但仍计入草绿色链球菌。此外，α溶血的肺炎链球菌因其临床特点不同于其它草绿色链球菌，故而临床上通常不再计入草绿色链球菌。
总之，草绿色链球菌原本是指一类α溶血的链球菌属细菌。但在菌种鉴定方法更完善的今天，出于习惯等原因，草绿色链球菌还包括了一些β溶血的链球菌，而一些α溶血的链球菌并不算入草绿色链球菌。目前，根据16S rDNA比对，草绿色链球菌包括：缓症链球菌群、咽峡炎链球菌群（以前称米勒链球菌）、变异链球菌群、唾液链球菌群和牛链球菌群，共5个群。每个群又包含有多种菌种。
其中，咽峡炎链球菌群包括：咽峡炎链球菌、星座链球菌、中间链球菌，它们之间的鉴别见下表：
缓症链球菌群包括：缓症链球菌、血链球菌、副血链球菌、戈登链球菌、口腔链球菌、泛口腔链球菌、婴儿链球菌等。
变异链球菌群包括：其中以变异链球菌、表兄链球菌临床多见，少见仓鼠链球菌、鼠链球菌、道恩链球菌等。
唾液链球菌群包括：临床以唾液链球菌为主，前庭链球菌少见临床感染，嗜热链球菌仅见于奶制品。
牛链球菌群包括：解没食子酸链球菌（又包含三个亚种）、马肠链球菌、小儿链球菌、不解乳酸链球菌等。
二、草绿色链球菌的兰氏抗原分类
兰氏抗原指：用兰斯斐尔德氏球菌分群试验Lancefield's strepto- coccal grouping test 鉴别链球菌的一种方法。该试验包括提取并用血清学法检查称为C物质的细胞成分，链球菌根据抗原构造分类，根据C抗原的不同，运用血清学方法可分成A、B、C、D……等20个菌群。
其中B群仅无乳链球菌，无乳链球菌仅为B群；
A群主要指化脓性链球菌，A群还有停乳链球菌似马亚种（A,C,G,L）、咽峡炎链球菌（A，C，G，F，none）；化脓链球菌仅为A群；
D群主要包含：肠球菌、非肠球菌（解没食子酸链球菌、马肠链球菌）；其中肠球菌多为D群；
C、G、F、None等：各类β、α、γ溶血链球菌均有；而草绿色链球菌ACDGF群均有；肺炎链球菌无兰氏抗原；
三、链球菌属鉴别
链球菌属种类众多，分类复杂，可根据菌落形态、溶血情况、染色镜下形态、凝固酶触酶试验初步判断，再根据一些生化反应进行进一步的鉴定（杆菌肽、CAMP、OPtochin、胆汁溶菌、菊糖发酵、PYR、胆汁七叶苷、耐盐试验等进一步鉴别）；现多采用全自动仪器进行鉴定。
值得一提的是链球菌溶血观察的注意事项：溶血类型必需在添加绵羊血的琼脂平板上才能正确显示；兔血会使α溶血不明显，马血会使部分α、γ溶血变成β溶血，造成误判。
四、所致疾病及常见感染
草绿色链球菌是一群异质性病原体的群体，它们是引起细菌性心内膜炎的重要致病菌。约30%-40%的亚急性细菌性心内膜炎由草绿色链球菌引起，进食、刷牙、使用牙线、其他轻微创伤引起的短暂的草绿色链球菌菌血症，以及细菌对生物体表面的粘附作用，被认为是这些细菌易引起心内膜炎的原因。
草绿色链球菌也可以从鼻窦炎、脑脓肿、肝脓肿、肺脓肿等分泌物标本中被分离出来，往往是混合菌群的一部分，常伴有厌氧菌混合感染。其中变异链球菌与龋齿密切相关，牛链球菌来自胃肠道，与结肠癌相关；近年来文献报道草绿色链球菌亦可引起健康成人及儿童社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)，其中以咽峡炎链球菌多见；草绿色链球菌很少引起尿路感染，但也需结合患者具体情况进行综合判断，需要考虑的情况有患者是否有相关症状、菌量是否达标、是否为纯量、标本采集情况是否达标，是否有无其他疾病或病原体能解释相应症状等进行综合判断。
五、感染的判断及检出
需考虑宿主和病原体两方面的因素进行考虑，粒缺、肿瘤、移植等免疫抑制以及吸烟、酗酒、牙周病等是该菌感染的高危因素，口腔、皮肤、下呼吸道、胃肠道相对来说是草绿色链球菌入侵人体的门户。一般来说自无菌体液无菌采集的标本分离出的草绿色链球菌具有临床意义，其中常见于血液、穿刺脓肿、分泌物等。
需要注意的是血培养单次单瓶分离的草绿色链球菌无法确定是否为致病菌。因此疑似感染性心内膜炎患者应多部位采集多套血培养进行送检，以降低污染的可能性。对于急性心内膜炎患者，应立即采血，宜在抗生素使用前30分钟内从不同部位抽2-3套血培养；对于亚急性心内膜炎患者，宜在每隔0.5-1h采集一套血培养，从不同部位抽3套血培养送检，如24小时后仍为阴性，应再抽2套血培养送检。血培养应注意严格的消毒和无菌技术操作，及时送检提高阳性检出率，同时防止并能处理假阳性和假阴性的情况。同时临床血培养多次培养出有意义的草绿色链球菌，应提示临床进行心脏超声的检查，多次分离出牛链球菌应提示临床进行肠道疾病的筛查。
六、折点的选择
参考CLSIM100草绿色链球菌群折点标准执行；需要注意的是咽峡炎链球菌群形成的小菌落β溶血菌株（咽峡炎链球菌、星座链球菌、中间链球菌）不能参照β溶血链球菌药敏折点，需参照草绿色链球菌折点。
β溶血链球菌折点主要用于化脓、无乳、停乳等大菌落β溶血链球菌。
需要注意的是青霉素、氨苄西林、碳青霉烯没有纸片法折点，纸片法试验需要选用含5%绵羊血MHA平板，并5%CO2孵育20-24h。而稀释法为空气环境20-24h。
七、耐药性及药物选择
根据2019年CHINET三级医院2179株草绿色溶血链球菌（无菌体液）细菌耐药数据结果，推荐临床治疗草绿色链球菌感染可优先选择青霉素、头孢噻肟或头孢曲松等。咽峡炎链球菌和星座链球菌引起的腹腔感染由于常合并革兰阴性菌和厌氧菌感染，可根据感染的严重程度，选择头孢噻肟或头孢曲松联合甲硝唑、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类进行治疗。由于大环内酯类、克林霉素和四环素的耐药率比较高，因此临床考虑草绿色链球菌感染时，不建议使用这几种抗菌药物进行治疗。氟喹诺酮类药物对草绿色链球菌的敏感性较青霉素和头孢噻肟低，因此不建议用于草绿色链球菌的一线治疗。
感染性心内膜炎患者的治疗需要杀死赘生物中的所有细菌，其中清楚赘生物感染灶很重要，同时需足够的疗程及血药浓度，选取敏感的杀菌剂，通常可选择的方案有青霉素G/头孢曲松+庆大霉素联合用药四周以上。
【参考文献】
《临床微生物学手册（第11版）》James H.Jorgensen等著，王辉等译.
《哈里森感染病学（英文第三版.中文第一版）》Dennis L.Kasper等主编，胡必杰等主译.
《实用临床微生物学检验与图谱》陈东科，孙长贵，人民卫生出版社，2011年1月第一版.
《临床微生物实验室血培养操作规范》中华人民共和国卫生行业标准，WS/T 503-2017.
