细菌性感染性疾病的诊断分级
感染性疾病的诊断可以分为拟诊断、极似诊断、确定诊断。这种三级诊断的理念由来已久，1981年有文献对伤寒进行三级诊断[1]。近年来，分级诊断理念在病毒性疾病、真菌性疾病领域成为业界热点，已经成为真菌学领域指南的基本理念[2，3，4]。但在细菌学领域，三级诊断理念尚未形成普遍共识。细菌学领域二级诊断已经被广为接受。二级诊断包括拟诊断(possible，suspected)、确定诊断(proven，definite，/confirm/ied)。拟诊断指基于临床表现的诊断；确定诊断指在拟诊的基础上，有确定的微生物学证据的诊断。因为启动微生物学检查的前提就是临床表现，所以感染性疾病领域中，很多时候确定诊断等同于微生物学确定诊断，如感染性心内膜炎等[5，6，7]。
病毒学/真菌学领域在拟诊断、确定诊断之外，还有一个极似诊断(probable)。极似诊断指两种情况：①临床表现不明确，但微生物学证据明确；②临床表现明确，但只有初步的微生物学证据。后一种情况证据本身可信，但尚未明确微生物种属，或检查结果阳性预测值(PPV)略低，故曰初步。注意病毒学领域的假设性治疗(presumptive therapy)，对应的诊断即极似诊断。需要辨析probable的翻译，probable diagnosis国内最常译作"临床诊断"。但这个翻译不理想：英汉用词字面无对应，汉语用词容易混淆，英语里有时把拟诊断等同为临床诊断，即possible cases＝clinical cases[8]。将probable翻译为极似，虽略有改进，但也不理想。实际工作中，如果明确"临床诊断"所指，如何翻译是次要问题。如果不明，首先需要明确其根本含义，如何翻译仍是次要问题。细菌学领域是否有三级诊断？细菌学领域极似诊断的证据是什么？现从病原学、疾病角度予以阐述。
一、病原学角度
研究显示，以毒力质粒pPCP1和pMT1为扩增标靶的实时PCR检测结果，可以作为鼠疫耶尔森菌感染极似诊断层面的证据[9]。在流感嗜血杆菌脑膜炎的诊断中，Kim等[10]将下列三种脑脊液检查证据都列为极似诊断层面证据，革兰染色、乳胶凝集试验、PCR。革兰染色只见菌体，不知菌种，所以为非确诊证据。乳胶凝集试验和PCR虽然可以指向菌种，但较高的敏感度导致假阳性增加，所以在该文献中也当做极似诊断层面证据。革兰染色多数是极似诊断证据。免疫学和分子生物学检查视情况而异。Suri等[11]对结核病的研究是将显微镜下结核分枝杆菌形态学证据作为极似诊断证据，该理念早在1981年已有文献报道[12]。在对伤寒沙门菌所致伤寒的研究中，Somerville等以肥达试验O或H凝集效价≥1∶200作为极似诊断层面证据，这也是较早的三层诊断文献。Bremer等[13]将衣原体所致性病性淋巴肉芽肿(lymphogranuloma venereum，LGV)诊断分为三层，极似诊断证据为拟诊(有临床表现、衣原体血清学阳性)基础上，直肠或尿道分泌物衣原体PCR阳性。另外，对于宋内志贺菌、肺炎链球菌和军团菌病的研究均有三级诊断[8，14，15]。
二、疾病角度
(一)细菌性脑膜炎
Riehm等[9]将细菌性脑膜炎三层诊断定义为：确定诊断、极似诊断和拟诊断。
1．确定诊断(confirmed bacterial meningitis)：
①脑脊液培养有细菌性病原生长；②脑膜炎临床表现＋血培养有细菌性病原生长，并排除其他感染源所致菌血症。
2．极似诊断(probable bacterial meningitis)：
临床表现＋下列之一。①脑脊液浑浊外观；②蛋白>1 g/L；③葡萄糖<400 mg/L；④白细胞计数 >100×106/L伴中性粒细胞比例>0.80，同时无细菌学证据(脑脊液培养、乳胶凝集试验、PCR阴性)。原文指出这是WHO的标准。但笔者认为原文稍有纰漏––无细菌学证据应该具体指无流感嗜血杆菌证据(该文主旨是讨论流感嗜血杆菌)。其他细菌的革兰染色、免疫学检查和PCR检查阳性，也应该作为极似诊断层面证据。
3．拟诊断(suspected bacterial meningitis)：
临床表现＋异常脑脊液检查结果，无细菌学证据(脑脊液培养、乳胶凝集试验、PCR阴性)。显然，此处的脑脊液检查异常指超出参考范围，但未满足极似诊断层面标准的情况。此外，因为有部分患者不能采集脑脊液，所以单纯典型临床表现本身，似也可归入本层诊断。
而2007年Nguyen等[16]在细菌性脑膜炎研究中，满足纳入标准和排除标准的前提下，确诊(definite bacterial meningitis)指脑脊液中检测到细菌(革兰染色或吖啶黄染色阳性，脑脊液乳胶凝集试验阳性)，或脑脊液、血液培养有细菌分离；极似诊断(probable bacterial meningitis)指未检测到细菌，无细菌分离，也无替代诊断。细菌性脑膜炎分为三层诊断已经成为业界共识[17]。
(二)肺炎
痰标本半定量培养常见分离株本身只是可能致病菌(probable pathogen)，只是极似诊断(presumptive diagnosis)层面证据，同时胸腔积液、血液、尿液抗原等检查有对应菌株证据时，才是确诊证据[18，19]。这一点国际上已有认识，这也是欧美逐渐减少乃至停止用咳痰、吸痰诊断肺炎的原因。而2014年，美国CDC启动了新的呼吸机相关事件(ventilator-associated events，VAE)监测指南[20]。VAE监测指南中两个新词汇"possible VAP"和"probable VAP"引人注目。probable VAP对应很多病原体或微生物学检测，不禁使人疑惑，这么明确的证据，为什么不是确诊？其实，该指南为监测指南，非临床指南，不宜用于临床处置。VAP临床诊断要参考CDC另一个标准[21]。结合这两个文献可见，监测指南中probable VAP对应的病原，其实就是确证病原；如果患者表现(包括影像学)符合临床标准，则probable VAP对应的诊断就是确定诊断。这里使用probable一词可能会引起混淆，但probable VAP一词定义的内涵、范畴是明确的，分层理念也是明确的。
(三)尿路感染
参考文献[22]中，尿路感染一章明确提到极似诊断，与肺炎一样用presumptive diagnosis一词。其证据包括尿沉渣镜检(主要是白细胞)、中性粒细胞酯酶、亚硝酸盐和菌体镜检(主要是革兰染色)。淋病奈瑟菌感染所致尿道炎时，衣原体、支原体阳性时也要一并治疗[23，24]。此时二者的治疗属于假设性治疗(presumptive therapy)，对应的诊断也是极似诊断。此时菌种明确，为什么是极似诊断而非确诊，笔者认为，有淋病奈瑟菌感染症状时，很难区分衣原体等所致表现；而二者本身感染时，也有很多患者症状不明显。因此没有使用确诊一词。
(四)新生儿早期脓毒症(early-onset neonatal sepsis, EONS)
Kuhn等[25]的研究将该疾病诊断分为三级。
1．确定诊断(/confirm/ied)EONS：
指血培养和(或)脑脊液培养阳性。
2．极似诊断(probable)EONS：
指有脓毒症的临床和生物学体征，伴胃抽吸物和(或)皮肤表面培养阳性。皮肤表面标本包括咽拭子、耳拭子、眼拭子、脐带拭子、皮肤拭子等。
3．拟诊断(possible)EONS：
指有脓毒症的临床和生物学体征，但培养阴性。
(五)血流感染
血流感染领域也将诊断分为三级[26]。德国近期发表的血液病和恶性肿瘤患者中心静脉插管(CVC)相关感染诊断、处置、预防指南，将插管相关性血流感染(CRBSI)分为三级[27]。
1．确诊(definite)CRBSI：
①外周静脉血培养和CVC导管尖培养分离微生物相同＋药物敏感试验结果显示微生物耐药模式相同；②外周静脉血培养和经CVC静脉血培养分离微生物相同，差异报警时间≥2 h，或匹配定量血培养CVC浓度≥3倍外周血浓度。
2．极似诊断(probable)CRBSI：
外周静脉血培养和经CVC静脉血培养分离微生物相同，不符合确诊标准，且分离株是血浆凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌属，且排除其他位点感染。
3．拟诊CRBSI：
①CVC导管尖半定量培养或定量培养有病原生长，且临床和实验室指征提示感染(如白细胞增高，或C反应蛋白升高)，且无血流感染；②血培养分离株是典型导管相关性感染病原(表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、假丝酵母菌属菌种)，且无其他位点感染；③CVC拔除后48 h内发热缓解，且无其他位点感染。
(六)输血传播性细菌感染
加拿大指南将该感染分为三级[28]
1．拟诊(possible diagnosis)：
受体血液培养阳性(不是取血污染或实验室污染所致)；受体有脓毒症表现，除输血所致外无其他形成因素可以解释；未对输注的血液、血液制品或组分进行培养，原因或是无标本，或无医嘱。
2．极似诊断(probable diagnosis)：
对输注的血液、血液制品或组分培养阳性(不是留取标本污染或实验室污染所致)；受体有脓毒症表现，除输血所致外无其他形成因素可以解释；受体血液未进行培养，原因或是无标本，或无医嘱；或受体血液培养阴性，受体同时服用抗菌药物。
3．确诊(definite diagnosis)：
受体血液培养和输注的血液、血液制品或组分培养有相同的细菌生长，不是留取标本污染或实验室污染所致。
上述信息提示，细菌感染性疾病的诊断可以分为三层，当然不主张为了分层而分层。一方面，分层应该符合临床实际状态和诊断需求；另一方面，分层要有客观证据。诊断分层的根本原因是诊断所依据的客观证据有不同，证据可以分层。客观证据在感染性疾病领域主要指微生物学证据。而微生物学证据中，有些如革兰染色，只能看见菌体，不知道菌种。这种情况没有确诊(分离到菌株，鉴定到菌种)那么明确，却比拟诊进了一步，自然对应分出中间一层。
决定证据所在层面的因素不是方法本身，而是该检查的方法学参数，主要是预测菌种的阳性预测值(PPV)。PPV高，则可以确诊；否则，只能是极似诊断层面证据。如涂片，脑脊液墨汁染色见到宽大荚膜酵母，则可以确诊新型隐球菌感染(格特隐球菌流行区除外)，因为PPV非常高。再如有症状男性生殖道分泌物革兰染色见到中性分叶核粒细胞吞噬革兰阴性肾形双球菌，可以确诊淋病奈瑟菌感染，也是因为PPV较高[23]。二者都是确诊证据。而同样的涂片，烧伤组织看见革兰阴性杆菌，不算确诊证据，只能算极似诊断层面证据，因为无法确定菌种。因而，涂片、培养、免疫学、分子生物学证据，既有可能是确诊证据，也有可能是极似诊断证据。有时感染性疾病病理学证据会被盲目地等同于确诊证据(在真菌性感染诊断中表现尤其突出)。其实病理学证据也应分层，结果能明确菌种(如引入种特异性单克隆抗体或种特异性核酸)，则基于临床表现可以认为是确诊证据，否则不是确诊证据。
临床表现(拟诊断)是否一定是确定诊断、极似诊断的前提？绝大多数情况是，少数情况不是。如HIV感染者潜伏期早期，无症状表现，CD4＋T淋巴细胞尚在正常范围内，此时如果HIV检查初筛、确证试验阳性，可以诊断HIV感染。但患者无症状。此时，症状不是HIV感染诊断的前提。真菌学领域中，血浆1，3-β-D葡聚糖试验、半乳甘露聚糖试验是极似诊断层面证据，它们会早于临床表现出现升高。而细菌学领域，如中性粒细胞减少血培养阳性患者中，40%菌血症出现在症状之前[29]。这些情况提示，随着检查的精细化，临床表现不必是某些疾病诊断的前提。当然，这样的规律要谨慎使用，以避免过度诊断。对细菌学/真菌学而言，非人体定植菌群的分离株，正常无微生物部位的分离株(二者尤其是高浓度分离时)存在时，既使无临床症状也要考虑感染的可能，不能笼统以污染视之。相信随着基础研究、转化医学的进步，必然会有更多生物学标志物，早于临床表现而为临床所知。
相反，临床之所以对快速有需要，一个原因也是因为传统的培养方法比较慢。细菌培养时间比真菌培养、病毒培养短，但也需要24～48 h。对急危重症的疾病而言，是难以接受的。所以在确诊之前，临床需要快速检查和快速指标。由此，极似诊断/抢先治疗理念应运而生。且真菌培养、病毒培养耗时，所以极似诊断/抢先治疗的理念最先获得共识。而细菌培养稍快，极似诊断/抢先治疗理念取得共识反而较慢。就治疗而言，三层诊断也有明确的价值。抗菌药物的使用分为四层：预防用药、经验治疗、抢先治疗、靶向治疗。其中后三层用药和三层诊断一一对应[30]。
1．经验治疗(empiric therapy)：
即初诊治疗，根据患者的临床表现(即拟诊断)进行的治疗。对感染性疾病而言，拟诊断时要推测患者最可能的病原谱，经验性抗菌药物治疗针对的是该病原谱，此时缺少微生物学证据。因为尚无证据针对病原谱治疗，所以经验治疗选药错误的概率高，选药正确时也容易失之于过[过广和(或)过强]。这是临床为什么要确诊(亦即微生物学确定诊断)的原因之一。
2．抢先治疗(presumptive therapy)：
对应极似诊断。该理念主要兴盛于病毒学领域，继以真菌学领域；细菌学领域完全可以适用。这里的抢先，主要指先于临床表现(拟诊)。抢先治疗因为有初步的微生物学证据，因此针对的病原谱比经验治疗窄，时间上又比经验治疗早，既有时间优势，又避免了药物选择的错误和过度。极似诊断/抢先治疗理念有专业发展的必然性。需要注意的是，欧洲目前不再用抢先治疗一词，改用诊断驱动的治疗(diagnosis-driven therapy)[31]。这个英文词组字面含义过于宽泛，理解应用时要小心。
3．靶向治疗(target therapy，pathogen specific therapy)：
对应确定诊断。病原明确，针对病原进行治疗，这是感染性疾病治疗的最佳状态。
综上所述，分层诊断体现了对诊断认识的深入、升华，体现了对客观证据的分级评价和分门别类，也体现了对治疗选择的精细区分。三层诊断是医学发展的必然，细菌性感染性疾病的诊断也必然体现这一规律。可以预见，随着客观检查手段的深入细致，希望将来细菌性感染性疾病会出现更多分层。
