铜绿假单胞菌感染耐药机制及抗菌药物的选择
铜绿假单胞菌(PA)是临床比较常见的条件致病菌，微生物学上划分为于非发酵菌属。由于自身结构及抗菌药物诱导作用，该菌感染后很容易发生耐药，临床上也常见多重耐药和泛耐药的情况，因此给治疗带来很大的困难。现就该菌耐药的机制以及感染发生后抗菌药物的选择做一个简述。
一、PA的耐药机制
该菌的耐药机制比较复杂，现在已经证明的主要耐药机制有以下几点：
㈠外膜通透性改变。PA细菌外膜由微孔蛋白孔道组成，如OprC、OprD2和OprE1，形成小孔道，仅允许分子量小的糖类扩散。大通道数量较少，或仅存在小孔道，导致外膜通透性较低，使药物不易进入菌体。有研究证明，PA 的外膜通透性低于大肠埃希菌，仅为大肠埃希菌的1/8。
㈡外膜蛋白OprD2缺失。OprD2蛋白对碳青霉烯类具有通透性，但能有效阻止其他β内酰胺类药物，亚胺培南耐药菌株均可发现OprD2缺失，OprD2在亚胺培南存在时易于丢失。
㈢独特的药物主动外排系统。PA主要存在3种外排系统，其中MexAB.OprM是最重要的，属于野生有组成性的表达，能够对包括BLs、BL/BLI、FQs等抗菌药物产生耐药。另外两种外排系统主要是通过药物诱导后表达。但是不包括碳青霉烯类药物。
㈣细菌产生ESBLs酶、AmpC酶以及MBLs酶等多种β内酰胺酶。产生ESBLs酶会对三、四代头孢及单环内头孢耐药，产生AmpC酶对多数BL±BLI、头霉素类耐药，而产生MBLs酶则会对所有β-Lactams(包括CARB)耐药。
㈤产生氨基糖苷类钝化酶导致细菌对氨基糖苷类药物耐药。
㈥抗菌药物靶位的改变，主要引起抗PA青霉素、FQs、磺胺类耐药。
㈦细菌形成生物被膜，妨碍抗生素渗入生物被膜底层菌细胞。
二、PA感染治疗药物的选择
PA感染治疗药物的选择主要有以下几大类药物：㈠是头孢菌素类，推荐治疗的药物只要有：头孢吡肟、头孢他啶、氨曲南、亚胺培南、美罗培南以及酶抑制剂哌拉西林/三唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等。㈡是氟喹诺酮类药物，推荐治疗的药物主要有环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。㈢是氨基糖苷类药物，推荐治疗的主要有：阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、庆大霉素、异帕米星等。㈣是一些已经被证实与其他药物联合使用能够产生协同作用的药物，主要有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素以及磷霉素、利福平等。
但是上述抗PA药物的合理使用，除了需要考虑患者的基础疾病、感染严重程度、感染部位等病生条件和结合药敏实验结果以外，还需要考虑以下几个点：
㈠是首选使用低耐药可能性药物。目前对于PA感染高耐药可能性药物有庆大霉素、环丙沙星、头孢他啶及亚胺培南。高耐药可能性药物可诱导耐药菌株扩散，使高度抗菌活性药物失效，即使短期少量使用都可增加其耐药率，与其他药物联合不能消除PA对这些药物耐药。通常氨基糖苷类药物也不主张单独使用。
㈡是需要考虑药物对细菌的稳定性。主要有两点：头孢吡肟比头孢他啶稳定；美罗培南比亚胺培南对PA稳定。
㈢是药物的联合，现有的观点认为头孢菌素类联合喹诺酮类以及青霉素类联合头孢菌素类均具协同作用，对于有可能形成生物被膜的药物可以考虑联合使用大环类脂类药物。
㈣是当细菌出现泛耐药无药可选时，可以考虑使用多黏菌素类。由于该类药物的毒性比较大，临床上已经不常用，到该药对G-菌包括PA、不动杆菌具有很好的活性，且耐药率相对较低。
