一例应用罗红霉素辅助治疗铜绿假单胞菌感染病例分析
铜绿假单胞菌是临床上分离率较高的条件致病菌，其耐药率高、致病力强，是医院院内感染监测细菌的重点，多重耐药、泛耐药超级铜绿假单胞菌的出现，给临床防治带来更大的挑战。作者作为临床药师参与了1例耐药铜绿假单胞菌肺部感染患者的抗感染治疗，协助医生制定抗感染治疗方案，患者病情得到控制，达到预期效果并好转出院。先对此患者的抗感染药物治疗情况分析如下：
1.病史简介与治疗经过
1.1病史简介
患者男，84岁，主因“慢性咳嗽、咳痰8年，加重伴喘息、发热1天”入院。8年前患者脑出血后出现肢体活动障碍，此后长期卧床，进食呛咳，咳嗽、咳痰反复发作，多次因肺部感染就诊于我院综合内科，1天前患者再次出现咳嗽、咳痰，痰为黄色脓痰，量较多，不易咳出，伴有喘息、发热，体温最高达39.5℃。入院诊断为：“1、慢性支气管炎合并肺内感染，2、胸腔积液，3、缺血性心脏病（心律失常-不完全性右束支传导阻滞、心功能Ⅱ级），4、继发型肺结核，5、多发脑梗塞，6、脑出血后遗症，7、肝囊肿，8、帕金森综合症”入院查体：T39℃P86次/分BP120/75mmHg。咽部红肿，呼吸略急促。双肺呼吸音粗，双肺可闻及广泛干湿啰音及痰鸣音。腹部叩诊鼓音，肝浊音界存在，肝上界在右侧锁骨中线第5肋间。四肢水肿。杵状指、趾，四肢活动障碍，关节活动受限。双侧Babinski征（+）。辅助检查：心电图示：窦性心律，心电轴左偏，不完全右束支传导阻滞；头胸部CT示：两肺纹理增多紊乱，肺含气量增多，左肺下叶可见斑片影，左肺门增大，双肺上叶可见索条状密度增高影，部分钙化，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔见弧形液体影，双侧胸隔膜增厚。肝内可见多处低密度影。双侧放射冠、双侧半卵圆中心见多发斑片状低密度影，脑沟、脑裂增宽加深，各脑室扩大，中线结构无移位。血常规示：WBC14.4×109/L,N%94.6%,L2.2%。
1.2患者抗感染治疗经过
患者入院后予注射用美罗培南控制感染，患者入院治疗4天后仍发热，咳嗽、咳痰伴喘息，痰量仍较多，抗感染治疗效果不明显，痰培养检出铜绿假单胞菌，药敏结果示多重耐药铜绿假单胞菌，请临床药师会诊，了解患者既往用药史后，结合患者情况调整给药方案，予患者头孢哌酮舒巴坦联合罗红霉素胶囊抗感染治疗，每日在其他抗菌药物使用前予患者罗红霉素胶囊，患者用药3天后体温恢复正常，患者病情日渐好转，患者入院治疗17天后病情好转出院。出院带药：罗红霉素胶囊0.15gbid口服一个月。出院1个月后，门诊复查胸部CT示病灶大部分吸收，预后良好。
2.分析与讨论
2.1选用罗红霉素辅助治疗
耐药铜绿假单胞菌感染的有效性铜绿假单胞菌对多种抗生素有天生的耐药性。该菌耐药机制主要包括耐药基因突变、产生灭活酶、改变药物的作用靶点、药物渗透障碍与主动外排机制高表达、形成生物被膜等。近年研究发现，生物被膜的形成是导致抗铜绿假单胞菌治疗失败的重要原因之一。生物被膜的主要成分是藻酸盐，近期的研究证实大环内酯类（14元环或15元环）药物可抑制藻酸盐合成酶的活性，并激活具有溶解藻酸盐活性的精氨酸酶而发挥抗藻酸盐的作用，破坏生物膜的生成，并在生物膜上形成孔穴，同时可使联合使用的对铜绿假单胞菌敏感的抗菌药物通过孔穴穿透生物膜，达到杀灭生物膜内部细菌的作用因此大环内酯类作为辅助用药时能增强其它抗菌药物的杀菌能力，减少了铜绿假单胞菌对它们的耐药性。由于大环内酯类药物抑制PA生物被膜的形成需要一定时间,抗菌素发挥作用亦需要一定时间,另外由于成熟的BF难以清除,存在于成熟BF内的PA亦不易被杀灭,故大环内酯类药物干预治疗PA感染亦需要较长的疗程。研究发现疗程达4周时治愈率已接近最高,再延长疗程治愈率提高不明显,故疗程最好达到4周。由于PA可在BF内低水平繁殖,而成熟的BF难以清除,故有些病例虽然临床上达到“治愈”标准,但实际上肺内PA并未完全清除,随时可复发,故愈后继续干预相当重要,研究发现愈后继续干预4周,可显著降低半年复发率。临床常用的14、15环大环内酯类抗菌药物有阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素、琥乙红霉素等，其中阿奇霉素的作用最强，但由于阿奇霉素较易出现胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、腹泻(稀便)、上腹部不适(疼痛或痉挛)、腹胀等，往往使患者难以配合治疗。罗红霉素通过临床实验证明其对呼吸道感染疗效可靠，患者对其耐受性好，不良反应发生率低。传统观点认为：大环内酯类抗生素能快速阻断细菌蛋白质合成，使细菌生长静止，细胞壁合成停止；而β-内酰胺类则为影响细菌细胞壁的合成而起杀菌作用；两者合用将影响β-内酰胺类的疗效。但是，多项研究证明β-内酰胺类与大环内酯类抗生素联合用药是合理的，近年来得到越来越多的学者支持。根据该患者的药敏结果，选择哌拉西林他唑巴坦进行抗感染治疗，由于该患者为多重耐药铜绿假单胞菌感染，为了增强抗菌药物的杀菌能力，并减少铜绿假单胞菌的耐药性，选择加用大环内酯类药物辅助治疗，因为选择大环内酯类药物辅助治疗耐药铜绿假单胞菌感染需要的疗程比较长，出现不良反应的可能性大，所以选择不良反应发生率低的罗红霉素。该患者应用“罗红霉素+头孢哌酮舒巴坦”抗菌方案治疗13天后，病情好转出院，且出院1个月后复查预后良好，在用药过程中也没有出现不良反应，证明罗红霉素联合头孢哌酮舒巴坦治疗耐药铜绿假单胞菌感染是安全有效的。
2.2总结
该患者为多重耐药铜绿假单胞菌引起的肺部感染，临床药师经过查阅文献资料，结合患者的实际情况，制定了“罗红霉素+头孢哌酮舒巴坦”抗菌方案。本例中临床药师以高度的责任心认真观察、分析患者病情变化，对药物治疗效果及细菌耐药情况进行积极的监护，提升了临床药师的药学服务，促进了抗感染药物的临床合理使用。
