妊娠合并肺结核误诊为新冠肺炎病例分析
1 病例资料
病例1，孕妇因“停经37+2周，咳嗽20+天”于2020 年3 月 2 日 2:00 收住武汉大学中南医院产科隔离病区。入院时孕 妇戴口罩。患者诉咳嗽 20+天， 1 周前夜间出现发热，体温 38℃。患者于 2020 年 3 月 1 日外院产检时行肺部 CT 检查， 提示左肺下叶背段大片状密度增高影伴空洞形成，不排除合 并感染。因孕妇发热伴咳嗽，当地医院考虑为疑似病例，遂 将其转入我院。孕妇否认特殊病史，长期居住武汉，孕妇及 家属否认接触发热或有呼吸道症状的患者，家属中无发热或 出现呼吸道症状者。入院时孕妇生命体征平稳，无发热，有 咳嗽，痰不易咳出，无厌食、乏力、盗汗等症状。专科检查: 宫 高 34cm，腹围 93cm，先露头， S-1，内诊宫口开全。实验室检 查:白细胞 9．63×109 /L，中性粒细胞百分比 76．5%，中性粒细 胞绝对值 7．36×109 /L，淋巴细胞绝对值1．91×109 /L，血红蛋 白 103g/L。C-反应蛋白 ( Creactive protein，CＲP) 32． 09 mg/L，降钙素原( Procalcitonin， PCT) 0．13ng/ml，行咽拭子新 型冠状病毒核酸检测阴性。孕妇入院当天阴道分娩一活男 婴，羊水清亮， Apgar 评分 1min 评 9 分， 5min 评 10 分，出生体 重 3480g，因孕母系 COVID-19 疑似患者，新生儿出生后立即 转入新生儿科负压隔离病房。产后第 1 天，行胸部 CT 检查 提示:左下肺实变并空洞，考虑感染或吸入性肺炎( 图 1A、 B) 。产后 1 天及产后 2 天行咽拭子新型冠状病毒核酸检测 均阴性。产后第 3 天查血沉 73mm/h。因肺部 CT 呈空洞型 改变，且血沉增加，考虑结核">肺结核可能，遂行痰液结核及耐药基 因检查:检出结核分枝杆菌。产后第 4 天进一步行新型冠状 病毒 IgG/IgM 抗体检测均阴性。患者无发热，偶尔咳嗽、咳 痰，子宫复旧好，少量淡红色恶露，因患者感染肺结核，遂于 产后第 4 天转结核病专科医院继续治疗。新生儿转入新生 儿科负压隔离病房后给予常规监护，配方奶人工喂养。肌酸 激酶同工酶 MB( Creatine kinase MB， CK-MB) 24．8ng/ml，心肌 红蛋白 376．8ng/ml，间隔 24h 连续 2 次行咽拭子新型冠状病 毒核酸检测均阴性。白介素-6( Interleukin 6， IL-6) 6．10pg/ml 稍升高。床边胸片提示: 右上肺透亮度减低，肺透明膜病及 胸腺可能。新生儿住院期间吃奶好，反应好，无发热，于出生 后第 4 天出院。 病例 2，孕妇于 2020 年 2 月 22 日出现不规律下腹痛伴发热，最高体温 38℃，伴乏力。2 月 28 日孕妇因“停经 40+2 周，阵发性下腹痛伴呼吸困难 1 天”入住当地县医院。胸部 B 超提示:双侧胸腔积液( 左侧 8．8cm，右侧1．1cm) 。胸部 CT 提示:两肺少许慢性炎症;左肺下叶局部膨胀不全; 双侧胸腔 积液。当地医院考虑孕妇肺部病变系新型冠状病毒感染引 起可能性大，于 2 月 29 日 2 时将其转入我院。因孕妇为疑 似病例，遂给予单间隔离。患者入院后仍有左侧卧位时呼吸 困难伴背痛，行走、坐位及右侧卧位时无不适。患者长期居 住仙桃市，患者及家属否认接触发热或有呼吸道疾病症状的 患者，家属中无发热或出现呼吸道疾病症状者。体格检查: 体温 37．5℃，心率 100 次/min，呼吸 20 次/min，血压 112/ 79mmHg。专科检查: 宫高 35cm，腹围 100cm，先露头，半定。 内诊:宫颈管消退 50%，宫颈质软， S-3，宫口可容 1 指。实验 室检查: 血常规: 白细胞 8．75× 109 /L，中性粒细胞百分比 83．3%，中性粒细胞绝对值 7．29×109 /L，淋巴细胞绝对值0．74 ×109 /L，血沉 62mm/h， CＲP 88．09mg/L， IL-6 75．50 pg/ml。胸 腔 B 超提示: 左侧胸腔可见最大前后径约 7．0cm 的液性暗 区。孕妇入院当天经阴道分娩一活男婴，羊水 III 度粪染，无 窒息。因孕母肺部感染，新生儿出生后立即转入新生儿科负 压隔离病房。分娩后给予患者左侧胸腔闭式引流术，引流出 淡黄色液体，行胸水常规检查示:粘蛋白定性试验阳性，有核 细胞数 3151 个，单个核细胞 96．7%，多个核细胞3．3%。胸水 生化检查提示:葡萄糖 1．92mmol/L，胸腹水蛋白 45．5g/L，胸 腹水乳酸脱氢酶 727U/L。产后第 3 天复查胸部 CT 提示:左 侧胸腔包裹性液气胸引流术后，右中叶纤维灶，心包积液可 能( 图 1C、 D) 。产后第 5 天，胸水结核分枝杆菌 DNA 回报为 阳性， 7．82×102Copies。考虑患者结核性胸腔积液，产后第 6 天开始予四联( 异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺) 抗结核 治疗。产后第 7 天行新型冠状病毒 IgG/IgM 抗体检测阴性。 产后第8 天转结核病专科医院治疗。新生儿转入新生儿负压 隔离病房后。咽拭子新型冠状病毒核酸检测阴性。查心肌红 蛋白1128．7ng/ml， CK-MB 56．2ng/ml，高敏肌钙蛋白 I 5．3pg/ ml，白介素-10 5．58pg/ml， IL-6 32．37pg/ml，血气分析无异常， 胸 片提示肺透明膜病或炎症可能。给予营养心肌、抗感染治疗。 出生后第7 天痰抗酸染色未检出抗酸杆菌。出生第 10 天复 查胸片无异常，于出生第12 天出院。
图 1 患者胸部 CT
A、 B:病例 1 左下肺背段大片实变影可见含气支气管相及中心含气类圆形低密度影; C、 D:病例 2 两侧胸膜增厚，左侧胸腔靠后壁梭形含气及液平囊性灶，右中叶少许纤维灶
2 讨 论
2．1 妊娠合并肺结核与新型冠状病毒肺炎的诊断及鉴别要点 2 例患者的临床表现均与妊娠期新型冠状病毒感染常见症 状( 发热及咳嗽) 相似。病例1 仅从临床表现极难与新冠肺炎 鉴别。病例2 患者主要表现为左侧卧时呼吸困难伴胸痛，行 走及右侧卧位时呼吸困难明显好转，这与新冠肺炎通常累及 双肺不符，同时患者否认心源性呼吸困难常见病因如冠心病 等，因此我们更倾向于肺源性呼吸困难。2 例患者胸部 CT 均 无新冠肺炎典型的双肺多发磨玻璃影表现，病例 1 为空洞型 肺结核典型表现。病例 2 为结核性胸腔积液典型表现。2 例 患者均否认结核病史及结核接触史，但结合临床症状及胸部 CT 表现，考虑结核分枝杆菌引起的肺炎及胸腔积液可能性 大，遂留取病例1 患者痰液及病例2 患者胸腔积液标本行结 核分枝杆菌检测，检测结果均为阳性，证实 2 例患者均感染结 核。病例2 患者胸腔积液常规及生化检查同样支持该患者胸 腔积液为渗出液，符合结核性胸腔积液表现。 本文 2 例患者实验室检查均表现为感染指标上升，淋巴 细胞计数正常或减少，符合 SAＲS-COV-2 感染实验室检查改 变。2 例患者反复行咽拭子 SAＲS-COV-2 核酸均为阴性，但 由于核酸检测存在一定假阴性率，故对 2 例患者行 SAＲSCOV-2 血清学检测作为补充。SAＲS-COV-2 IgM 抗体多在发 病 3～5 天后在患者血清中检测到，维持一般 3 ～ 6 个月; SAＲS-COV-2 IgG 一般在感染后 1～2 周后出现，维持数年至 终身。病例 1 为发病后 24 天行血清 SAＲS-COV-2 特异性IgM/IgG 抗体阴性，病例 2 为发病后 14 天行血清 SAＲS-COV2 特异性 IgM/IgG 抗体阴性，因而基本可排除 SAＲS-COV-2 感染。
2．2 结核杆菌感染对围产期结局的影响 结核杆菌感染会 导致母体免疫系统活化，产生大量的细胞因子，如 IL-6 等，引 起胎盘炎症导致胎儿炎症反应综合征( fetal inflammatory response syndrome， FIＲS) ，进而引起胎儿心肌损伤等。本文病 例 2 中，新生儿出生当天心肌酶指标心肌红蛋白和 CK-MB 均升高，炎症指标白介素-10 和IL-6 升高，但分娩前无宫内窘 迫且新生儿出生时无窒息，血气分析正常，基本排除新生儿 缺血缺氧引起的心肌损伤，考虑由 FIＲS 引起的新生儿心肌 损伤。FIＲS 对慢性呼吸系统症状发展的影响是深远的，可能 与直接炎症介导的肺组织损伤有关。病例 2 中，新生儿胸片 提示肺透明膜病及炎症可能，不排除是炎症反应导致的肺损 伤。 妊娠合并肺结核会导致不良母儿结局，早发现、早诊断、 早治疗是决定预后的关键。对于临床症状不典型的患者，且 在新型冠状病毒肺炎疫情影响下，建议行胸部影像学检查，遵循尽可能低剂量的原则，孕期有指征地使用 X 射线、 CT 对 胎儿未见明显危害。在全球新型冠状病毒肺炎的影响下，希 望本病例的诊治经验能为后续相关病例的诊治提供一定的 帮助。
参考文献略。
-
焦点事件
-
科技前沿
-
焦点事件
-
焦点事件
-
焦点事件
-
焦点事件
-
焦点事件
