干扰血小板计数的因素面面观
【前言】
临床上，血小板计数广泛用于血栓与出血性疾病、血液病的诊断与鉴别诊断、术前评估、疗效观察以及是否进行血小板输注治疗的判断等众多领域，是一项常规而又极其重要的指标。
由此可见，检验报告的准确与否至关重要。然而，日常工作中有许多因素可干扰血小板计数，如不加以排除，往往会误导临床。鉴于此，笔者对干扰血小板计数的常见原因和解决方法作如下阐述。
一、标本凝块导致血小板计数假性降低
由于采血后未充分混匀、抽血不畅等原因造成血样中有凝块，部分血小板在形成凝块的过程中消耗，导致血小板计数值假性减低。
识别方法：标本上机检测之前，最好能事先观察一下标本状态，确保血样无凝块。然而，现实工作中由于工作量大，很难进行一一观察，而且某些细小凝块如不仔细观察很难发现。目前市场上的五分类血细胞分析仪可对异常标本因素作出报警提示，我们在审核报告的时候应该留意仪器的报警信息如“标本凝块”。
处理措施：重新抽血检测，注意抽血过程要流畅，采样后应充分混匀标本。
二、EDTA依赖性假性血小板减少（EDTA-PTCP）
存在EDTA-PTCP的患者，如果采血后未能及时检测，随着时间的推移，血小板将在EDTA的诱导下聚集，导致血小板计数假性降低。关于EDTA诱导血小板聚集的机制目前尚未明确，有研究认为，该现象与患者体内存在抗血小板自身抗体及血小板某种隐匿性抗原暴露有关系：EDTA引起血小板活化，血小板形态接着发生变化，即由正常的圆盘状变为了圆球形，从而改变了血小板膜表面某种隐匿性抗原构象，与血浆中的自身抗体结合，激活了细胞膜中的磷脂酶A2和磷脂酶C，并释放花生四烯酸、5-羟色胺（5-HT）、胶原、凝血酶等活性物质，这些物质能活化血小板纤维蛋白受体，促使血小板与纤维蛋白原聚集成团，从而导致血小板大量互相聚集。患者体内存在的血小板自身抗体，推测可能与某种病毒或细菌感染有关。
识别方法：当PLT低于参考范围下限时，要记得查看血小板拟合曲线和报警提示。因为EDTA-PTCP时，血小板拟合曲线将出现异常：①曲线下面积减少；②曲线不像正常那样光滑；③出现上翘的尾峰（图1），并出现“PLT
Clumps”报警。此时作血液涂片，镜下可见血小板聚集现象（图2）。以上特征只能表明血小板发生聚集，想要确定EDTA-PTCP可通过重新采血后（EDTA抗凝）立即上机检测或改用枸橼酸钠抗凝（和原样本放置相同时间）后检测以排除EDTA致聚作用，同时询问病人有无皮肤瘀点瘀斑、有无鼻衄或牙龈出血等PLT减少的症状。
处理措施：①EDTA抗凝管采血后立即上机检测；②使用末梢血草酸铵稀释后手工计数；③血凝管采血后检测（须进行校正）。三种方法各有其优缺点：EDTA对细胞形态影响小，是ICSH推荐的作为血液分析仪进行全血细胞计数时使用的抗凝剂，但如果采血后立即上机检测容易导致单核细胞假性升高。手工计数费时费力，可产生技术误差、仪器误差、计数域误差。枸橼酸钠抗凝可在采血后较长时间内保持PLT计数稳定，缺点是影响细胞形态，需考虑稀释效应。
值得一提的是，目前国内外报道主要集中在EDTA-PTCP。事实上，除了EDTA-PTCP，还存在其他抗凝剂如肝素、枸橼酸钠依赖的PTCP，甚至是两种或三种抗凝剂依赖的血小板聚集，有时聚集程度比EDTA-PTCP更甚。因此，当我们怀疑EDTA-PTCP更换抗凝剂检测后不能只看结果，仍然需要经显微镜确认，必要时采用手工计数。
三、血小板“卫星现象”导致血小板假性减少
血小板卫星现象是指血小板黏附、聚集在中性粒细胞或偶尔黏附于单核细胞周围的现象。（图3）目前公认的原因是EDTA与免疫球蛋白相互作用并特异性结合血小板，被抗体包被的血小板与中性粒细胞结合。血小板“卫星现象”可干扰血液分析仪对血小板的计数，误将黏附于白细胞的的血小板判断为白细胞，导致血小板假性减少。
识别方法：血小板计数减少，仪器出现“PLT Clumps”报警，血涂片观察到“卫星现象”。
处理措施：使用枸橼酸钠管抗凝重新采血检测或进行人工计数。
四、冷凝集素的干扰
临床上，冷凝集素的干扰多表现为对血型鉴定、红细胞计数及红细胞相关参数的干扰，而由其引起的血小板聚集不常见，然而并非不存在，检验工作者应该有所认识并引起重视。
识别方法：发现血小板计数值减低时注意观察血小板直方图是否异常，同时留意仪器报警信息如“血小板分布异常”、“血小板聚集”等提示，最后结合血涂片综合判断。
处理措施：同样是血小板聚集，不同于PTCP和“血小板卫星现象”，不能通过更换抗凝剂解决血小板聚集问题，可通过37℃水浴30min后上机检测。
五、药物因素的干扰
以肝素为例，其诱导的血小板减少，大多数发生在肝素治疗开始后2~7天，一般血小板不低于50×10^9/L。肝素可以导致血小板暂时性的聚集和血小板黏附性升高，血小板在血管内阻留，从而发生短暂性血小板减少症。而有的患者发生持久性血小板减少，一般发生于肝素治疗5~8天以后，若患者既往接受过肝素治疗，则可能立即发生血小板减少，血小板数可小于50×109/L。此类患者，除了血小板减少以外，同时可伴随血栓形成和弥散性血管内凝血，出血症状少见。对于血小板计数大于50×109/L而无明显临床症状者，可在密切观察下继续应用肝素治疗，而血小板计数低于50×109/L或有血栓形成表现时，必须停用肝素治疗。
此外，烷化剂、氯霉素、抗代谢药、噻嗪类利尿剂、乙醇等可造成骨髓抑制而致血小板减少；阿司匹林、吲哚美辛等解热镇痛药，青霉素、头孢菌素、磺胺、利福平等抗菌药，卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠等药物可引起免疫性血小板破坏，使血小板减少。
识别方法：此类情况仪器结果是可信的，只是在对比病人历史结果的时候发现前后数据差异极大，询问临床无血小板减少的相应表现，但有使用致血小板减少的药物。
处理措施：无须特别处理，按复片规则确保仪器法结果无误即可发布报告。
六、小红细胞、细胞碎片的干扰
基于电阻抗原理的血细胞分析仪，由于红细胞和血小板的检测在同一通道，小红细胞和细胞碎片等对血小板计数和平均血小板体积（MPV）的影响很大，可造成血小板计数的假性增多。
识别方法：根据红细胞和血小板直方图（图4），同时结合血涂片（图5）综合分析。值得一提的是，有些检验人员只通过红细胞平均体积（MCV）来判断红细胞的大小，而忽略了MCV只是一个平均值的问题，无法反映红细胞彼此之间的差异。笔者建议这些同行应该及时认清这个误区，主动学习直方图的相关知识，通过浮动界标来判断是否有小红细胞的干扰。
处理措施：①手工计数；②带有PLT-O通道的仪器（如XE-2100和XE-5000）可用光学法进行血小板计数，而不受小红细胞、细胞碎片的干扰。
除以上因素外，某些病原菌为真菌血源性感染患者，其血液中的真菌孢子亦可干扰血小板计数；另有文献报道，冷球蛋白可致PLT假性升高，此类情况较少见，在此不再赘述。
【个人感悟】
随着时代的进步，各种现代化仪器得以普及，在解放劳动力的同时也大大地提高了工作效率。然而，仪器并不是万能的，仍有诸多因素可影响仪器的检测结果，这就要求我们必须细心谨慎，不断加强学习。一方面，我们不但要学会仪器的操作，而且要掌握仪器的原理和简单的故障排除。另一方面，我们应该加强和临床科室的沟通，要“以人为本”而不是“仅对标本负责”。血常规作为一项常规项目，对我们而言是再熟悉不过了，但是，不要因此而小觑了它，在审核报告时，一定要对各参数值仔细观察，同时还要对仪器的直方图、散点图、报警信息加以重视，必要时通过血涂片进行验证，并采取相应的措施进行纠正。
【参考文献】
[1] 刘成玉，罗春丽. 临床检验基础. 第5版. 北京：人民卫生出版社，2012.
[2] 顾兵，张丽霞，张建富. 临床血液检验图谱与案例. 第1版. 北京：人民卫生出版社，2016.
[3] 朱海燕. EDTA-K2抗凝剂导致假性血小板减少的原因探讨分析. 淮海医药，2013,31（5）:433-434.
[4] 周丽艳. 冷球蛋白血症致假性血小板增多一例. 中华检验医学杂志，2011，（34）12:1163-1164.
