超滤技术及其在体外循环中的应用（二）
4 超滤法在体外循环中的作用
4.1 超滤对体内水量和HCT的影响 Naik［1.3］研究发现MUF在排水方面要明显优于CUF，一般可以将Hct提高到40%.Hennein等［4］学者对38例先心病患者分组进行研究，对比观察CUF，对照组和使用V-VMUF 3组病例的排除体内水分的能力，结果显示只有MUF可以最大限度排除体内水分，并将Hct提高到较为理想程度，缩短了患者的平均住院时间。
4.2 超滤对出血和输血的影响 Naik［1.3］大样本研究发现MUF可以降低术后血液的丢失和库血及血浆的用量，分析其原因在于：（1）血液浓缩本身就可以减少失血；（2）凝血因子包括血小板浓度增加；（3）有些溶栓物质被滤出。Friesen等学者［5］通过对20例体重低于15kg婴幼儿进行改良性超滤，观察凝血系统的变化，结果表明，MUF可以明显提高Hct，纤维蛋白和血浆总蛋白都有较为明显的升高，血小板没有明显变化，术后出血减少在于使用MUF后可以减轻预充给患儿凝血系统造成的紊乱。同样，Draisma研究结果表明MUF不仅可以增加Hct水平，而且还降低库血用量，术后病人的胸腔引流液也明显减少。Koutlas等［6］于1995年1月～1996年6月做了类似的研究，使用MUF的患儿在库血的用量、胸液、心包引流液、术后死亡率都有明显的降低。总之，MUF在心血管手术中减少出血和输血的作用是肯定的，为我们提供了一个减少使用血液制品的手段。
4.3 超滤对血流动力学的影响 MUF改善了患者由于CPB造成的水代谢紊乱，有利于术中及术后病人血流动力学的好转。Davies等［7］通过心内超声监测21例术前及术后的各项超声指标，结果表明：使用了MUF的病人，在CPB后左室的收缩功能增强，心脏的顺应性改善，术后血管活性药的使用也低于对照组。Chaturvedi［8］通过22例先心病患儿在CPB过程中进行分组，实验观察左心功能的变化，结果表明：在应用MUF患者中，术中可将Hct提高到34％（21％～42％），术后Hct可达到40％，心肌收缩末压力与容量的比例曲线（Ees）增加了58％，而对照组参数没有明显变化。丹麦科学家Schlunzen等［9］对134例平均年龄为5个月，平均体重为5.3kg的先天性心脏病患儿术中使用MUF，平均使用时间为12min，滤出的水分平均为44ml/kg，Hct从28％提高到40％，平均动脉压从56～74mmHg，动脉的血氧分压从30.8～34.1kPa，心率从145次/min降到136次/min，而患儿的CVP、LAP等参数没有明显的变化。
4.4 超滤对炎性介质滤出的影响 在体外循环过程中由于血液与异物表面接触，导致许多炎性反应的发生，并且释放大量的炎性介质，最后导致组织和器官的损伤。超滤可以滤出炎性介质，但目前超滤对炎性介质的滤出效果争论较大。
Naik等通过研究发现：超滤可以滤除一些由于体外循环引起的毒性物质。通过对超滤液进行毛细血管电泳分析，超滤液中的确存在大量的炎性介质，如：各种细胞因子、肿瘤坏死因子、心肌坏死因子等。而Wang等［11］学者的研究虽然测定出超滤液中包含有TNF-α等在内的炎性因子的存在，但问题在于，使用MUF后，血浆中的炎性因子浓度和滤前没有变化或甚至反而增加了，原因可能与炎性介质与蛋白或红细胞表面结合后而不能被滤出有关。多数的研究认为只有采用零平衡超滤才能有效地滤出炎性介质，我国上海新华医院朱德明等［12］通过对比MUF和ZBUF在婴幼儿CPB中的应用，结果显示无论哪种形式的超滤都能滤出炎性介质，但只有ZBUF降低炎性介质的血浆浓度，而其他超滤只能使血液浓缩。
4.5 超滤法对器官的保护作用
4.5.1 对心脏功能的影响 一些研究表明，CPB后左心室功能立即降低，室壁硬度增加，应用MUF能改善体外循环后心肌水肿，减少了左室壁厚度，提高了左室收缩功能及舒张期顺应性，改善了血流动力学。MUF能提高成人心脏术后早期心输出量、心指数及体循环血管阻力［13］，促进再次瓣膜置换病人肺功能的恢复［14］。Kiziltepe等［15］研究发现在成年危重患者应用MUF能明显改善患者术后心肌功能，能增加MAP及CI，降低心室充盈压，使心脏缩小、心肌收缩力增加。
4.5.2 对肺功能的影响 心内直视手术因血液过度稀释及炎性介质释放等因素可引起不同程度的肺功能障碍，如肺顺应性降低、气道压升高、肺血管阻力增加及肺泡气体交换功能下降等，有时可能发生ARDS而导致死亡。Huang等［16］对30例先天性心脏手术研究发现联合应用ZBUF及MUF能有效地浓缩血液，减少一些炎性介质的增加，缓解肺水肿及炎性损伤，减轻肺功能损害，对CPB术中肺功能有保护作用。Darling等［17］认为ZBUF在CPB心脏手术能维持较高的动脉PaO2及肺顺应性，并且能减轻肺水肿及缓解肺损伤，这对CPB诱发肺功能障碍高危或易发患者有较好的临床应用价值。Kiziltepe等［15］研究表明在成年患者，MUF后肺功能明显改善，A-aPO2及a/APO2比率在MUF较好。Kameyama等［18］对婴幼儿心脏手术实施MUF后的临床效果进行了评估，发现MUF能明显地缩短患者插管时间，并且其术后呼吸指数较好，经分析表明MUF在患者年龄＜3岁或体重＜ 10kg效果更为突出。这些结果提示MUF在婴幼儿心脏手术中对肺功能保护有明显的效应。
4.5.3 对脑功能的影响 脑部缺血是先天性心脏缺损修补术后神经损伤的主要机制，脑缺血可发生在术前、术中及术后，尤其是在CPB期间。一些研究发现深低温停循环（DHCA）应用MUF后脑部氧耗明显降低，氧供明显增加，停止MUF后脑氧耗显著增加，提示MUF能逆转DHCA后脑代谢的下降。有研究发现应用超滤的患者认识功能障碍（如谵妄、昏迷等）明显降低，考虑动脉-静脉MUF的动脉插管位于升主动脉，通过动脉排除体循环中空气或脂肪栓子［19］降低了脑栓塞的发生率。Skaryak等［20］在深低温停循环的CPB小猪实验中，发现MUF改善脑氧代谢率（CMROz）和氧的输送，认为其原因不在于Hct的增加，而在于MUF减轻了脑水肿、祛除毒素物质或减轻了白细胞介导的缺血再灌注损伤。
5 超滤法的适应证
（1）慢性心肾功能不全的患者；（2）婴幼儿患者，尤其适应于MUF；（3）术中尿量偏少，使用利尿剂仍不能奏效者；（4）转流中血液稀释较大，Hct较低者。
6 超滤中应注意的问题
由于超滤器也是由非内皮化的合成材料制成的，因此在与血液接触过程中同样会引起炎性因子的释放，但随着材料和生物相容性的不断改善，一些新的滤过膜已经能够做到对血液最小程度的影响；超滤过程中应适当提高动脉灌注压，并保持其稳定，动脉灌注压过低时不宜超滤。超滤过程中动脉灌注流量应比超滤前适当提高，一般提高10%左右，以补充超滤的分流量，保证组织器官的血液灌注；超滤过程中应监测ACT，防滤器内凝血，保持ACT在480s以上；小体重婴幼儿在MUF期间应注意用变温毯和提高室温进行保温；超滤量较多时要注意电解质平衡和麻醉药的补充；如果因高血钾而应用ZBUF，应追补不含钾的液体；如果发现滤出液为红色，说明超滤器漏血，如漏血严重，应停止使用并及时更换超滤器；如有任何变态反应发生，应立即终止超滤，进行相应处理。
