血小板输注指南（四）
5.2 推荐
根据以上的研究，本指南有以下建议；这些建议与目前血小板输注标准委员会（1998）和美国临床肿瘤学会指南（Schiffer 等 2001）的规定一致：
在没有其他的危险因子的情况下，病人需要血小板输注的临界值为 10x10109/l 这一临界值与更高的临界值一样安全。危险因子包括败血症、同时使用抗生素或其他不规则出血（A 等，Ⅰb 级）。
对没有任何危险因素的病人，如果担心同种免疫产生血小板抗体，其临界值可为 5x109/l（B 等，Ⅱa 级）。但是，试图降低血小板临界值将会面临一个困难，即低浓度的血小板很难准确计数。
对有慢性持续血小板减少症的病人设明确的临界值可能并不合适，最好根据出血程度设置一个个人基线（C 等，Ⅳ级）。
5.3 手术的预防性输注
因缺乏证据，无法指导手术过程中的血小板输注，且因为可变因素太多，无法进行综合性的研究。美国临床肿瘤学会指南中综述了此方面的一些工作（Schiffer 等，2001），下述的指南即以这部分信息和专家的意见为基础。
6. 推荐
对患有严重血小板减少症的患者如给予充分的表面压迫，可在没有血小板支持的情况下进行骨髓抽取和活组织检查。（C 等，V 级）。
对腰部穿刺、硬膜外麻醉、胃镜检查和活检、留置管插入、支气管活检、肝脏活检、剖腹手术或类似过程，血小板计数应至少达到 50x109/l（B 等，Ⅲ级）。
对关键部位手术的病人，例如脑部或眼部，血小板计数应提高至 100x109/l（C 等，V 级）。
不能想当然地认为：输了血小板，血小板的血小板计数就会升高，必须在手术前检查血小板计数以确认达到了上述的临界值。
6.1 血小板功能失调
血小板功能失调的病人一般无须输注血小板。甚至有严重遗传性血小板功能失调的患者，例如格兰茨曼血小板无力症患者，只有偶发性出血，并且可能多年无出血史（George 和 Shastil，1991），尽管她们可能在首次月经时发生严重的出血。
而患有获得性血小板功能失调的患者，因为血小板功能损伤比格兰茨曼血小板无力症患者要轻微得多，可以预料他们的出血情况轻微或者不多。但是，造成血小板功能失调的获得性原因会使止血功能已减弱的病人出血情况恶化（George 和 Shattil，1991）。
7. 推荐
以下的推荐（C 等，V 级）针对已知或怀疑血小板功能失调的病人出血的处理或介入处置前的预防
停用已知抗血小板活性的药物。
如可能，纠正任何潜在的，已知能和血小板功能失调有关的状况。
* 对肾衰的病人，使用重组促红细胞生成素或输注红细胞纠正红细胞比积至 >0.30。
对遗传性血小板功能失调的病人，如血小板颗粒缺乏症（storagepooldisease）患者，考虑使用 DDAVP（去氨加压素）。
对尿毒症的病人考虑使用 DDAVP 或冷沉淀。
当上述方法不适用或无效时输注血小板。
对遗传性血小板功能失调的病人，过去经常推荐输注 HLA 配合的血小板以预防 HLA 同种免疫反应。但是，血液成分在保存前去白细胞再输给病人，HLA 同种免疫反应的发生率很低（见下），对无同种免疫反应的病人，可能无需再输注 HLA 配合的血小板。
在格兰茨曼血小板无力症患者急救时尽管可能需要血小板治疗，也应考虑到出现较高的同种免疫反应和随后的血小板输注无效的可能性，可考虑使用重组Ⅶa，因其在出血治疗和格兰茨曼血小板无力症病人术前预防有效（Poon 等，1999）。
7.1 大量输血
当输入大约相当于 2 倍循环血量的浓缩红细胞时，血小板的计数应在 50x109/l 左右（Hiippalaetal，1995）。
推荐（C 等，V 级）
对急性出血病人，一致认为血小板计数应不低于 50x109/l（BCSH，1988；血小板输注标准委员会，1998；Steinsby 等，2000）。
对于复合外伤或中枢神经系统损伤的病人建议其计数水平应提高到 100x109/l（美国病理学协会特别发展委员会，1994；Horsey，1997）。
7.2 弥散性血管内凝血（DIC）
血小板输注是治疗急性 DIC 的措施之一，针对血小板减少引起的出血。其他治疗措施包括治疗潜在疾病与凝血因子替代（BCSH，1992）治疗。
推荐（C 等，Ⅳ级）
经常评估血小板计数及凝血因子检测。
对于理想血小板计数没有一致标准，但在大容量失血中保持血小板计数 >50x109/L 是一项合理的措施。
慢性 DIC 或无出血时，不能仅为了纠正血小板计数低而进行血小板输注。
7.3 心肺旁路手术
自上届 BCSH 的血小板输注指南后还未有新发表的证据改变现有的心肺旁路（CPB）后血小板输注原则（BCSH，1992）。
阿司匹林及其他环氧化酶抑制剂（即非固醇类抗炎药，比如布洛芬）在 CPB 后增加术后出血的风险。新药 clopidogrel 通过拮抗 ADP 的促聚集作用而具有显著的抗血小板效应，对择期手术血管重建患者可不用这两类药。不过越来越多的患者出现急性冠心症状而需要手术，这些药具有重要的治疗作用。此类患者服用这些药物时，应当考虑使用抑肽酶。
CPB 患者预防性输注血小板不是必需的。一项 28 例随机调查表明 CPB 后使用血小板输注并未减少失血或输血需求（Simon 等，1983）。
微血管出血如持续的手术创口、静脉穿刺处渗血是血小板相关出血的标志。这种情况通常是由于血小板减少症，血小板计数低于 50x109/L 或获得性血小板功能障碍。CPB 诱发短暂可逆的血小板功能紊乱，其病理生理机制还未完全明了。
尽管出血时间可反映体内血小板功能，术前检查并不能精确预测患者术后的过多出血。同样，CPB 后血小板数并不反映功能，还缺少合适的血小板功能检测。在一些医院使用血栓弹力描计器（throm-boelastograph，TEG）辅助决定合理的血小板输注。
推荐
开展心血管手术的医院，血小板应容易获取。相同建议亦应用于处理腹主动脉瘤破裂等情况（国家术中死亡机密调查，2001）（C 等，Ⅳ级）。
血小板应当保留，供那些术后过量失血且排除手术原因的病人用（A 等，Ⅰb 级）。
术前监测心血管手术患者时应包括全面检查是否有干扰血小板功能的治疗措施。若有此类情况，需考虑是否延期手术，术间使用合适的药物治疗（抑肽酶）或是否需要血小板输注。CPB 后血小板输注的临床判断基于微血管出血证据及过量术后失血（Slichter，1980）（均为 C 等，Ⅳ级）。
