学历影响健康？阜外医院团队评估中国四代人受教育程度与死亡风险的关系
常言道：知识改变命运。
近年来，也有国内外的研究发现，受教育程度与死亡风险成反比[1,2]。
然而，受教育程度对死亡风险的影响有多大，以及受教育程度究竟是通过哪些因素影响了死亡风险，都值得进一步探讨。
近日，由中国医学科学院阜外医院李希领衔的研究团队，在著名医学期刊《英国医学杂志》（BMJ）发表重要研究成果[3]，首次评估了四代中国人受教育程度与死亡率之间的关系，以及受教育程度影响全因死亡的因素。
他们基于全球最大队列ChinaHEART，分析了出生于20世纪40年代、50年代、60年代和70年代的1283774名中国人的数据，发现受教育水平较低者的全因死亡风险较高。
具体来说，对于40后而言，与有大学或以上学历的受试者相比，小学及以下学历受试者的全因死亡风险增加40%（HR=1.4）；对于50后和70后而言，这一数据为80%（HR=1.8）；对于60后而言，这一数据为100%（翻倍，HR=2）。其中，社会经济因素发挥的影响占比为37.5%，行为因素占比为13.9%，代谢因素占比为4.7%。
在正式介绍这个研究之前，我们有必要先了解一下ChinaHEART队列。
ChinaHEART队列是一项由我国政府资助的公共卫生项目，旨在对中国各地的社区人群进行心血管疾病风险筛查和干预。在2014年11月20日至2021年12月31日之间，研究人员在我国31个省/自治区/直辖市选择了351个县级区域，共筛选了近450余万名年龄在35-75岁的居民[4]。
研究人员从中筛选了1283774名受试者，他们的平均年龄为56.9岁，767583人（59.8%）为女性，778892人（60.7%）居住在农村地区。在所有参与者中，46.1%的人受教育程度为小学或以下，32.6%的人受教育程度为初中，14.2%的人受教育程度为高中，7.0%人受教育程度为大专或以上。
其中，12.7%是40后，32.9%是50后，33.3%是60后，21.1%是70后。在40后中受过大学或以上教育的占比3.2%，50后为3.3%、60后为6.8%、70后为15.4%。
总体看来，与受教育程度较高的人相比，受教育程度较低的人发病率较高，坚持足够的闲暇体育锻炼和健康饮食的比例较低。此外，在代谢方面，四代人的收缩压和舒张压均与受教育程度呈负相关；血糖、体重指数和腰围在40后中与受教育水平呈正相关，但在70后中呈负相关；总胆固醇在40后中与受教育水平呈负相关，但在70后中呈正相关。
在总共430万人年的随访期间（中位持续时间为3.5年），共有22552人（1.8%）死亡，其中9107人（40.4%）死于心血管疾病。在所有人中，死亡率随着受教育水平的提高而下降，单独看四代人也是如此。在对社会经济、行为和代谢因素进行调整后，受教育水平对全因死亡率的影响程度有所降低，但在总人群和各代人中仍具有显著的统计学意义。
如前文所述，与受过大学或以上教育的受试者相比，受过小学及以下教育的40后全因死亡HR为1.4，50后HR为1.8，60后HR为2.0，70后HR为1.8。无论是在男性和女性，还是在农村和城市受试者中，都能观察到类似的结果。
在对年龄、性别、城市化程度和地理区域进行调整后，所有人群中死亡率的教育相对不平等指数从40后的2.1上升到70后的2.6。在农村地区，调整后的相对不平等指数从40后的1.8上升到70后的3.2；而在城市地区，这一结果从40后的2.4下降到70后的1.6。
至于受教育程度影响全因死亡的方式，总体来看，社会经济、行为和代谢因素的累积中介效应占比为43.5%。具体来说，在40后中的累积中介效应占比为48.5%，在50后中为41.6%，60后中为40.7%，70后中为51.5%。单看男性（43.1%）和女性（45.5%），二者的比例相似。不过，在农村人口三个因素的累积中介效应占比（37.6%）远低于城市人口（50.6%）。
如果把三个因素拆开来看的话，社会经济因素的中介效应占比为37.5%，行为因素的中介效应占比为13.9%，代谢因素的中介效应占比为4.7%。健康生活方式行为的中介效应占比从40后的16.2%下降到70后的4.9%；代谢因素的中介效应占比也从40后7.0%下降到70后的0.3%。此外，在可改变的行为或代谢风险因素中，充足的业余闲暇体育活动的中介效应最大，其次是体重指数、健康饮食、收缩压和腰围。
基于以上研究数据，研究人员认为，虽然中国的教育水平在过去40年间有所提高，但各代人之间死亡率的教育不平等现象却在加剧，在农村地区尤为突出。
他们认为，为了减少教育程度不平等对健康的不利影响，除了改善教育水平较低人口的社会经济地位之外，还应该改善他们闲暇时间的体育活动和饮食等因素。
