慢性肾衰竭及其药物治疗
1 慢性肾衰竭
慢性肾衰竭（chronic renal failure, CRF）是指慢性肾脏疾病（chronic kidney disease,
CKD）患者肾小球滤过率下降，导致体内代谢产物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各脏器损害的综合征。CRF分为四期：肾功能代偿期（GFR
50～80ml/min）、肾功能失代偿期（GFR 20～50ml/min）、肾衰竭期（GFR 10～20ml/min）和尿毒症期（GFR
<10ml/min）。
2 药物治疗
CRF的治疗主要是防止并发症，强调一体化治疗。
1. 营养治疗 通常从肾功能失代偿期开始给予患者优质低蛋白饮食治疗，推荐蛋白质摄入量一般为一日0.6～0.8g/kg；如肾功能严重受损（GFR≤30ml/min）或蛋白摄入较低（一日0.4～0.6g/kg），则应补充必需氨基酸制剂（一日0.1～0.2g）或复方α-酮酸（一次4～5粒，一日3次）。患者必需摄入足够热量，一般为一日30～35kcal/kg。已接受血液透析或腹膜透析治疗的患者应适当增加蛋白质的摄入量。
2. 控制高血压
降压药物宜选用那些既可有效地控制高血压，又有保护靶器官（心、肾、脑等）作用的药物。主张联合用药，如ACEI（如福辛普利一次10mg,一日1～2次）或ARB（如厄贝沙坦
一次150mg，一日1次）加利尿剂（如氢氯噻嗪一次20mg，一日1次；或托拉塞米一次10mg，一日1次）、长效CCB（如苯磺酸氨氯地平一次5mg，一日1次）加ACEI或ARB等，若血压仍未达标，可以加用β或/和α受体阻滞剂（如卡维地洛一次20mg，一日2次）及血管扩张剂（见第4章-心血管系统疾病用药）等，也可选用复方制剂（如氯沙坦氢氯噻嗪片，或厄贝沙坦氢氯噻嗪片，一次1片，一日1次）；血肌酐>265μmol/L或GFR<30ml/min的患者应谨慎使用ACEI或ARB，务必密切监测肾功能和血钾。已经接受血液净化治疗的患者可以选用ACEI或ARB。
3. 纠正肾性贫血
血红蛋白<100～110g/L的患者即可开始使用重组人促红素（rhEPO）治疗，一般初始用量为一次2000～3000U，每周2次，皮下注射或静脉注射。直至血红蛋白上升至120g/L为达标。在维持达标的前提下，其后每月调整用量，适当减少rhEPO用量。在应用rhEPO时同时应补充铁剂（口服硫酸亚铁或富马酸亚铁、或静脉补充铁剂），叶酸（一次10mg，一日3次）、维生素B12（一次0.5mg，一日1次）类药物。
4. 钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗
当GFR<30ml/min时，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，以口服碳酸钙较好，一次0.5～2.0g，一日3次，
餐中服用。对明显高磷血症（血磷>2.26mmol/L）或血清钙磷乘积>65mg2/dl2者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重；此时可短期服用氢氧化铝制剂（一次10～30ml，一日3次），待钙磷乘积<65mg2/dl2时，再服用钙剂。
对明显低钙血症患者， 可口服骨化三醇，一日0.25μg，连服2～4周；如血钙和症状无改善，可将用量增加至一日0.5μg;
对血钙正常的患者，则宜隔日口服0.25μg。凡口服钙及活性维生素D3的患者，治疗中均需要监测血钙、磷、甲状旁腺激素浓度，使透析前患者血全段甲状旁腺激素（iPTH）保持在35～110pg/ml（正常参考值为10～65pg/ml）；使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限（Ca×P
< 55mg2/dl2 或 4.52mmol2/L2），血iPTH保持在150～300
pg/ml，以防止生成不良性骨病。对已有不良性骨病的患者，不宜应用骨化三醇或其类似物。
5. 纠正代谢性中毒 主要是补充碳酸氢钠，轻者一日1.5～3.0g，分三次服用；中、重度患者一日3～15g，必要时可静脉输入。可将纠正酸中毒所需之碳酸氢钠总量分3～6次给予，在48～72小时或更长时间后基本纠正酸中毒。对有明显心衰的病人，要防止碳酸氢钠输入过多，输入速度宜慢，以免加重心脏负荷。
6. 水钠代谢紊乱的防止 水肿者应限制盐和水的摄入，也可根据需要应用袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等），呋塞米一次20～100mg，一日2～3次，噻嗪类利尿剂及潴钾利尿剂对CRF病人（Scr
> 220μmol/L）不宜应用，因此时疗效甚差。对并发急性左心衰竭患者，常需及时给予血液透析或持续性血液滤过治疗。
7. 高钾血症的防止 首先应积极预防高钾血症的发生。当GFR<25ml/min（或Scr>309.4～353.6μmol/L）时，即应适当限制钾的摄入。在限制钾摄入的同时，还应注意及时纠正酸中毒。对已有高钾血症的患者，应采取更积极的措施：（1）积极纠正酸中毒，除口服碳酸氢钠外，必要时（血钾>6mmol/L）可静脉给予（静滴或静注）碳酸氢钠10～25g，根据病情需要4～6小时后还可重复给予。（2）给予袢利尿剂：最好静脉注射呋塞米40～80mg
（或布美他尼2～4mg），必要时可将剂量增至一次100～200mg，静脉注射。（3）应用葡萄糖-胰岛素溶液输入（葡萄糖4～6g中，加胰岛素1单位）。（4）口服降钾树脂（如聚苯乙烯磺酸钙，一次5～20g，一日3次，增加肠道钾排出，还能释放游离钙。（5）对严重高钾血症（血钾
> 6.5 mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。
8. 促进尿毒症性毒素的肠道排泄 口服吸附剂，如药用炭、包醛氧化淀粉（一次5g，一日3次）等，也可选用大黄制剂口服或保留灌肠。
尿毒症期的患者应接受血液净化治疗。糖尿病肾病所致CRF患者的血肌酐≥530.4μmol/L、GFR≤15ml/min时即可考虑进行血透或腹透治疗。
复方肾病用氨基酸
【适应症】 用于急性和慢性肾功能不全患者的肠道外支持；大手术、外伤或脓毒血症引起的严重肾衰竭以及急性和慢性肾衰竭。
【注意事项】
（1）用药期间，应定期检查血糖、血清蛋白、肾功能、肝功能、电解质、二氧化碳结合力、血钙、血磷，必要时检查血镁和血氨。
（2）滴速不超过每分钟15滴。
（3）凡用本品的患者，均应低蛋白，高热量饮食。热量摄入应为一日2000千卡以上，如饮食摄入达不到，应给予葡萄糖等补充。
（4）尿毒症病人和糖尿病患者宜在补充葡萄糖同时给予适量胰岛素。
（5）尿毒症性心包炎、尿毒性脑病、无尿、高钾血症等应首先采用透析治疗。
（6）注意水平衡，防止血容量不足或过多。
（7）用药前应检查药液有无浑浊，如遇冷析出结晶可置50℃温水中溶解后再用。
【用法和用量】 静脉滴注：成人一日250～500ml，缓慢滴注。进行透析的急慢性肾衰竭患者一日1000ml，最大剂量不超过1500ml。滴速不超过每分钟15滴。
【制剂与规格】 复方肾病氨基酸注射液：250 ml/瓶。每瓶含氨基酸总量为13.98g。（其他见第12章-营养与水、电解质平衡调节药
复方α-酮酸
【适应症】 配合低蛋白饮食，预防和治疗因慢性肾功能不全造成蛋白质代谢失调引起的损害。通常用于肾小球滤过率低于每分钟25mL的患者。低蛋白饮食要求成人一日蛋白摄入量40g或40g以下。
【注意事项】
（1）保证足够的热量。成人患者需要一日40 g的蛋白饮食。
（2）肾脏疾病 肾小球滤过率低于每分钟25mL患者，本品不超过一日40 g 的蛋白饮食，可长期服用。本品宜在用餐时服用。
（3）用药期间定期监测血钙水平，并且注意调整用量。
【禁忌证】高钙血症和氨基酸代谢紊乱者。遗传性苯丙酮尿患者使用本品时，须注意本品含有苯丙氨酸。
【不良反应】可能出现高钙血症。个别出现上中腹饱满。
【用法和用量】口服：成人一次4～8片，一日3次，用餐期间整片吞服。对于肾小球滤过率低于每分钟20ml的患者，本品配合一日不超过40g（成人）的低蛋白饮食，可长期服用。
【制剂与规格】复方α-酮酸片剂：
0.63g。（每片内含消旋酮异亮氨酸钙67mg，酮亮氨酸钙101mg，酮苯丙氨酸钙68mg，酮缬氨酸钙86mg，消旋羟蛋氨酸钙59mg，L-赖氨酸醋酸盐105mg，L-苏氨酸53mg，L-色氨酸23mg，L-组氨酸38mg，L-酪氨酸30mg。每片总氮量36mg，总钙量约50mg）。
重组人促红素
【适应症】用于肾功能不全所致贫血，包括透析和非透析患者。
【注意事项】
（1）未经透析的肾硬化病人，根据个人病情限定治疗，因它加速肾衰进展的可能性不排除。
（2）下列情况慎用：心肌梗死，肺梗死，脑梗死，妊娠期及哺乳期妇女，慢性肝衰患者，有药物过敏史及有药物过敏倾向者，合并感染者宜控制感染后使用本品。
（3）老年人注意监测血压及红细胞压积，并适当调整剂量及给药次数。
（4）用药期间应定期检查血红蛋白（用药初期每星期一次，维持期每两星期一次）、红细胞压积、血清钾和磷。注意避免过度的红细胞生成（确认红细胞压积在36 vol %以下）。如发生血钾升高，应遵医嘱调整剂量。
（5）治疗期间因出现有效造血，铁需求量增加。通常出现血清铁浓度下降，如果患者血清铁蛋白低于100ng/mL，或转铁蛋白饱和度低于20％，应一日补充铁剂。
（6）叶酸或维生素B12缺乏会降低本品疗效，铝过多会影响疗效。
（7）严禁冰冻。
【用法和用量】皮下注射或静脉注射：每周分2～3次给药，给药剂量需依据病人的贫血程度、年龄及其他相关因素调整。
（1）治疗期 ① 血液透析患者 推荐初始剂量每周100～150 IU/kg，分2～3次给药。②
非透析患者推荐初始剂量每周75～100 IU/kg，分2～3次给药。若每周红细胞压积增加少于0.5vol%，可于4周后按15～30
IU/kg增加剂量，最高不超过每周增加30IU/kg。如红细胞压积应增加到30～33 vol%，但不宜超过
（2）维持期 如果红细胞压积达到30～33 vol%或/和血红蛋白达到100～110g/L，则进入维持治疗阶段，推荐将剂量调整到治疗剂量的2/3，然后每2～4周检查红细胞压积以调整剂量。避免红细胞生成过速，维持红细胞容积合血红蛋白的适当水平。
（3）采用无菌技术，打开药瓶，将消毒针连接消毒注射器，吸入适量药液，静脉或皮下注射。如果为预充式注射器包装，拔掉胶盖，直接静脉或皮下注射。
【制剂与规格】重组人促红素注射液：（1） 1ml:1500IU；（2）1ml:2000IU；（3）1ml:3000IU；（4）1ml:4000IU；（5）1ml: 6000IU。（其他见第6章-血液系统疾病用药）该药项下。
药用炭：作为吸附剂，可用于促进尿毒症性毒素的肠道排泄，以及食物及生物碱等引起的中毒及腹泻、腹胀气等。口服：（1）成年人 一次0.9 g～3g，一日3次。（2）儿童 一次0.3～0.6 g，一日3次。
包醛氧化淀粉
【适应症】尿素氮吸附药，适用于各种原因造成的氮质血症、尿毒症。
【注意事项】
（1） 本品不与胃肠道黏膜直接接触，故无氧化淀粉的胃肠道不良反应。
（2） 偶见排便次数增多，减量可逐渐减轻。
（3） 药品受潮变黄后勿服用。
（4） 本品不宜与碱性药物同服，以免影响其吸附氮素N的作用。
【用法和用量】 口服：一次5～10g，一日2～3次，于餐后用热开水浸泡后服，或用温水冲服，或遵医嘱。
【制剂与规格】包醛氧化淀粉粉剂：5g。
