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阴道分泌物常规检查研究进展

2021.5.08

随着人民生活生平不断提升，女性对自身健康的要求越来越高，阴道分泌物检查也在快速发展，一些传统检查方法逐渐被新的仪器和试验方法取代，笔者拟对阴道分泌物常规检查的研究进展做简要阐述。阴道分泌物是女性生殖系统分泌的一种带有粘性的白色液体，它是由前庭大腺、子宫颈腺体、子宫内膜的分泌物和阴道粘膜的渗出液、脱落的阴道上皮细胞组成。阴道分泌物检查用于女性生殖系统炎症、细菌性阴道病、肿瘤、其它病原体的诊断及雌激素水平的判断。阴道分泌物常规检测(简称白带常规)用于确定阴道清洁度，检查阴道内有无滴虫、念珠菌等病原体，同时还对女性泌尿生殖道疾病的诊断治疗有重要意义[1]。

1 标本的采集

白带常规漏诊最重要的原因是标本采集的不合理。临床医师应根据对感染病原体的初步判断来确定取材部位可显著提高检出率[2]。如霉菌好在阴道前，中、段的侧壁生长，滴虫容易在阴道后窟窿滋生，小阴唇两侧是细菌繁殖地，所以采集要注意部位，以免造成漏诊[3]。采集标本的工具一般用盐水浸湿的棉拭子，目前许多商家提供有特制采集刷，大大提高标本采集合格率。滴虫和霉菌的检出应注意季节的关系，高温季节检出率明显高于其他季节，因为滴虫一般在25~42℃环境温度中能够运动生长繁殖，因此标本采集后一定要采取简便的保温措施尽快送检以提高检出率[4]。为此，应建立规范的标本采集程序，检验科室应对不合格标本建议重新取样。

2 阴道清洁度的研究

阴道分泌物作盐水涂片，主要依靠白细胞、上皮细胞、阴道杆菌及杂菌的多少划分清洁度。健康女性在出现月经周期前(即幼女)及绝经期后，阴道菌群发生改变，大量的乳酸杆菌消失，可见到少量的革兰阳性球菌、杆菌(形似棒状杆菌)和极少量的革兰阴性杆菌。在健康无症状的女性阴道分泌物中，亦可偶然见到真菌。在具有大量乳酸杆菌的涂片中，仍可出现大量的炎症细胞。所以孙静等[5]对于阴道分泌物清洁度的划分，综合考虑受检者的年龄、生理、阴道正常菌群、寄生虫、炎症细胞等因素。吴丽娟等[6]应用流式细胞学方法(flow cytometey method，FCM)探索阴道分泌物快速定量分析，从阴道清洁度传统方法(traditional method，TM)和流式细胞学方法(flow cytometev method，FCM)对比中探讨阴道分泌物清洁度流式细胞学检验的可行性、分级标准和参考范围，为阴道微生态学研究、临床阴道疾病诊断和亚健康预警研究提供快速、定量分析。通过此方法建立的清洁度分析较现行传统方法，具有快速、定量、更客观、更准确的特点，重复性好，能更好地指导临床并为阴道微生态的研究提供了分析手段。

3 线索细胞的研究

显微镜观察寻找到线索细胞是诊断细菌性阴道病的重要指标。白带常规镜检线索细胞、简便、快捷、价廉，适用于门诊检查室和基层医院。林峰等[7]认为在原来自带常规检查中加人线索细胞检查可使一些常见妇科疾病的诊断率大大增加，漏减率大大减少。将线索细胞纳入白带常规检查中，可为患者节省时间和费用，为临床诊治提供了准确、便捷的参考依据，使得白带常规检查提高一个层次[8]。临床检查线索细胞常用盐水涂片直接镜检法，但革兰染色成像法中检查线索细胞的阳性率高于湿片法[9]。前者简单、快速但较易误认与漏检，后者准确但较费时。俞叶夫等[10]利用菌释试验查找线索细胞。采用NaOH处理阴道分泌物，通过观察细菌从上皮细胞中释放的现象来检查线索细胞，并同时做革兰染色进行对照。此法NaOH消化了白细胞及各种杂质，视野清晰，细菌从线索细胞上释放下来的现象能得以较清楚地观察；退化、变性的上皮细胞由于其颗粒是细胞本身的一部分，加入NaOH后不会从上皮细胞上释放下来，易于与线索细胞区别。菌释试验的阳性结果具有动态效果，与盐水涂片直接镜检相比能提高线索细胞的检出率，减少误认与漏检。此法不需特殊试剂，操作简单，在检查完线索细胞后可用于检查霉菌、纤毛菌等，尤其是在大批量妇科体检时能明显提高工作效率。因此菌释试验适合临床常规检查线索细胞所用。其不足之处在于不能观察菌群分布，加革兰染色则能将阴道菌群分为正常态、过渡态和BV。邓光责等[11]用吖啶橙染色法经荧光显微镜镜检查线索细胞，在染成绿色的上皮细胞和染成橙色的菌体之间对比清晰，使细小的杆菌极易识别。经革兰染色法证实，吖啶橙染色检查线索细胞结果可靠、具有一致性。是一种值得推广应用的快速检查法。汪文明采用革兰染色借助Panasonic-wvGP230多媒体成像检测仪成像后线索细胞的形态特征明显优于湿片法，且阴道杆菌与革兰阴性菌或其它阳性菌也易观察，因而有利于临床对阴道菌群失调的诊断，及时发现女性泌尿生殖道中的病原体，诊断和治疗女性泌尿生殖道感染，有效控制女性生殖系统炎症进一步发展都有着重要意义[9]。

4 盐水稀释法的改进

阴道分泌物检验常用生理盐水稀释涂片，可见到运动之滴虫，但气温较低时，尤其在冬季，或标本放置时间过长，原虫活动性降低，不易检出，临床上我们习惯将标本稍加温后镜检效果也不明显。陆仁枫[12]改进为盐水稀酸稀碱三步法，加酸后虫体胀大呈圆形或长圆形，虫体内为粗细均匀的颗粒，有的仍可见到鞭毛。以此为特征，有效地提高了滴虫的检出率。加酸同时将红细胞破坏，使白细胞清晰易见，提高了观察清晰度的速度。三步法加碱后迅速溶解涂片中的白细胞，上皮细胞等有形成份，低倍镜检，发现菌丝样物，或高倍镜检见单个或成群卵圆形、无色透明的孢子，从而准确报告霉菌，三步法较单纯盐水稀释法步骤增多，但并不繁琐，使诊断准确率明显提高，且试剂价格便宜，值得应用。罗晓云等[13]在此基础上研究发现，生理盐水稀碱二步法的应用使霉菌的检出率大为提高，有效地防止对霉菌漏诊与误诊。此方法与生理盐水稀酸稀碱三步法、培养法相比更简便、快速、成本低、特异性高，适用于临床常规检验及大批体检。

目前大多数学者建议淘汰生理盐水稀释法而代之以涂片染色法进行阴道分泌物常规检验[2]。滴虫需在25~42℃的液体中方能活动，冬春两季由于室温较低滴虫活动受影响，盐水中鉴别较困难，检出率低，而快速染色法查滴虫不受温度和离体时间长短的影响，可弥补盐水涂片查滴虫在温度低、离体时间长时检出率下降的缺点，并且检查念珠菌不受标本清洁度的影响。快速染色法可在一张涂片中同时作滴虫念珠菌、纤毛菌、加特纳菌、肾形相对双球菌等多项检查，方法简便易掌握，检查快速，检出率高，值得临床推广应用[14]。

5 染色方法的研究改进

目前的染色方法很多，白带常规检查加做革兰染色后的标本，因滴虫个体较大且有特定结构易于辨认，虫体内可见粗细均匀的颗粒，甚至能清晰观察到鞭毛，提高了阳性检出率。染色后的霉菌呈革兰阳性，芽生孢子及假菌丝的形态均典型突出，特别是标本中霉菌量少又有脓细胞，上皮细胞、粘液丝等有形成份的掩盖，革兰染色后不易与其它污染物相混淆，因而提高了霉菌诊断率。染色后的标本对于清洁度更容易判断，还可进一步了解阴道内正常菌群与病原菌的数量及分布状况．特别有助于对淋病奈瑟氏菌的检查，给临床提供更准确检查结果。此方法操作简便、易于掌握，特别是中、小医院检验科更加适用，值得推广[15]。葛亚娟等[16]采用卫生部推广的妇科白带涂片多项检查快速染色技术(CTB)，与生理盐水涂片法和革兰染色对比，具有检测项目多，方法简便，病原体形态清晰，检出率高，不需特殊设备，可重复读片，快速等优点，是白带中病原体检测的一种较好的方法。张苏坚等[17]也报道白带涂片采用CTB快速染色法同时作滴虫、霉菌、纤毛菌、淋球菌等多项检查，3 min内就可以在镜下观察结果，时间短、病原体检出率高、费用低，是一种较好的白带常规涂片检查方法，值得推广应用。所以陈广福[2]认为白带常规染色方法推荐“白带10项快速染色法”，假丝酵母菌、阴道毛滴虫、线索细胞都有其特征的染色背景而方便准确查找，形态不典型时还可借助其它方法来确证。

6 显微镜的应用

白带常规中显微镜发挥着重要作用。对异常白带检查结果．通过外观及镜检即能作出较正确的常规检查报告。但普通显微镜观察结果带有主观性，不同检验人员存在结果差异。贾思公等[18]利用南京康氏保健制品有限公司产9702型超高倍显微诊断仪(MDI)直接检测阴道分泌物衣原体。利用MDI，在PH2相差视野下，可见衣原体包含体呈球形或近球形，体积比红细胞略小，大小略不一，有明显的膜，内含数量及大小不等的活动颗粒，很容易识别是衣原体。有时一张白带标本片，观察几十个视野，只能找到很少几个衣原体包含体，说明为感染初期。此法于其它方法受抗原浓度低的制约，用MDI检测，则可早发现，早治疗，并且MDI检测白带，成本低廉，取材方便，患者无痛苦，操作简单，只需10 min左右即可出结果。一张白带标本片，可观察几十个视野，标本成分如上皮细胞、白细胞、红细胞、阴道杆菌、衣原体、霉菌、滴虫等，尽收眼底，可同时检出，避免了误检与漏检。还配有病原微生物的照片，为临床医师综合判断病情提供了可靠的诊治依据。陆建红等[19]利用相差显微镜观察阴道分泌物查找线索细胞，方法简单，不需染色，分辨率高。相差显微镜以其特有的优势，能使细胞中不同折光的部分变成明暗相差显著的立体图像，因而无需染色，就可以清晰地观察到上皮细胞表面各种细小的变化。我科所用的ACT-2000超高倍生物显微镜，具有普通亮场和相差视野之间可以自由切换的功能，能在门诊阴道分泌物常规检查时，直接切换到相差视野下查找线索细胞，因此病理阳性检出率高，且操作简单，不需染色，不用油镜，报告快速，值得推广。

7 质量控制

为了提高阴道疾病实验室诊断的整体水平，安邦权等[20]通过现场阴道分泌物瑞特染色和/或革兰染色后进行质量考核(室内质量控制)，将染色良好的涂片送各家医院临检室进行交流(室间质评)，建立了以瑞特染色或革兰染色处理白带标本的质量控制体系。此法可以进行快速多项目检查，设备和技术条件要求不高，成本低，易普及；尤其冬春季节查滴虫不受保温措施的限制，可同时检查核异质细胞、肿瘤细胞及线索细胞，判定清洁度，阳性检出率较高，有利于阴道疾病的诊断和治疗。滴虫、霉菌及细菌性阴道炎是妇科常见病、多发病，为了提高其阳性诊断率，确定致病体，很有必要研究更简便可靠的l临检方法，建立起可靠的质控制度。目前建立了PCR检测淋菌、使用单抗检查滴虫，建立了荧光染色及培养法等方法，但这些方法仪器昂贵，实验条件要求较高，操作繁琐费时等限制了推广应用，我们应寻找更可靠的、经济适用的质控手段，不断提高阴道分泌物检查的质量，相信新仪器，新技术的不断出现会让其变得容易实现。