BNP检测的临床应用
在最近的几年中，许多人主张血浆BNP浓度检测在心衰病人的诊断、危险分层和治疗监测方面有非常重要的意义的。本文在此对当前的BNP进行一个总结，同时制订出一个临床应用的指南。BNP检测最有价值的应用就是在诊断领域，它可以帮助不是专家的|检验地带网|临床医师提高对心衰的诊断水平。在临床实践中，BNP检测最好的应用是作为一种排除的检测方法对门诊或者急诊的呼吸困难而怀疑为心衰患者进行区分。BNP检测是一种评估心衰的良好的方法，如果BNP的升高程度不是很大，它不能完全取代心脏超声和心脏其它检查指标。尽管现在的工作是还在对BNP的正常阈值进行研究，但心衰病人的BNP血浆浓度值一般大于100pg/ml。尽管BNP检测是一种很好的检测方法，但是，BNP水平的升高受到年龄、性别、不同个体机能和药物治疗的影响，最好还是不要把BNP检测孤立起来，而应该同其它的临床的诊断依据相结合。
关键词：BNP， 心衰，诊断、预后评估、治疗监测。
绪论：
无论是在门诊还是在急诊，在成人的疑似心衰病人当中，除了X线胸片、心电图、心脏超声检测以外，血浆BNP浓度检测是一种新的、非常有益的检测指标。作为一种特殊的检测方法，BNP检测可以用在区分是否为心衰引起的呼吸困难以及水潴留方面，同时也可以为心衰或其它心脏疾病提供一些先兆的信息。相关情况还表明BNP可以用来监测心衰的治疗。本文总结BNP检测在心衰病人的诊断、危险分层以及检测治疗方面的应用，同时为临床医师的应用给出了一个指南。
背景：
BNP是在结构上相同的钠尿肽家族中的一种，钠尿肽系统包括atrial natriuretic peptide (ANP), B-type natriuretic peptide (BNP),C-type natriuretic peptide (CNP)和 urodilatin。ANP和BNP是心房和心室分泌的产物，大部分的BNP主要是由左心室分泌，它是由前体蛋白(proBNP)分泌而来，proBNP裂解为有活性的BNP和无活性的NT-proBNP。BNP的分泌可以产生利钠、利尿、血管舒张和平滑肌松弛等作用。ANP具有和BNP相同的功能，但主要由心房分泌。血浆ANP和BNP在多种病理状态下都会导致升高，尤其是在室壁张力增高的状况下，循环容量增加（如：心衰、肾衰、醛固酮增高等）或者钠尿肽|检验地带网|的清除减少（如肾衰）。ANP是储存在心房的小颗粒并且是心房牵张分泌的产物，然而BNP的分泌是受代谢水平所控制的，通常需要较长时间的刺激。心衰病人的血浆BNP浓度会出现升高，并且BNP升高的程度与纽约心脏病学会（NYHA）分级是相对应的。此外相关研究表明许多与心肌损伤相关的病人的血浆BNP浓度都有一定的升高。血浆BNP浓度的正常阈值已经制定，尽管众所周知血浆BNP的浓度受到年龄、性别、肾衰和药物治疗的影响，尤其是一些利尿剂和ß—受体阻滞剂等药物。
临床上用到的钠尿肽检测的分析：
目前，有两种钠尿肽的检测方法应用于美国和欧洲的临床实验室当中。第一是一种快速的采用免疫荧光法进行的BNP检测，它能够在15分钟以内给予检测结果、是一种床旁即时检测（POCT）的方法(Biosite Diagnostics, San Diego)。这种检测方法得出的检测结果比传统的免疫检测要好很多。并且，这种检测方法可以应用于多种部门和状态之下，比如在实验室检测有些困难或者需要得到快速的检测结果的情况下，该检测方法就可以满足需要。第二是一种电化学发光的检测方法，它可以在18分钟以内得到NT-proBNP的检测结果(Roche Diagnostics GmbH, Basel)。BNP和NT-proBNP的正常值参考范围因为检测方法学不同而不同，并且不同的人群也会有不同的参考值。一般来说，血浆BNP的浓度随着年龄的升高而增高，并且女性比男性稍微偏高。建议的BNP正常阈值为：0.5–30 pg/ml (0.15–8.7 pmol/l)、NT-proBNP正常阈值为68–112 pg/ml (8.2–13.3 pmol/l)。在年龄大于55岁的病人，得出的决议为心衰病人即时BNP检测的阳性阈值为100 pg/ml。对于NT-proBNP，在欧洲建议的阳性阈值为男性100 pg/ml、女性150 pg/ml，在美国不分性别把125 pg/ml作为阳性阈值。此外，有的实验室中进行的是拜尔公司（Bayer）的BNP检测，这种检测方法的心衰病人阳性阈值采用的是Biosite（博适）公司的标准——100 pg/ml。
BNP实验室检测和即时检测的比较：
不管是进行实验室的检测（NT-proBNP检测）还是进行床旁的即时检测（BNP检测）都需要医院的组织，很少有关于两种检测方法的直接的对比，有关这两种检测方法的对比正在进行，我们期待着结果出来。中心实验室提供的BNP检测结果有非常精确的质量控制，但一般比较晚，大部分都不作为首选指标。目前，急性期进行治疗时很少会参照BNP检测的实验室结果。然而，在急诊病人，1小时以内的血BNP检测结果对于治疗有非常重要的意义，因而床旁|检验地带网|即时的BNP检测是非常有意义的。而中心实验室是不能在1小时以内给出BNP的检测结果的，一般在24小时的基础上才行，甚至，有的中心实验室加上运送的时间要经过1天以后才能得出检测结果（全血放在实验室温度中可以保存1天）。快速及时的、正确的检测结果有些时候对病人来说可以说是生死攸关的。床旁即时检测因为能够提供快速精确的检测结果，可以及时调整治疗，因而在心血管内科的应用日益增加。同时，床旁即时检测也跟心衰病人的现代管理和床旁监护相吻合。很明显更多的病人便于跟踪治疗和观察，这也是为何所有的调查执行或得出的结果都是单个病人的结果。
为了进一步证明BNP的床旁即时检测对急诊病人是非常有益的，急诊把它作为一种特殊的检测在病人当中进行观察，也许能够发现它为一种类似心超的检测方法。但是床旁BNP检测的可行性还是要根据当地的情况以及费用情况来决定。
BNP和检测NT-proBNP检测的临床应用：
在临床上，对于心衰病人，BNP检测和NT-proBNP检测的结果都可以应用于以下几个方面：
诊断
判断无症状的左室功能紊乱
危险分层以及预后评估
治疗监测
诊断：
在门诊或者急诊病人当中，通过BNP检测来判断心衰已经得到临床验证。两种不同的人群有着截然不同的结果：病人被确认为急性的，通常有心脏功能减退和明显的临床症状，原因大多为急性冠脉综合征（ACS）引起。在门诊病人当中，症状多为轻微的或者是不稳定地发作，这样就为诊断增加了困难；怀疑为心衰的病人当中仅仅只有一半的病人被心血管专家通过相关检测筛选最终确定为心衰病人。当前欧洲和很多国家，列如英国，主要是通过心超或临床来判断心衰。
门诊病人BNP临床应用的状况：
在population-based Hillingdon心衰研究当中，对三分之一的病人进行新的床旁即时检测，通过床旁即时检测来判断病人的心衰并证明这是一种更先进的检测方法。通过血浆BNP所得出的诊断结果与临床最终的诊断结果的符合率是非常高的。根据ROC曲线的结果，BNP的准确率在0.96，而传统的|检验地带网|检测方法如心脏放射检查的X线胸片的准确率最高为0.79。把22 pmol/l (76.4 pg/ml)作为cut-off值结合较高的阴性预测值（98%）和可接受的阳性预测值（70%），BNP检测的灵敏性和特异性分别为97%、84%。因此，本文建议：在将来的诊断中可以采用BNP检测来提高对心衰病人诊断效果。这个决定在英国的多个实验中心得到一致的认可，并且关于钠尿肽（NP）诊断临床应用的研究将2003年作相关的报导。
最近，有一个钠尿肽系统的研究机构做了一个304人的研究，全科医师看到的这些病人大多有呼吸困难或者浮肿等多种症状，而这些病人当中，按照ESC的诊断标准仅有25%的病人被诊断为心衰。当全科医师能得到临床信息时（如心电图、X线胸片、心超等）得出的诊断结果的精确性可以增加7%，但是如果将临床信息和NTproBNP的检测结果相结合，诊断结果的精确性可以增加21%。血浆NTproBNP的ROC为0.82。血浆NTproBNP诊断心衰最好的阈值浓度为125pmol/l。因为是研究用的阈值，所以，临床上诊断采用的阈值浓度建议在100 pmol/l到150 pmol/l之间。
在研究中认为NTpro-BNP水平可能对于以往发生的心衰也有一定的诊断价值。这是在一个103个心衰病人的研究中证明的，而按照ESC的诊断标准，这些人当中仅有35被发现有心衰。NT-proBNP化验能够给一个0.80的AUC值。NT-proBNP采用>36 pmol/l的值能够有100%的灵敏度和18%的特异度，在这些最初的治疗当中的心衰病人当中有100%的阴性预测值和39%的阳性预测值。
急诊检测BNP应用的状况：
心衰的精确诊断通过临床的方法或者标准的测试在急诊一般是不具有这样的条件的。在北美和欧洲研究中心的有关呼吸不畅病人的BNP研究当中，超出40%的急诊临床医师表示如果没有BNP的检测结果他们无法对此类病人进行区分和确诊。血浆BNP浓度已经成为预示心衰的最主要的指标。在这个研究当中，将100 pg/ml作为BNP阈值可以得到90%（95%的可信区间为88~92%）的灵敏度和76%的特异性（73~79）。BNP检测相对于临床手法和传统的检测方法在区别心衰方面更加精确(81% vs 74%,P=0.0001)。采用BNP检测判断心衰能够将临床的误诊率由原来的43%降到11%，这些都已经证明BNP在判断心衰方面具有更好的价值。
在美国，FDA官方认可的区分呼吸困难的BNP检测采用的是圣地亚哥Biosite 公司的床旁即时BNP检测，阈值浓度为100 pg/ml。这个BNP的浓度在区分纽约心脏病学会规定的I到IV级心衰病人和非心衰病人的灵敏度能够达到95%以上。未来区分呼吸困难病人的阈值需要我们进一步进行选择，但这个值仍将保存一段时间，在判断心衰（收缩性或舒张性）时它具有较高的阴性预测值。因为BNP检测的存在，将来心衰病人的|检验地带网|误诊率将会降到最低。在大的中心，在进行心衰的诊断和管理方面的经验都是在床旁BNP检测结果的基础进行的，如果病人BNP的值出现升高这类病人存在心衰的可能性就比较大。然而，我们应该记住BNP不是一个孤立的检测方法，它最好是结合临床其它的检测方法，特别是对于不同的年龄和性别的人。在特殊情况下，临床医师可以根据临床的具体情况而要考虑BNP浓度的改变。缺血、梗死和肾功能不足这些特殊情况会导致BNP的值升高，ß受体阻滞剂可能会影响BNP的检测浓度的不稳定的改变，而用了ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）则会降低血液当中的BNP浓度。
