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当县医院开始扩张：在“半推半就”中推搡向前

2023.5.24

　　“我们周边的县医院，因为新一轮规模扩张，现在连绩效发放，甚至发工资都难了。”

　　今年4月的一场县医院院长论坛上，一位院长在发言中透露。

　　三甲大医院扩张还未停止，县市一级医院的新扩张潮已至。

　　翻看各省卫生健康领域的“十四五”规划，县医院“提标扩能”的字眼频频出现。在各地公布的重点工程项目清单中，县级医院的院区迁建、扩建、异地新建等工程也不在少数。

　　在国家卫健委发布的《医疗机构设置规划指导原则（2021~2025年）》（以下简称《指导原则》）中，县办综合医院单体床位标准也从此前的500张，放宽到600～1000张。

　　除了卫生领域的“宽政策”，还有县域发展的“高速车”。

　　近几年的县域，新基建、新区开发不断，医院搬迁或建新院区，不仅是新区发展的民生门面，也是招商引资的一张名片。看起来宽敞明亮、高端气派的医院，一定程度成了县里展现民生条件的窗口。

　　但对县医院来说，搬进新家、盖了新楼却是件苦乐自知的“喜事”。

　　搬到“选址偏远”的新区，“居民未至、医院先行”，患者哪里来？医生愿不愿意来？医院一天天开着的灯、用掉的电，这些运营成本谁来付？长期被省市大三甲医院虹吸，患者流失严重，本就经营困难的县医院，再拖上新建的院区、新增的床位，岂不是颓势之中更添重担？

　　甚至一些地方缺乏综合考量，新院区建设产生的债务，地方政府无力偿还，最终也会落到县医院头上。

　　“突然塞给你一栋新楼，你接不接？接了之后怎么盘活？”中国县域卫生发展研究中心副秘书长刘峻经常跟县医院打交道，对县医院管理者的处境洞若观火。

　　但有意思的是，有些县医院院长也嗅到了“不可能拒绝”的意味。毕竟周边的县城都在建，自己不建，更留不住患者。

　　县医院的搬迁和扩建，就在这“半推半就”中推搡向前。

　　烫手的新院区

　　过去十多年，中国公立医院的规模一直在扩张。建新院区、分院区，增设更多床位，意味着更大的发展空间、更强的医疗服务能力，通常情况下，大家都是欢喜的。

　　但如今，规模扩张这块“大饼”对很多县医院来说，闻着固然香，却也格外烫手。

　　正如开头的县医院院长所忧虑的，因为扩建，一些医院连绩效、工资发放都成了问题。

　　多位院长还透露，按早期规划，扩建或搬迁资金来自市县政府的拨款贷款，县医院只需要“拎包入住”。

　　但世上没有免费午餐。华东某省一位县医院管理者抱怨，规划时说得“天花乱坠”，实际上，一旦抵押贷款资金链出现问题，医院将被迫为巨额基建成本“兜底”。

　　另一位县医院分院区院长回忆，在上一轮院区扩张中，某县拿县医院资产做抵押，贷款建新院区，结果县里无法如期还款，医院被迫共担债务。那家县医院每个月前20天的收入都用作还债，给职工发工资奖金还要指望后10天的收入，“根本无法维持正常运转”。

　　虽然公立医院负债扩建在政策层面被明确禁止，但实际负债扩建或扩建后负债的医院并不在少数。

　　2021年3月，河南省睢县中医院被曝裁员数百人，负债高达10亿；同年7月，河南省省立医院（如今被郑大一附院接管）因拖欠招商银行贷款，被冻结存款5700多万元，并查封、扣押财产，与此同时，该院员工绩效工资也已拖欠数月……

　　以上均源于医院举债建设后，由于经营压力无力偿还。

　　这也给准备扩建的县医院敲响警钟，“虽然国家不允许医院向银行贷款扩建，但政府还不了，债务最终还是医院自己承担。”陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才表示。

　　根据国家发改委《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》，对于县级医院提标扩能项目，单个项目中央预算内投资补助最高限额5000 万元。在这5000万之外，如果地方政府通过举债筹措资金，扩建后医院必然又面临债务压力。

　　旧账未结，新的经营压力摆在眼前。

　　床位增加了，营收从哪来？病人从哪来，人才从哪来？都是院长们担忧的问题。

　　华东地区某县人民医院院长马东（化名）发现，维持新院区的正常运转不是件容易事。医院进一步发展的基础是科室细分，新院区解决了硬件设施，可县医院招人依旧是长久难题。

　　“用于人才的钱，有时候想花也花不出去。”马东说，县医院本身就没有市级医院吸引力强，医生流动性也大。他所在的县将“人才安家费”涨到25万，留下的人依旧是少数。

　　此外，新院区运行的成本，也不可小视。

　　马东所在的医院将于今年十月整体搬迁，还没开始搬，他就感受到新院区运营扑面而来的压力。新院区的面积比老院区扩大三倍以上，所配套的物业、保安、电、水、暖、电梯运行成本都随之提高，马东在心里算账，“近期内，尤其是近一到两年的压力肯定不小。”

　　为了不让床位“亏钱”，院长们只能“摸石头过河”。有医院选择在试运行期间，先搬迁不需要联动运营的中医和康复科；也有医院决定整体搬迁分两步，第一步按原科室规划平移，之后再慢慢增加床位使用。

　　无论怎么盘算，新院区带来的资金压力和运行成本都宛如达摩克里斯之剑，悬在县医院的头上。

　　院长们的盘算

　　尽管有挣扎、抱怨、忧虑，但对县医院的管理层而言，扩建院区就像一场不得不参加的赛跑。

　　“你不扩建，有人扩建。”马东很无奈，一旦被周围医院“比下去”，“环境比不上，技术比不上，人员也不行，谁还会来看病？”

　　为了不掉队，只好硬着头皮跑下去。另一方面，新院区确实在一定程度上能吸引一些患者。

　　刘峻打了个比方，就像吃饭选餐厅。由于医疗信息差的存在，患者往往并不完全了解医院的诊疗水平，而外观、规模等视觉因素，在一定程度上会影响他们的选择。

　　“毕竟不是以前的老破小，硬件环境变好了，可操作的手术范围也多了。”在中部某县医院工作的杨智（化名）说。

　　他所在的医院反而是主动希望建设新院区的，因为老院区处在县城正中心，占地面积20多亩，发展空间狭小，早在2018年就向县里申请搬迁，但因为种种原因，至今未能如愿。

　　事实上，当院长们接受了成本的压力，在对患者争抢激烈的县域，新院区建设在某种意义上也成为“破局之剑”。

　　由于城市规划建设的历史原因，大多县医院位于老城区，设施老旧、空间狭小，地理位置成为限制旧院区发展的最大因素。从这个角度看，确实需要建设新院区。

　　多年来，省市两级大三甲医院，规模不断扩张，虹吸基层患者，为了应对虹吸，县医院似乎也首先要在硬件上“支棱”起来。

　　“本来基层跑出去的患者就很多，我们看能不能通过扩建院区再‘反虹吸’回来一点儿。” 浙江省某县医院院长张兵表示。

　　他所在的医院，新院区尚处于规划期，预计在2025年完成扩建，医院在制定规划时，决定按照所有病人“大病不出县”的标准，扩建至1000张床位。

　　2021年，国家卫健委发布《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（2021-2025年）》，方案明确指出，到2025年，全国至少1000家县医院达到三级医院医疗服务能力水平，“为实现一般病在市县解决打下坚实基础”。

　　政策出台后，各地县医院创三级更加师出有名。

　　今年五月，艾力彼医院管理研究中心发布的“2022届县级医院100强”中，首次出现县级医院100强全部为三级医院的盛况，且县级医院300强、500强中，三级医院占比也有所增加。

　　这意味着县医院近几年整体水平确有提升，且一部分县级医院在等级医院评审上下了大工夫，因为床位规模是等级评定中的重要指标。

　　对院长们而言，相比单纯扩建院区，创三级可能更有诱惑力。

　　“县医院升了三级最大的好处，起码在职称配比上会提高，之前医院把职称控制得很死，想引入优秀人才，却给不了别人适当的职称。”杨智说。

　　根据《医疗机构专业技术人员岗位结构比例原则》，二级医院升了三级，配套的高级、中级和初级职称人员的比例也将从1:3:8变为1:3:6，这意味着正高和副高比例的提升，晋升空间增大也能形成对新进人才的吸引力。

　　“如果一个医院在二级待了很久，学科建设也接近三级医院，那么他是非常想升三级的。”杨智认为，在这种情况下，县医院就算面临严重的经营压力，也会硬着头皮迎接挑战。

　　可以说，在这一轮县医院基建潮中，院长们是怀着复杂的心态，在多重考量之下，“半推半就”地拥抱新院区。但拥抱之后，用一位来自福建的县医院院长的话说，“怎样高质量发展，大家很迷茫。”

　　怎样盘活？

　　有的医院选择做特色专科。

　　2020年投入使用的华北地区某县医院分院区，就建了一个专门给顽固性肥胖人群做手术的减重中心，“从开业到现在，已经做了六七百例，患者来自全国各地。”该院区院长张鸿（化名）介绍。

　　之所以选择特色专科，是考虑到新院区的普通科室可能缺乏竞争力。“所以我们以专科为特色的思路，来发展医院的减重科，还有综合疼痛治疗。”

　　张鸿告诉八点健闻，该院区是根据市政府规划，委托县里建设，总投资1.4亿，除了中央的5000万资金支持，其余都是自筹。目前开放200个床位，第一年出院病人6000人，门诊人次十余万，基本做到收支平衡。

　　不过，发展特色专科并非易事，尤其是需要一位能力出众且适合医院环境的学科带头人。

　　张鸿回忆，他所在医院从2009年就开始做治疗糖尿病的手术项目，然后和北京一家知名医院的教授合作做减重，起初一年大概四五十例，不温不火。“后来把我们主任培养成学科带头人，因为在本部没办法提拔，干脆在新院区搞了个试验田，结果反而做起来了。”

　　在张鸿看来，这都是“天时地利人和”，可遇而不可求。“上次听一家县医院分享，他们的省级重点专科是血液科，在准备筹建血液科时，正好赶上本县的三个专业对口的硕士回乡就业，就这么把县医院的专科给搞起来了。”

　　对于县级医院，老年专科、医养结合，也是政策鼓励的发展方向。不过在张鸿看来，从经营的角度来看，这并非一个好的赛道，其价值更多在于社会效益。

　　还有医院在患者服务上做文章，试图通过患者满意度来提升效益。

　　曾长期在中部某省调研的医疗行业研究者陈栗（化名）透露，当地一家县医院，建新院区后负债十多亿，搬迁后床位利用率不高，并且从地理位置来看，由于地处两省交界，周边很多医院实力强劲，也属于虎口夺食。为了尽快还上银行贷款，医院从患者、医生需求出发，将新零售植入院内，花店、医生咖啡店、Shopping Mall（购物中心）等新场景悉数搬进来，进行了一次“场景革命”，医院也多了一重“包租婆”的身份。

　　无论特色专科还是周边服务，对县医院而言，都好比一场“自我革命”，其过程也并非一蹴而就。

　　“从建新院区到经营正常，前后需要7～8年时间。”杨智表示。

　　“新院区就跟小孩似的，刚开始都是上学，你让他挣钱他也挣不了。现在我能做到不亏损，不给医院财政增加压力，就已经很不错了。”张鸿说道。

　　在刘峻看来，很多县医院的新院区“不管收入多少，先住满再说”。据他观察，一些建了新院区的县医院，开始积极推动县域医共体建设，作为医共体的龙头，去承接更多基层医院的患者。

　　当获得新院区“大礼包”的院长们为如何消化床位而绞尽脑汁，就有一个根本性的问题需要解答——县医院真的需要那么多床位吗？

　　按《指导原则》，各级各类医疗机构床位数的确定有一套对应的算法：

　　“根据分级诊疗格局，前瞻性论证不同级别医院应就诊的各专科病种，然后由各专科病种床位数分别计算出各级医院床位数，为应急突发公共卫生事件预留一定床位。同时按照不同类型机构功能定位明确床位数效率及床位数质量。”

　　根据《指导原则》，到2025年，每千人床位数将达到7.5张左右，其中市级及以上公立医院、县级公立医院及基层医疗卫生机构每千人口床位数分别提高到2.2和3.5左右。

　　事实上，在某些省份，当前每千人床位数已经超过了国家层面的2025年规划目标。

　　除此之外，医保支付改革也是需要考虑的问题。

　　徐毓才认为，在医保支付改革和门诊统筹制度改革的影响下，未来趋势可能是患者从大医院流到县域，但如果医院开了日间手术，住院病人就会减少。“要是不该住院的病人都住在县医院，本来就不挣钱的县医院，困难会进一步加剧。”

　　艾力彼医院管理研究中心主任庄一强认为，目前千人床位数是否饱和，要综合考量当地人口流动（迁出还是迁入）、城市GDP发展水平、城市交通等因素。