狼疮性肾炎的治疗进展（一）
狼疮性肾炎(LN)是系统性红斑狼疮(SLE)累及肾脏所引起的一种免疫复合物性肾炎,是ＳＬＥ主要的合并症和主要的死亡原因。我国为SLE的高发区域,其患病率为70/10万人。ＳＬＥ患者的ＬＮ发病率,从病理学角度看几乎达100%,从临床角度看,伴发蛋白尿和尿沉渣异常者约75%。因此,ＬＮ的治疗具有重要意义。
1 ＬＮ的治疗原则
SLE目前仍是一种原因未明性疾病,因此ＬＮ的治疗尚无病因性治疗。治疗的主要目的在于控制ＬＮ的活动,保护肾脏功能,延缓肾组织纤维化的进程。为此,准确地了解、把握ＬＮ的活动状态和肾组织已存在的纤维化状况甚为重要。肾脏病理检查对指导ＬＮ的治疗具有重要意义。肾脏病理上ＬＮ活动性指标(ＡＩ)有:(1)肾小球细胞增殖性改变;(2)纤维素性坏死和细胞核溶解;(3)细胞性新月体;(4)白金耳现象和玻璃样血栓;(5)肾小球中性粒细胞浸润;(6)肾间质单核细胞浸润。慢性化指标(ＣＩ)包括:(1)肾小球硬化;(2)纤维性新月体;(3)肾小管萎缩;(4)肾间质纤维化。ＬＮ的治疗原则为依据ＬＮ肾脏病理类型(ＷＨＯ分类标准)选择不同治疗方案,并依据ＡＩ和ＣＩ的程度进行调整。
1.1 不同病理类型的ＬＮ治疗方案选择
(1)Ⅰ型和Ⅱａ型ＬＮ无需治疗;(2)Ⅱｂ型ＬＮ如伴有蛋白尿、高滴度的抗ＤＮＡ抗体和补体低下可给予强的松或强的松龙(ＰＳＬ)每日0.5ｍｇ/ｋｇ口服,治疗主要以控制ＳＬＥ的肾外症状为主。(3)Ⅲ型ＬＮ给予ＰＳＬ每日1ｍｇ/ｋｇ口服,4～8周后缓慢减量,每日10ｍｇ口服维持;可伍用抗血小板药物。如ＰＳＬ抵抗和/或依赖,则加用免疫抑制剂。(4)Ⅳ型ＬＮ配合环磷酰胺(ＣＴＸ)冲击疗法给予ＰＳＬ每日1ｍｇ/ｋｇ口服。如有急性进行性肾功能低下,可实施甲基强的松龙(ｍＰＳＬ)冲击疗法,并加用抗凝治疗(肝素、低分子肝素及华法林)。对于伴发急性肾衰竭、高冷凝球蛋白血症、高粘综合征(异常血浆蛋白增多引起血液粘滞度增加、末梢循环障碍,临床表现主要有易疲劳、出血、视网膜病变及神经病变等)和血栓性血小板减少性紫癜(细小动脉和毛细血管内皮细胞损伤、形成由大量血小板和少许纤维蛋白构成的微小血栓,以血小板减少、微血管病性贫血、神经精神病变和急性肾衰竭为主要临床表现)患者血浆置换具有一定效果。(5)Ⅴ型ＬＮ给予ＰＳＬ每日0.5ｍｇ/ｋｇ口服,4～6周后缓慢减量,每日10ｍｇ左右口服维持。疗效不佳时加用免疫抑制剂,并可试用环孢霉素Ａ治疗。此型ＬＮ尿蛋白消失缓慢,应注意避免ＰＳＬ使用过量。对于伴发肾病综合征者可试用抗凝治疗。(6)Ⅵ型一般不使用ＰＳＬ。有ＬＮ以外的ＳＬＥ活动,可应用免疫抑制剂治疗。此型治疗以控制蛋白摄入、控制血压、降低血脂以及保护肾功能为主。可试用血管紧张素转换酶抑制剂(ＡＣＥＩ)或血管紧张素受体拮抗剂以及抗凝治疗。
1.2 依据肾脏病理的ＡＩ和ＣＩ调整药物
ＡＩ轻、中度且ＣＩ轻度的ＬＮ患者可选用ＰＳＬ口服;ＡＩ重度而ＣＩ中度者易选用ＣＴＸ冲击配合ＰＳＬ口服治疗,此时单纯ＰＳＬ口服无效;ＣＩ重度而ＡＩ轻度者以控制蛋白摄入、控制血压、降低血脂以及保护肾功能治疗为主,ＡＩ中度者可加用免疫抑制剂治疗。
1.3 依据临床狼疮活动度选择治疗方案
对于未实施肾脏病理检查的患者,可依据临床狼疮活动指数选择治疗方案。
1.3.1 狼疮活动指数和积分标准
(1)全身表现:发热、体重,0.5分;(2)皮肤粘膜:蝶形红斑、盘状红斑、全身皮疹、皮肤血管炎、口腔溃疡,0.5分;(3)皮肤粘膜表现新近出现,1分;(4)关节损害:多关节炎、关节痛,1分;(5)呼吸系统:胸膜炎、狼疮性肺炎,1分;(6)心包炎,1.5分;(7)肾损害:蛋白尿、血尿、管型尿、血清肌酐增高,0.5分;(8)肾损害新近出现,2分;(9)神经系统:癫痫、脑血管病、器质性脑病、精神异常,2分;(10)血液系统:贫血、白细胞减少、血小板减少,1分;(11)血沉加快:25ｍｍ/ｈ以上,1分;(12)低补体血症:Ｃ3、ＣＨ50下降,1分;(13)低补体血症新近出现,1分;(14)抗ｄｓ-ＤＮＡ滴度≥1∶80,1分。每一项有临床表现之一或以上者计该项积分,若最后总积分为10分以上者计为10分。
1.3.2 狼疮活动判断标准
(1)无活动:积分0～3分;(2)轻度活动:4～5分;(3)中度活动:6～7分;(4)重度活动:≥8分。
1.3.3 治疗原则
无活动者无需治疗;轻度活动者给予ＰＳＬ每日0.5～1ｍｇ/ｋｇ口服,4～8周后缓慢减量,每日10ｍｇ口服维持;中、重度活动者给予ＰＳＬ每日1ｍｇ/ｋｇ口服基础上,配合ＣＴＸ冲击治疗。合并急性进行性肾功能低下者,可实施甲基强的松龙(ｍＰＳＬ)冲击疗法,并加用抗凝治疗。
