了解做作性障碍
患者为中年男性，因严重胸痛至急诊就诊。急诊科医生认出了该患者：此人过去曾频繁来急诊。出于对症状真实性的怀疑，急诊科请精神科会诊。
如果你恰好是当天负责会诊的精神科医生，你会如何处理？
病例
患者W先生，53岁，因“胸骨中部急性疼痛”来急诊，严重程度达8分（满分10分）。患者既往罹患肺栓塞，以及大动脉炎（Takayasu’s arteritis）所致升主动脉瘤。
回顾W先生的就诊记录后发现，此次已经是患者今年第23次来本院就诊；去年，他来过22次。过去每次就诊，患者总是报告一些类似的含混不清的症状，如头晕、胸痛、头重脚轻、晕厥、双侧膝关节无力、左臂麻木或无力等，但又找不到明确的病因。医生怀疑大动脉炎并发症，但完善体格检查、实验室检查及影像学检查后，这种可能性均被排除。
医生没有办法，每次只能让W先生离院及复诊。每次离开，患者总显得“恋恋不舍”。
本次就诊，急诊科医生终于认出了W先生，并翻出了其过去大量的就诊记录。医生怀疑W先生的症状是装出来的，遂邀精神科会诊。
精神科评估
交谈过程中，W先生似乎并没有很急迫的痛苦。尽管给自己的胸痛评了8分，但患者全无精神运动性激越的表现，脉搏血压等也无异常。患者眼神接触适切，称心情“很不错”（great），否认兴趣下降，否认睡眠、食欲异常，否认心境障碍、焦虑障碍及精神病性障碍的任何症状，否认自杀或杀人观念。此外，患者表示自己尽管在6年前被诊断为大动脉炎，但病情控制良好，目前过着稳定、平和、没有太大压力的生活。
W先生药毒理学筛查结果为阴性，也否认使用过任何非法药物，仅使用医生处方的药物。总体而言，W先生看起来是个功能良好的人。
谈及频繁就诊这一话题时，W先生很坚定地表示，自己“只是做了医生让做的”。他反复表示自己没有任何精神疾病，不知道急诊科医生为什么要找一个精神科大夫跟他谈话。
为了获取旁系信息，精神科团队接入了一个地区性的就诊数据库，以了解W先生在整个地区的就诊情况。结果显示，在过去的五年半内，W先生共就诊163次（包括急诊及住院），接受了376次辅助检查。
表1 患者近3年接受辅助检查的情况
做作性障碍
通过调查就诊记录，精神科团队对W先生求医行为的程度有了把握，认为已经达到了做作性障碍（factitious disorder）的诊断标准。
流行病学及临床特征
做作性障碍是一种难以解释的精神科疾病：患者长期刺激、诱导或加剧疾病，以获取病人的身份。做作性障碍的确切病因并不清楚，目前发现该病多发生于拥有医疗相关知识或工作经验的人群，如医务工作者。会诊精神科医生所见到的类似患者中，有0.8%-1.0%罹患做作性障碍，且女性多于男性。
做作性障碍的主要特征包括反复出入医疗机构，病史及症状模糊不清，以及患者报告的症状、行为举止及客观检查结果之间存在不一致。并非所有的做作性障碍患者都罹患明确疾病，但的确也有一些患者（如W先生）患有客观疾病，并将其作为工具长期寻求医疗及维持病人角色。做作性障碍对医疗系统造成了沉重的经济负担：国外数据显示，患者每次就诊都会造成数千美元的花费。做作性障碍患者在医院逗留期间通常较为合作，离院后常很快再度出现。
鉴别诊断
做作性障碍应与诈病相鉴别：诈病者伪装症状的目的在于获取继发获益，如经济利益或避免受到法律的制裁，但做作性障碍患者则并无这些“接地气”的动机。做作性障碍也不同于转换障碍：后者存在心理应激背景下的真正的躯体及神经系统症状，临床往往能有所发现。本病例中，W先生否认任何精神症状、忧虑及妄想性的信念，也没有深陷法律纠纷，通过诈病避免法律惩处的可能性也可排除。
W先生所罹患的大动脉炎对诊断造成了干扰。大动脉炎的确可能引发很多严重并发症，因此患者一旦来到急诊，尤其是以胸痛为主诉，接诊医生往往会相当紧张，开具各种检查的阈值很低；换言之，大动脉炎患者的胸痛绝非小事，为防万一，开检查总没有错。
治疗
目前，尚无任何一种治疗手段获得美国食品药物监督管理局（FDA）批准用于治疗做作性障碍，患者也往往不愿意接受精神科治疗。即便患者同意接受治疗，无论是心理教育还是心理治疗，虽然证据显示有一些疗效，但治疗脱落率很高。
按照直觉，如果做作性障碍患者的欺骗行为被揭穿，就应该与其直接对质。然而针对这一点，专家的推荐意见并不一致：有的专家建议将正面对质纳入治疗方案，但也有一些专家反对这样做。
另外，考虑到患者就诊频率很高，继发的医源性损害也应加以考虑。例如，W先生长年累月接受影像学检查，射线暴露量绝非小数；类固醇激素及其他干预手段也可能带来副作用。过度暴露于射线可能致癌，而过度使用类固醇则会造成体重增加及感染风险的升高等。如果影像学检查使用了造影剂，对肾脏的长期效应也值得关注。
由于做作性障碍患者的自知力较差，可供选择的治疗方案也有限，做作性障碍患者几乎不可能自发接受治疗。除非强制患者接受治疗，否则做作性障碍的预后并不理想。有必要开展更多的研究，以找到针对做作性障碍的有效干预手段，改善这一患者群体的预后。
病例后续
精神科团队向W先生介绍了做作性障碍及过度就诊的风险，并将其转诊至当地精神科门诊复诊。由于此次W先生的一系列检查仍未发现急性问题，他再一次离开了医院。
精神科医生向W先生推荐了个体心理治疗，但W先生并未接受。根据地区病历数据库的信息，他正在定期去其他医院的急诊就诊。
