临床思考：貌似百日咳患儿带来的反思
[本文摘要]
分享1例儿科病案资料，进行临床分析，重点讨论阵发性咳嗽和百日咳的鉴别诊断与治疗措施。对于貌似百日咳的患儿，临床诊断百日咳需慎重，首先应该明确病因,针对病因进行治疗才可从根本上解决问题。
咳嗽是呼吸道疾病的一种症状，引起咳嗽的原因众多。古代有“名医不看咳”之说，在一定程度上说明了咳嗽病困难辨的事实。对小儿来说最常见的原因是感染，其次就是过敏；小婴儿还可能存在一些先天因素，比如肺部发育异常等。不同原因引起的咳嗽，表现不一样。小儿咳嗽伴随症状，对于临床诊断有很重要的意义，但是，儿科病人由于表述不清，有时也真假难辨：临床症状缠着隐患，辅助检查裹着迷茫。貌似百日咳，却不是百日咳！
[病例分享]
患儿，男，1岁2月
主诉：咳嗽7-8天。伴面部青紫1次（其母代述）
现病史：患儿于7-8天前无明显诱因地出现咳嗽，咳嗽呈阵发性非痉挛性，发作时连咳数声，有痰，无犬吠样咳嗽，咳白色黏痰，不伴发热，早上起床时为著，无恶心呕吐，无腹泻，在外间断口服药物及雾化吸入治疗（具体不详），咳嗽症状迁延不愈，咳嗽时咳白色黏液痰，未见黄脓痰或血丝痰，无砖红色痰，无午后潮热、盗汗症状。病后曾在当地医院就诊，查血常规示“白细胞计数:8.0x10^9/L,血红蛋白:120g/L，血小板计数:127.0x10^9/L,淋巴细胞比率:38.50%,中性粒细胞比率:52.9%”；胸片示“支气管炎”征象。今晨在一次咳嗽后突然出现面色青紫1次，历时约2-3秒，自行缓解，伴喉中痰鸣。于今日急来我院就诊，完善检查后，收入院治疗。患儿发病以来，精神不佳，睡眠及饮食差，小便量少。
既往史：既往体健。无肝炎、结核等传染病史接触史，否认“百日咳”密切接触史，按计划接种疫苗。已接种过百白破三联疫苗3次，无手术、输血及外伤史，无食物及药物过敏史。
个人史：G2P2,足月顺产，生时哭声响亮，无青紫及窒息。出生体重3.5kg。生后母乳喂养。6月开始添加辅食。生长发育同正常健康同龄儿。
家族史：父母身体健康，非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。
体检：T：36.5℃，P：100次/分，R：22次/分，Wt：11.0Kg，发育正常，营养可，神志清，精神好，查体欠合作。全身皮肤粘未见皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。头发分布均匀，有光泽。眼耳鼻无异常。口唇无紫绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心前区无隆起，心界叩诊正常，心律100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹壁静脉不显露，未见胃肠蠕动波，无压痛和反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。
辅助检查：血常规+CRP+MP-Ab+百日咳抗体（PT+FHA+现症感染）：白细胞计数:9.10x10^9/L,血红蛋白:120g/L，血小板计数:194.0x10^9/L,淋巴细胞比率:39.10%,中性粒细胞比率:52.4%；超敏C-反应蛋白:2.41mg/l；MP-Ab：阴性。百日咳抗体：阳性。
[临床分析]
临床上按咳嗽病因大致可分为特异性咳嗽与非特异性咳嗽。前者指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其它症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一；后者指咳嗽为主要或唯一表现，胸部X线片未见异常的慢性咳嗽，又称过敏性咳嗽。本例从发病时间来看，显然属于特异性咳嗽，不属于慢性咳嗽；但从咳嗽症状单一来看，似乎属于过敏性咳嗽。患儿病程中面色青紫，结合辅助检查百日咳抗体阳性。很容易让人想到百日咳的可能性。仔细分析病史与辅助检查资料，如果百日咳诊断成立，那么可以解释病程中面色青紫是百日咳痉咳期引起的呼吸困难表现；但难以解释的是本例并没有密切接触史和犬吠样咳嗽、无咳嗽伴呕吐、辅助检查血象不高。病程中面色青紫可能另有原因。比如，痰液咯出困难发生窒息，亦未可知。百日咳抗体阳性是接种疫苗后产生免疫力的表现，不是百日咳现症感染。我国现行的计划免疫程序对保护婴幼儿发病起到很好的作用。白喉、百日咳、破伤风混合疫苗禁止（DPT）免疫程序为3、4、5月龄基础免疫3剂，18-24个月加强免疫1剂。其免疫力可维持5-6年[1]。山西省太原地区研究显示，3针基层免疫及加强免疫近期效果好，5年后抗体阳性率则下降为62%[2]。
释疑解难消除隐患，诊断不偏迷茫顿消。
[后记]
入院后给予哌拉西林他唑巴坦抗感染、氨溴索化痰、布**雾化吸入等综合治疗7天，未再出现面部青紫现象，咳嗽症状消失，出院。出院诊断：急性支气管炎。
[讨论]
小儿咳嗽伴随症状，对于临床诊断有很重要的意义，本例病程中发现面色青紫成为众多症状中不可忽视的线索。临床诊断不同，治疗措施也不尽相同。本例阵发性咳嗽7-8天，期间掺杂面部青紫，表现较为特殊。
下面结合病例，重点讨论鉴别诊断及其治疗措施：
首先，百日咳是不可忽视的疾病之一。随着疫苗的应用，百日咳发病率的下降，成人百日咳病例所占的比例逐渐增加，但目前仍以儿童发病为主，95％以上的病例仍集中在15岁以下，其中7岁以下占80％左右[3]。百日咳发病的早期（卡他期）很难与一般上呼吸道感染、副流感病毒等引起的间质性肺炎、腺病毒等引起的小支气管炎等鉴别。百日咳的病程较长。初起症状和上呼吸道感染相似，先可有低热、咳嗽、喷嚏、流涕等其他症状。大约经过2～3天后热退，但咳嗽逐渐加剧，尤以夜间咳嗽加重。典型的百日咳特征是阵发性痉挛性咳嗽，产生机制是：痉咳时只有气体的冲出，没有吸气的机会，导致缺氧，缺氧到一定程度，就会出现反射性吸气，此时空气经过痉挛的声门时，声门不能完全开放，这样吸气时通过狭窄的声门就产生出一种鸡鸣样的回声。咳嗽虽然剧烈，但患儿一般无发热表现，或仅有轻微发热。
临床上，只要对病儿细心观察，就可以发现，百日咳早期在临床上还是有特征的：
①随着感冒症状的消退，咳嗽却逐渐加重。
②咳嗽的特点是晚上重、白天轻、有阵发性咳嗽的趋势。
③咳嗽常伴呕吐。
④咳嗽重而体征少。
⑤查血象：白细胞总数增高及淋巴细胞明显增高。
⑥有百日咳接触史。
⑦新生儿或小婴儿有原因不明的阵发性青紫呼吸暂停。怀疑小儿患百日咳时，还应当做有关检查。在医院，医生们常对疑似百日咳病人做细菌检查：鼻咽部分泌物涂片、通过吸附荧光的特异性抗体作用，在荧光显微镜下查找病原菌；还可作细菌培养，这对早期诊断百日咳很有意义。百日咳对多种抗生素治疗均有效。但疗效与用药迟早有关，卡他期刚开始即给予治疗效果最好。红霉素的敏感性和效果最佳[4]。
其次，气管内异物是儿科应该想到的另一种需要鉴别的疾病。气管内异物常有异物吸入史，但儿科临床常常病史隐匿，难于提供线索，但有阵发性痉咳突然发生，无前驱类似感冒症状等特点，查血常规：白细胞计数在正常范围，做X线或气管镜检查，有助于诊断。取出异物是治疗气管内异物的主要手段。
第三，结核病，特别是肺门淋巴结核可有类似临床表现。肿大肺门淋巴结压迫气管、支气管，可引起阵发性咳嗽，此时患儿常有结核感染中毒症状，如发热、盗汗、疲倦消瘦、纳呆等。询问病史，多有结核接触史，做结核菌素试验、胸部X线检查等，可资鉴别。确定诊断后抗结核治疗是结核病的根本治疗措施。
总之，小儿阵发性咳嗽是呼吸道疾病的一种症状，对于貌似百日咳的咳嗽临床诊断百日咳需慎重，首先应该明确病因,针对病因进行治疗才可从根本上解决问题。
参考文献
[1]刁连东，徐爱强.百日咳免疫预防专家共识.中华流行病学杂志,2011,32(6):550-553
[2]王静敏，HeQS,李洁，等.0-15岁健康人群及产妇血清百日咳抗体水平的检测，中国计划免疫，2002,8（3）:141-143
[3]张兴录，杨志伟，周军，等.我国近年百日咳流行病学特点分析.中国疫苗和免疫，2000,6（2）:93-95
[4]王静敏综述，杨永弘审校.百日咳的研究现状.国外医学.流行病学传染病学分册.2001,28（2）:67-70
