临床思考：如何判断巨大溃疡是良性还是恶性？
巨大溃疡指直径大于2cm的溃疡。对药物治疗反应较差、愈合时间较慢，除易发生慢性穿透或穿孔等合并症外。在临床上，还常常常面临一个比较实际的问题：这就是良恶性溃疡的鉴别。下面结合1例病人作一浅析。
病例回顾
一、病情迁延难愈，老人上腹痛痛，原先诊断溃疡，治疗波澜不惊。
一般情况：患者，男，60岁，农民。
主诉：间歇性上腹痛10年余，加重伴黑便7天。
现病史：患者于10余年前感上腹部疼痛不适，伴反酸、嗳气，腹痛有规律性间歇发作，餐后2～4小时出现疼痛，须进餐来缓解，有时夜间疼痛，吃点花生米也可缓解。病后到当地卫生院就诊，上消化道钡餐检查后诊断为“十二指肠球部溃疡”，给予口服药物（具体不详）治疗，症状加重时，曾多次住院治疗。症状时轻时重，迁延不愈。近7天来，腹痛症状加重，呈饥饿样疼痛，失去节律性，伴黑便、反酸、纳差、乏力。发病以来，无水样便样腹泻，无发热史。此次症状加重以来，小便少，大便黑，量不多，夜间睡眠差。
既往史、个人史及家族史无特殊。
二、如今症状加重，兼有黑便伴行，出血不是很多，贫血却很严重。贫血如何解释？
查体：体温：36．5°C，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：110／70mmhg。慢性病容，贫血貌，皮肤黏膜苍白、无黄染，未见皮下出血、皮疹及紫斑。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，毛发斑白。眼窝无凹陷，眼睑无浮肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正常大小，等大形圆，对光反应存在。鼻通气良好，未见分泌物。双侧耳廓无畸形，外耳道未见异常及分泌物。口唇无紫绀，未见疱疹及溃疡。咽部无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈软。心肺（-）。腹部平坦，未触及包块，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。余（-）。
辅助检查：血常规：WBC7.60×109/L；N75.2%；L30%；HGB89g/L；PLT256×109/L；粪常规：隐血试验：强阳性，余（-）。
三、为了查找病因，胃镜发现谜踪：除了食管溃疡和胃部多发溃疡外，还发现了球腔巨大溃疡形成。
腹部彩超：肝胆胰脾肾未见异常；胃镜检查：食道下段黏膜充血、糜烂，可见片状溃疡形成，齿状线清晰；贲门开放可。胃底黏液糊混浊，可见少量食物残渣。胃体黏膜充血。胃角圆滑。胃窦黏膜粗糙、充血、水肿，红白相间，以红为主，呈麻疹样改变。蠕动差。后壁可见多个浅表溃疡，表面覆白苔。幽门变形、水肿明显，开放差。十二指肠球腔变形，于球部可见一巨大溃疡，不规则，大小2.2×2.5cm，表面污秽，覆黄白苔及食物残渣，于病变处不同部位组织活检，计5块，组织硬，易出血，降部未见明显异常。胃镜诊断：食管炎；食管溃疡；浅表性胃炎；多发性胃溃疡；球部溃疡（性质？），请结合临床，建议治疗后复查。
四、回顾病史没有水样腹泻，亦无呕吐发热，面临这种局面，究竟怎样问鼎？
住院经过：患者入院后积极术前准备，备血，手术治疗。病理结果：十二指肠球部黏膜慢性炎、溃疡腺癌变。术后诊断：十二指肠球部溃疡腺癌变。
出院诊断：1.十二指肠球部溃疡腺癌变；2.上消化道出血；3.慢性病及失血性贫血（中度）；4.食管炎；5.胃溃疡。
后记
出院后加强营养，定期门诊复查。是否化疗，需要密切观察随访结果再定。
讨论
胃十二指肠溃疡是极为常见的疾病。它的局部表现是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损。患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状。本病易反复发作，呈慢性经过。有胃及十二指肠溃疡2种。十二指肠溃疡较胃溃疡多见，据统计前者约占70%，后者约占25%，两者并存的复合性溃疡约占5%。虽然消化性溃疡是一种良性的非致死性的疾病，但其并发症（主要为出血穿孔）可导致2.5%～5%的死亡率。
部分病例可无上述典型的疼痛，而仅表现为无规律性较含糊的上腹隐痛不适，伴腹胀、厌食、嗳气等症状。随着病情的发展，可因并发症的出现而发生症状的改变。一般来说，十二指球部肠溃疡具有上腹痛痛而部位不很确定的特点。如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不能被制酸剂缓解，常提示后壁有慢性穿孔；突然发生剧烈腹痛且迅速蔓延及全腹时应考虑有急性穿孔；有突然眩晕者说明可能并发出血。
十二指肠溃疡是消化道的常见病，一般认为，无酸就无溃疡。精神紧张、生活起居、饮食不规律、食物不洁以及神经功能失调（由于大脑皮质接受外界的不良**后，导致胃和十二指肠壁血管和肌肉发生痉挛，使胃肠壁细胞营养发生障碍和胃肠粘膜的抵抗力降低，致使胃肠粘膜易受胃液消化）等原因可导致胃、十二指肠抵抗力降低，由于胃酸-胃蛋白酶自身消化，造成溃疡。近十多年来的大量研究充分证明，幽门螺旋杆菌(Hp)感染是消化性溃疡的主要原因。随着Hp在消化性溃疡发病中重要作用得到认识，遗传因素的重要性受到了挑战。一些药物对胃十二指肠粘膜具有损伤作用，其中以NSAID最为显著。
消化性溃疡比较难治，临床易于复发，复发原因可能是多方面的。王一兵等研究发现其复发原因与患者年龄、性别、溃疡部位无明显关系，而与不良心理反应，不良生活方式以及药物依从性相关。所以，应该加强对于该病临床特征的研究与认识，实施相应措施以避免或减少复发。
另外，临床不足1%的十二指肠球部溃疡及稍高比例的球后及空肠溃疡的发病与潜在的高胃酸分泌状态有关，例如Zollinger-Ellison综合征（即胃泌素瘤）、胃窦旷置综合征、系统性肥大细胞贮积症、粒细胞性白血病、甲状旁腺功能亢进或小肠切除术后。临床提示可能存在这种病变的表现有：腹泻、体重下降、胃内pH持续接近1.0。有明确的高胃酸表现而无其他症状时，还需测定空腹血清胃泌素及血钙辅助诊断。
本例胃溃疡的情况有待观察随访。应密切追踪病程变化。
本例提示：
临床医生应改变“十二指肠球部溃疡不会癌变”的观点。对溃疡直径较大、形态不规则、表面有污垢、边缘黏膜粗糙僵硬或伴有结节状突起者，尤其年龄较大，疼痛节律改变或正规治疗无效的患者，应提高对于溃疡恶变的警惕性，十二指肠球部巨大溃疡少见，由于部位特殊，容易引起出血、幽门梗阻等并发症，还有恶变的可能，故应划归为“胃镜危急值”报告范围。胃镜医生遇到上述这种改变的患者尽量活检作病理检查，防止误诊误治的发生。临床医生及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则，有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
参考文献
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4.陈立民，齐骏，王鹏志，等.Zollinger—Ellison综合征4例诊治体会.中国实用外科杂志，1994，14（8）：468-470
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