心脏病学领域大事记Top10（一）
2014年心脏病学领域有很多新的进展。尽管有些研究结果是阴性的，但也是有用的。有的进展并不是具体的试验，而更多的是思维方式的转变。Medscape医学新闻上的一篇文章对2014年心脏病学领域的众多进展进行汇总。
一、肾交感神经去除术宣告失败
SYMPLICITY-HTN-3试验是一项前瞻性、单盲、随机临床试验，患者被随机分配到RDN组或假手术组。该试验结果是阴性的。
2014年以前，各医药学会议都在热议肾消融术。在SYMPLICITY
HTN-3项目发布研究成果之前，各项开放性试验均声称肾消融术能大幅降低血压。无数患者罹患高血压并深受高血压并发症之苦，而肾交感神经去除术提出了一个简单的解决办法：可以将导管引入肾脏，输送射频能量，且不管消融效果，只要乌拉一下，高血压就完蛋了。程序主义者们和医疗设备公司都激动不已，对前景充满期待。
然而现实给了他们当头一棒。SYMPLICITY
HTN-3项目组所做的对照试验结果证实了一句老话：如果某事看起来难以置信，那么它可能真的就不可信。此外，我们还从中得到了好些教训，即宣传的力量难以抵挡；治疗系统性和与生活方式有关的疾病，从病灶上找解决办法，这确实是错误的思维方式；干预方面的偏见诱使人犯错误；对于可靠科学而言，临床实践至关重要。
安东尼·德马里是当时发表肾交感神经去除术的神奇作用的《美国心脏病学学院期刊》的编辑。他对肾交感神经去除术兴衰的反省值得注意。“作为JACC编辑，我们特别注意来稿的创新性……可能就是这个原因，导致某些样品相对较少、没有对照试验或对照试验有限、在方**方面不那么完美的稿件才能在医学文献中取得那么大的瞩目。”
还是值得从好的方面来看待这一事件的。没有必要把肾交感神经去除术视为毫无希望的治疗方式。当然，它无法解决吃得太多动得太少的问题，但是对少数患者还是可能有用的，如因儿茶酚胺过量致病，患上如心室性心博过速风暴的患者。
二、ARNI: 一种新型的充血性心力衰竭治疗药物
PARADIGM-HF试验发布的结果可能是二十多年来在治疗心衰的药物疗法方面的首个突破。
◎ PARADIGM-HF试验更新 结果需谨慎解释
◎ PARADIGM-HF:新药LCZ696挑战传统慢性心衰治疗
研究者们在一项多中心临床试验中把新的药物组合LCZ696（valsartan缬沙坦/sacubitril;诺华公司尚未给这种药取商标名）和标准剂量的依那普利进行了比较。血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）本意是在血管紧张素受体阻断剂（ARB）中增加脑啡肽酶抑制剂，以对抗心衰患者的血管收缩、钠潴留、以及神经激素的负面重塑等问题。
PARADIGM-HF试验的结果非常明确，LCZ696可以降低主要终点——心血管死亡率或心衰首次住院率——达4.7%.新药也降低了最重要的终点，即因各种原因早死率降低了2.8%.LCZ696在功能性和提高患者生活质量方面都具有优越性。肾功能在服药后保持稳定。
这里的两个数据和我在别的文章中看到的不一样。
但是该药仍有令人担心的地方。其中之一可能是LCZ696降压作用更强。试验的预备阶段因为副作用（绝大多数为低血压）剔除了大约占总数12%的患者。现实生活中可没有什么预备阶段。另一个关于PARADIGM-HF项目的批评集中在对照药物依那普利的剂量太低。LCZ696的疗效那么好，是不是因为后负荷减少过多？
这种药最终将提交给FDA审批，到那时，还会有更多的相关细节曝光。
三、心脏监测
这一年心脏监测技术好消息不断。
CRYSTAL
AF试验结果表明，可植入式循环记录仪（ILR）在检测刚发作过缺血性卒中病人的房颤方面，比传统的监视器灵敏6倍。ILR检测出的房颤病例大部分都没有症状。EMBRACE试验项目和CRYSTAL
AF项目在同一期《新英格兰医学期刊》发布了他们的研究成果，证实对不明原因卒中和暂时性脑缺血发作患者进行更多监测很有价值。在那项研究中，加拿大研究者使用30天佩戴式脑电记录仪监测时，检测到六分之一的患者有房颤。
◎ 植入式监测器——显著提高房颤检出率
因为检测到房颤有利于治疗——即采取抗凝治疗，所以这些研究值得注意。
图为LINQ植入式循环记录仪，旁边为REVEAL XT植入式心脏记录仪。图片为Mandrola博士拍摄
2014年美国美敦力公司推出了他们最新的名为LINQ的ILR,这开启了房颤监测的新时代。这个无线小设备可以在患者没有麻醉的情况下注入到皮肤下面，只需90秒。心脏学家们非常欢迎这个小东西。这些设备的说明书上都保证能改善有卒中风险的患者的预后。问题在于，真正能够帮助到患者的并不是植入这种设备，而是费时费力的数据解释。我们能否很好地为这项技术提供服务，还得再看。
除了房颤和卒中患者外，安装了起搏器和植入式心律转复除颤器（ICD）的患者也能从设备中带有的遥控无线监测技术中获益。心律协会科学会议发布了四项研究成果，证实在遥控监控项目中注册的身有心脏设备的患者在随访中死亡的比率较低。虽然这些都不是随即临床试验，但各试验的发现结果一致，因此我改进了我的治疗方式。现在我积极建议患者使用遥控监控，而且会选择无线的设备。
四、阿司匹林失去了神效
阿司匹林是我尽量不开的常用药之一。今年公布的大量研究成果敦促我们在开药方时对这种老药一定要慎之又慎。
SPRINT-AF在加拿大的注册处的一项分析显示，40%的房颤患者口服抗凝药物治疗时，也在没有任何指征的情况下服用抗血小板药物。我常见到这种情况。患者最近没有置入支架，没有急性冠状动脉综合征，没有装机械瓣膜，总之，没有任何数据支持把两种药合起来用。事实上，两种药合用增加了出血风险。一项丹麦群体研究观察了37,464位心衰和血管疾病患者，发现在中间值为3年的时间里，维生素K拮抗剂再加服抗血小板药物的话，出血风险会增加（HR
= 1.31），但是心梗或血栓风险却不会减少。
◎ 房颤患者是否需在抗凝基础上加用抗血小板药物？
这一年，阿司匹林是预防心血管事件的一级预防药物这一观点备受争议。五月，FDA发表了一项声明，说并没有证据支持把阿司匹林用于一级预防。然后在七月，一个欧洲心脏病学协会工作组公布了一个意见书（发表在美国JACC期刊上），文中说，如果有两个或两个以上主要心血管事件/100人年，推荐将阿司匹林作为一级预防药物。最后在11月份举行的美国心脏协会会议（AHA）上，一个日本研究小组展现了他们针对14,464位患者做的试验结果，认为阿司匹林没有能预防心血管事件。
对这个问题，我认为在某些患者身上，阿司匹林是有效的，但是如果把它当作无害的保护措施，在不改变生活方式各因素的情况下它也能起作用，这个观点就错了。一个长久**的肥胖患者最近告诉我，说她的医生推荐她使用阿司匹林来解决她无症状的轻微的颈动脉内膜增厚的问题。我想，医生为什么不建议改变她的饮食结构，为什么不建议她锻炼身体。我觉得她甚至都没有必要做颈动脉超声波检查——因为不改变生活习惯，什么预防都没有用。
五、反对医学会的认证要求
为了做好这个年终总结，我向同事求助，问他们心目中的排行版。我问到的几乎每个人提到了美国内科医学会的新要求引发的争议。
电脑上轻点几下，我们就能发现大量的证据表明“医学会认证”可能需要用一生来维持。反对ABIM的，开始是执业医生，现在轮到了全国性医疗协会，现在，美国医疗协会、美国内科医生联盟都发表了声明，认为行医***不应和认证维持（MOC）捆绑在一起。
有理性的人都希望医生博学、有能力。我之所以不赞同ABIM的要求，是因为完全没有证据证明这种医学教育有任何好处。ABIM这么做，似乎只是用医生和患者来做一个巨大的试验。
我认识的大多数医生是在现实社会行医的，把行医当作一个职业，而不是一个兴趣爱好。在各种诊疗室工作，面对着真正的患者。他们会犯错误。他们也会如我一样质疑，职业管理者到底有没有能力来认证好的医疗工作者。只能说这个是大事件，而这个事件，才刚刚开始。
