临床要诊断“准”，离不开微生物思维
如今医院，检验与临床有渐行渐远之势，医生对于检验工作不了解，检验科医师发展欠佳，造成检验与临床沟通的鸿沟越来越大。今天小医重点谈谈临床医生需要知道的一些微生物思维，科学认识微生物检验。
第一，在做病原学诊断时，对病毒、细菌、真菌、寄生虫要做整体性考虑。上学时，老师曾说过，不懂微生物学，当不好感染病临床医生；不懂临床，也做不好临床微生物学工作。实验室和临床实际上是一个整体，必须全局把握。比如社区获得性肺炎（CAP），不能只考虑经典的细菌性病原体，其他如肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒等非典型病原体也有一定构成比，必须纳入全局考虑，而重症社区获得性肺炎，则要考虑腺病毒等。
第二，临床医师对于特定感染病灶做到心中有“谱”。患者如果有特定感染风险因素时，会有特定病原体感染谱。如肾移植患者早期尿路感染，应该综合考虑病毒性病原体；创伤性脑脓肿多为金黄色葡萄球菌；耳源性脓肿多以葡萄球菌、链球菌或阴性杆菌的感染；鼻源性脑脓肿以链球菌和肺炎球菌为多见；血源性脑脓肿取决于其原发病灶的致病菌，胸部感染多属混合性感染。
第三，微生物实验室也有局限性。医院检验科微生物实验室一般属于II级生物安全实验室，只能培养常见、致病性一般、感染后有治疗方法的病原微生物，不能检测高致病性病原体。例如：患者肺部大片阴影，被诊断为肺部感染，支气管镜下取痰，标本涂片为合格标本，但始终看不到细菌和真菌，第二天血平板无细菌生长，请问这是什么环节出了问题？答案是该患者可能是支原体、衣原体、病毒等非典型肺炎，这些病原菌在实验室普通光学显微镜下是看不见的，必要时要在电镜下才能看见，微生物实验室常见的普通培养是不生长的，因为这些病原体对于培养环境很苛刻，如衣原体和病毒必须活体才能生长，支原体培养需要特定培养基和培养环境。当然也要反思“肺部感染”的确定，有些非感染性疾病类似于感染，易导致临床误诊。如果，患者考虑感染，而一般细菌培养为无细菌生长时，可以尝试借助于血清学、分子生物学诊断，这些方法灵敏度高、特异性强、出结果快。
第四，科学认识微生物培养与鉴定流程。微生物培养如同“煮饭”一样，首先，需要合适的米（正确采集与运送的标本）。北医微生物专家王辉说过“rubbish
in rubbish
out”，临床送给微生物什么样质量的标本，那么实验室就会返回什么样质量的结果，说明了检验前质量控制至关重要。比如，儿科血培养一般采集是单瓶，那么培养出来凝固酶阴性葡萄球菌，那么是污染菌还是致病菌，临床需要综合患者情况来判断，实验室可提供的检验指标有PCT、CRP、内毒素、WBC等；再比如，患者痰培养，留取标本通过痰涂片显示WBC<10/LPF，上皮细胞>25/LPF，痰液稀薄、口水样，显然该标本不是来自于下呼吸道合格的痰，那么，如果培养结果阳性，也是不能根据药敏来调整治疗方案的，需要重新送检，确定病原菌。其次，需要耐心等待一段时间。标本送微生物室培养后，一般都会经历这样两种模式，第一，阳性模式：培养--阳性--菌落分离、纯化、鉴定--药敏--药敏报告，一般需要3-5天；阴性模式：培养--阴性--培养阴性报告。
第五，正确解读微生物检验报告。微生物报告不同于其他检验报告，微生物报告阴性只能代表一般细菌培养阴性，不等同于全部病原菌检测阴性，还有可能是苛氧细菌、厌氧菌、真菌、病毒、支原体、衣原体等感染；对于微生物阳性药敏报告，首先，医生需要排除标本是不是合格的，其次，需要考虑是定值还是感染；再次，了解一些常见细菌天然耐药情况，如肺炎克雷伯菌对于氨苄西林、替卡西林等药物天然耐药，铜绿对氨苄西林/阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、四环素、复方新诺明等药物天然耐药，体外试验是敏感临床也不能选用该类抗生素。最后，根据病情与药剂师建议，科学合理使用抗生素。
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