肝性脑病的临床诊疗（二）
六、治疗
对肝性脑病应早期诊断、及时处理。肝性脑病的治疗是综合性、多环节的。
（一）去除诱因
许多肝性脑病有明确的诱因，这些诱因可增加血氨、其他含氮物质以及毒物的水平，促使肝性脑病的发生。因此，控制这些诱因常可有效地制止肝性脑病的发展。例如食管曲张静脉破裂大出血后可发展成肝性脑病，积极止血、纠正贫血、避免输库存血、清除肠道积血等可以制止肝性脑病的发生。合并感染时，肝功能恶化，可促发肝性脑病，而感染的临床表现可很不典型，故要警惕。对躁动的患者，主要是治疗肝性脑病，应避免使用镇静剂，尤其是苯巴比妥类药物，以免加重病情。
（二）营养支持治疗、改善肝细胞功能
肝性脑病患者往往食欲不振，或已处于昏迷状态，不能进食，仅靠一般的静脉输液远远不能满足机体的需要。
1.饮食
应以碳水化合物为主，禁蛋白质，至少3天。随着病情改善，可给蛋白质20g/d，并逐渐增加至30～50g/d，以选择牛奶、奶酪、植物蛋白为佳。每日热量不低于6278～8371kJ。可少量多次鼻饲或经中心静脉予肠道外营养。每日葡萄糖总量可达300～400g。
2.水、电解质和酸碱平衡
记录每日液体出入量，定期查血钾、钠、氯、二氧化碳结合力、血尿素氮、血细胞比积、尿钾、尿钠等。
每日入液量一般为2000ml，不宜超过2500ml。有腹水、浮肿、脑水肿者，应减少液量，并限钠，氯化钠量<3～5g/d。腹水多时，不给钠或<0.25g/d。如水潴留和低血钠同时存在，多为稀释性低钠血症，应同时限制水和钠。但如重度缺钠时，水中毒对机体造成威胁，而影响最大、危害最重的是脑神经组织，此时可给高渗盐水，同时严格限水，每日700～1000
ml左右。血钠水平纠正到120mmol/L即为安全范围。此外，腹膜透析可用于纠正严重的低钠，以移去过多的水。对缺钠性低钠、低钾血症，以补钾为主，补钠为辅。进食困难者，要静脉补钾，每日给氯化钾3g，低钾碱中毒时，补钾量还要增加。如伴有低镁血症，也应予以补镁。
肝性脑病患者如出现肝肾综合征时，预后很差。要注意有无引起急性肾前性肾功能衰竭的各种因素。可试给低分子右旋糖酐、白蛋白扩容，并在此基础上，再给多巴胺以增加肾小球灌注，然后静注100～200mg速尿。应严格限制入液量，1000～1500ml/d，或以前一日尿量加上1000ml为当日输液总量。也有主张应用血透或腹膜透析，但疗效较差。
对肝功能衰竭时各类酸碱失衡，主要针对原发病因处理。
3.维生素和能量合剂
宜给予各种维生素，如维生素B、C、K，此外还有维生素A、D、叶酸。有人认为不宜给维生素B6，因为它使周围神经的多巴转变成多巴胺，影响多巴进入脑部，因而减少中枢神经系统内神经递质的形成。此外，可给ATP
20mg，1～2/d，肌注或静滴；辅酶A 50u，1～2/d，肌注或静滴。
4.血浆白蛋白
胃肠道大出血或放腹水引起肝性脑病时，可静滴血浆白蛋白，25～50g/次，可维持胶渗压。补充白蛋白对肝细胞的修复也有利。
（三）减少或拮抗氨及其他有害物质，改善脑细胞功能
1.减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收
（1）导泻或灌肠：清除肠道内积食或积血，减少氨、含氮物质及其他有害物质的来源，是一重要的辅助治疗。如无上消化道出血，可口服50%硫酸镁40ml导泻。肝硬化患者上消化道大出血后合并肝性脑病时，口服20%甘露醇100～200ml效果称好，能使血NH3和氨基酸浓度迅速下降。
（2）改变肠道的pH，减少NH3的形成：乳果糖和乳糖均为不能在小肠内消化吸收的双糖，在结肠内被细菌分解成乳酸、甲酸、乙酸，酸化肠内容物，使NH3变成NH+4。同时还增加肠内渗透性，起到渗透性通便的作用，加速肠内有害物质的排出。如用食醋加盐水，使pH<5，也可促进NH3变成NH+4。
（3）抗生素：可抑制肠内细菌繁殖，进而抑制毒素的形成。常用新霉素，也可口服卡那霉素、巴龙霉素或灭滴灵。不能口服时可选氨苄青霉素静滴。
（4）其他：乳酶生含乳酶杆菌，可干扰大肠杆菌生长。乙酰氧肟酸或辛酰氧肟酸抑制细菌尿素酶的作用，因而减少有毒物质产生。阳离子交换树脂可减少肠道脑毒素的形成和吸收。
2.降低血氨、减少和拮抗假性神经递质
（1）降血氨药物：如谷氨酸及其盐类能和NH3结合成谷氨酰胺，从而降低脑内NH3的氨水平。精氨酸和天门冬氨酸钾镁参与肝内鸟氨酸循环，降低血氨。可根据病情选择用药。有腹水、低血钾碱中毒时可选用精氨酸钾。还可给大剂量的维生素C，以使血略呈酸性，使血氨下降。
（2）左旋多巴：能透过血脑屏障，在脑内转化为大量的多巴胺和去甲肾上腺素，对抗假性神经递质的作用。类似的药物还有溴隐亭。
（3）BCAA：抑制并减少AAA进入脑内，减少假性神经递质产生。慢性肝病时，患者常有低蛋白血症，同时表现对蛋白质的不耐受。限制蛋白质摄取常使体内储存的蛋白质进一步消耗，而补充BCAA可减少体内蛋白分解，有可能使负氮平衡变为正氮平衡，使疾病预后改观。
3.其他
有脑水肿时，应予以脱水治疗。此外，肝性脑病患者有低氧血症，应予以吸氧，有报道，高压氧疗法可取得较好的效果。
