十大棘手疾病之首“川崎病”的诊疗疑难要点
导读
1岁小儿，因“发热3天，发现颌面部肿大2小时”就诊。患者治疗期间反复发热不退、病程中出现皮疹。是川崎病吗？肠道病毒71型IgM抗体弱阳性却不是手足口病。究竟是什么病？
临床工作中，我们常常会遇到一些相似或相近的临床表现，单凭这些临床表现诊断疾病是不行的，需结合必要的辅助检查作出鉴别，下面这例患者临床曾一度怀疑川崎病，但最终诊断却不是，值得深思。
病例介绍
一般情况：患儿，男，1岁。
主诉：发热3天，发现颌面部肿大2小时（其母代述）。
现病史：患儿于3天前无明显诱因出现发热，体温波动在38.5-38.7℃左右，无寒战，无抽搐，无嗜睡、惊厥，无咳痰、喘息，无呕吐，无腹泻，在家给予口服及肌注药物治疗（具体不详），体温降而复升，昨日去当地卫生院诊疗，给予查血常规+CRP，结果如下：“WBC：18.36×10^9/LL：22.90％N：69.90％Hb106g/L，PLT408×10^9/L，CRP：40.8mg/L”，诊断为“上呼吸道感染”需住院治疗，因输液困难，而改口服抗炎药物（具体不详）治疗，疗效不佳，自今日晨起（入院前2小时）发现，右侧颌面部肿大，体温进一步升高，最高达40°C，伴畏寒、寒颤，无咳嗽、咳痰，无呕吐、腹泻，无抽风发作。为进一步治疗，转来我院就诊，完善检查收入院治疗。***前已口服退热药物，患儿自发病以来，精神可，食欲稍差，大、小便正常。
既往史：既往因“急性喉炎”曾在我院住院治疗7天，痊愈出院。来源于手足口病流行区，当地有手足口病散发。无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按程序接种疫苗。
个人史、家族史无特殊。
入院查体：T38.5℃P132次／分R30次／分Wt11.0Kg热病容，精神不振，查体欠合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，右侧腮腺区前下方及颌下肿大，轻压痛。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇干燥，无干裂、出血，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，无龋齿，咽部充血，无疱疹、溃疡，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，心、肺、腹（-）。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。
辅助检查：院外血常规+CRP：详见病史部分。本院检查血常规+CRP+PCT：WBC：9.5×10^9/LL：34.20％N：55.50％Hb105g/L，PLT345×10^9/L，CRP：46.31mg/L；PCT：0.15ng/mL；肠道病毒71型IgM抗体：弱阳性。尿常规：（-）；颌面部局部彩超：双侧腮腺大小、形态可，回声尚未见明显异常。右侧腮腺区前下方探及多个大小不等的淋巴结回声，较大者约2.1x1.2x2.4cm。CDFI示腮腺实质内血流信号无明显异常。
入院诊断：上呼吸道感染；淋巴结炎；肠道病毒感染？
住院经过：入院后给予抗感染、退热、对症支持治疗。患儿发热不退，入院第2日全身出现斑片状充血疹，淡红色，部分融合成湖状，压之褪色，可见于面部、躯干、四肢，伴四肢末端充血性水肿，未见膜状蜕皮。鉴于病情较重，经科内讨论后，与其父母沟通，转上一级医院治疗。
后记
入院后给予抗感染、退热、对症支持治疗。患儿发热不退，入院第2日全身出现斑片状充血疹，淡红色，部分融合成湖状，压之褪色，可见于面部、躯干、四肢，伴四肢末端充血性水肿，未见膜状蜕皮。鉴于病情较重，经科内讨论后，一度怀疑川崎病和传染性单核细胞增多症，与其父母沟通，转上一级医院治疗。患儿转院后，查心脏彩超冠状动脉无异常，EB病毒相关抗体检测阴性，临床诊断淋巴结炎，荨麻疹，返回医院治疗。共住院10天，痊愈出院。出院诊断：急性化脓性淋巴结炎，脓毒症。上呼吸道感染不除外。
讨论
急性化脓性淋巴结炎(acutesuppurativelymphadenitis)多发于6岁以下儿童，好发于颈深上淋巴结合颌下淋巴结。发病前多有上呼吸道感染、牙源性感染或面颈部皮肤化脓性感染史。其病原多为化脓性微生物，40%-80%的急性化脓性淋巴结炎是由金黄色葡萄球菌或化脓性链球菌（GAS）感染引起，王爱民[1]等报道由金黄色葡萄球菌感染占65.6%，其它细菌占34.4%。金葡菌存在广泛，能分泌血浆凝固酶，容易穿过皮肤屏障在体内繁殖，形成化脓性感染灶。大多发生在5岁以下的儿童中，发病前可能有上呼吸道感染或脓疱疮病史。对于有牙周疾病史的年龄稍大儿童，急性颈部淋巴结炎通常是厌氧菌，如拟杆菌属细菌感染所致。本例患儿没有牙源性感染及皮肤感染病灶，但查体发现有咽部充血，不排除上呼吸道感染。超过80%的儿童期颈部淋巴结炎累及下颌下淋巴结或颈深淋巴结，因为这些淋巴结负责过滤大量来自头部和颈部的淋巴液。颈部淋巴结炎的病理生理学尚未被完全阐明，但推测是由于微生物入侵头部和颈部的黏膜或皮肤，浸润周围组织，通过传入淋巴管输送至淋巴结，滤过来自淋巴液的感染性和抗原性物质，淋巴结被中性粒细胞浸润，引起迅速肿胀，导致囊性扩张、水肿，最终引起组织坏死和液化。本例病程中出现荨麻疹样皮疹，考虑与感染的病原菌有关，是病原菌毒素在皮肤方面的反应。故临床考虑该患儿合并脓毒症继发皮肤损害。
患儿出现一侧或两侧颈部淋巴结肿大伴局部发红、皮温升高、触之有压痛，并有炎性指标升高，应考虑化脓性淋巴结炎。淋巴结超声评估是检测化脓性淋巴结炎的有效方法。必要时还应将淋巴结组织做组织病理学检查。近来快速发展的二代测序技术对化脓性淋巴结炎的病原诊断有很大价值。急性化脓性淋巴结炎应与相应部位的牙源性蜂窝织炎、急性颌下腺炎相鉴别。
推荐对急性颈部淋巴结炎的患儿给予抗金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌（GAS）的经验性口服抗生素治疗。一旦得到培养和药敏试验结果，应根据其调整抗生素。治疗的总时长一般为10-14天。
小结
1.本例患者从发病过程看，与川崎病和传染性单核细胞增多症有许多相似之处，但经进一步检查，均被排除在外。川崎病临床多表现可有发热、皮疹、颈部非脓性淋巴结肿大、眼结合膜充血、口腔黏膜弥漫充血、杨梅舌、掌跖红斑、手足硬性水肿等。余莉等[2]研究提示不完全性川崎病患者皮疹、双眼球结膜充血、口唇黏膜充血、草莓舌、四肢端硬肿、颈淋巴结肿大的发生率明显低于完全性川崎病患者。临床仍需警惕不完全性川崎病的可能性。川崎病的最大危害是损害冠状动脉，是小儿冠状动脉病变的主要原因，也是成年后发生冠心病的潜在危险因素。本例转上一级医院心脏彩超未发现异常，不予考虑。传染性单核细胞增多症主要是由EB感染引起的急性自限性传染病。典型临床三联征为发热、咽峡炎和淋巴结肿大，可合并肝脾肿大，外周淋巴细胞及异型淋巴细胞增高。病程常呈自限性。多数预后良好，少数可出现噬血综合征等严重并发症。本例EB病毒检测未见异常，故可排除。
2.患者虽然检测肠道病毒71型IgM抗体弱阳性。但由于临床缺乏相应症状与体征，所以临床不予诊断。鉴于患儿来源于手足口病流行区，临床考虑非近期感染。
3.本例根据临床表现与体征和临床辅助检查综合评估，诊断急性化脓性淋巴结炎成立。对急性颈部淋巴结炎的患儿治疗推荐给予抗金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌（GAS）的经验性抗生素治疗。一旦得到培养和药敏试验结果，应根据其调整抗生素。治疗的总时长一般为10-14天。
参考文献：
[1].王爱民，藏宝岩，张欣然，等.64例颈部急性化脓性淋巴结炎的细菌药敏试验结果分析.中国实用外科杂志，1993(6)：371-371.
[2].余莉，王一斌，乔莉娜，等.不完全性川崎病的临床特征、早期诊断及治疗.四川医学，2015(6)：812-815.
