一例川崎病远期并发缺血性脑卒中病例分析
患儿，男，1岁8个月，因发现左侧肢体肌张力降低1 d入院。1 d前，患儿无明显诱因出现左侧肢体肌张力降低，院外行头颅CT示右侧基底节脑梗塞，心脏超声示左心耳内见飘带样高回声，左心耳血栓形成。
体查：T 37℃，P 119 次/min，R 28 次/min，BP 96/53 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），昏睡状，反应差，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，心音有力，律齐，左侧肢体肌力I级，肌张力降低，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，左侧腹壁反射未引出，右侧腹壁反射顺利引出，脑膜刺激征阴性，双侧巴氏征、克氏征阴性，布氏征阴性。既往史：患儿5个月时曾确诊为川崎病（Kawasaki disease,KD），心脏超声：左右冠状动脉呈串珠样扩张，右侧冠状动脉内径（RCA）17.5 mm（正常值<3 mm），左侧冠状动脉内径（LCA）12 mm（正常值<3 mm），左右冠状动脉均可探及低回声附着；使用丙种球蛋白2 g/kg冲击治疗，并服用阿司匹林及双嘧达莫抗凝，此后长期随访心脏彩超。
7个月时复查心脏超声：双侧冠状动脉扩张伴血栓形成，RCA 11 mm，房室沟右冠状动脉近右房开口处稍强回声，大小12 mm×16 mm，LCA 13 mm，前降支稍强回声，大小8.2 mm×6.5 mm；1 岁5个月时复查心脏彩超仍示双侧冠状动脉扩张伴血栓形成，RCA 10 mm，LCA 9 mm，扩张冠状动脉内见稍强回声，大小14 mm×9 mm。此次入院后血常规、凝血功能、肝功能均正常。复查心脏彩超示左心收缩功能正常、双侧冠状动脉瘤样扩张（重度）。诊断为：右侧基底节脑梗塞；KD；巨大冠状动脉瘤；左心耳血栓。
入院后即给予低分子肝素抗凝及尿激酶每日1.5万U/kg 静脉输入溶栓治疗3 d，并口服氯吡格雷每日0.6 mg/kg。治疗5 d后复查心脏彩超示双侧冠状动脉瘤样扩张（重度），未提示血栓形成。患儿病情好转，口服阿司匹林及氯吡格雷出院。出院后5 d，患儿因突发反复惊厥2 h余再次入院，给予苯巴比妥治疗后患儿惊厥停止，行脑电图示全脑各区广泛、单一慢波节律，左右两侧波幅、频率恒定性失对称。体查：T 36.3℃，HR 78 次/min，R 30 次/min，BP95/57 mmHg，昏迷，双瞳孔不等大，左侧5 mm，右侧3 mm，光反射微弱，左侧肢体刺激后肌张力增高，右侧肢体无活动。头颅CT示：左侧大脑半球脑梗塞，左侧大脑半球肿胀明显，形成明显占位效应，脑疝形成（大脑镰下疝及海马钩回疝），脑干受压显著，右侧基底节区脑软化灶；蛛网膜下腔少量出血。心电图示窦性心律、T波倒置。
再次复查心脏彩超示双侧冠状动脉瘤样扩张（重度），左侧冠状动脉内见絮团状稍强回声。诊断：脑梗塞；蛛网膜下腔出血；惊厥持续状态；KD；巨大冠状动脉瘤。
入院后给予低分子肝素抗凝，甘露醇、地塞米松、白蛋白及呋塞米降颅内压以及人工机械呼吸等治疗。入院后2 d再次复查头颅CT示占位效应进展明显，并加用甘油果糖降颅内压。入院第5天头颅CT示出血性脑梗塞，重度脑疝形成（大脑镰下疝、海马沟回疝及小脑幕下疝），左侧侧脑室闭塞。2 d后，患儿呈深昏迷状，无任何活动，呼吸及心率急促，双侧对光反射消失，家属要求放弃治疗出院。出院后随访，患儿死亡。
讨论
儿童缺血性脑卒中发病率虽然很低，但危害严重，其主要原因有感染、外伤、烟雾病、血液病及心源性脑卒中。结合本例患儿既往有KD病史，且心脏彩超提示冠状动脉血栓及左心耳血栓形成，故考虑本例患儿发生脑卒中与KD密切相关。
KD是一种常见的儿童急性发热出疹性疾病。目前许多国家，KD已取代风湿热成为儿童后天性心脏病的主要原因。该病以系统血管炎为主要表现，可累及全身多个系统，临床上，虽然KD引起冠状动脉瘤及其血栓形成常见，但也可累及其他系统，其中神经系统受累发生率约为1%~30%，患儿主要表现为易激惹、无菌性脑膜炎、嗜睡、惊厥及共济失调。然而其中KD继发脑卒中的病例仅见于数例个案报道，且以上病例患儿出现脑卒中均在KD病程2个月以内，但本例患儿却在诊断KD 后15个月才出现脑卒中症状，此类病例目前暂无报道。
目前关于KD继发脑卒中的具体机制不详，分析可能原因如下：（1）血栓栓塞：有学者认为KD继发脑卒中患儿，其血栓常来源于左心系统，但仍不能除外来自冠状动脉可能。脱落的血栓通过升主动脉经颈内动脉，栓塞大脑动脉，甚至直接造成颈内动脉栓塞，故而导致大面积脑栓塞；（2）大脑动脉血栓形成：因KD患儿自身血液处于高凝状态，且以全身血管炎为主要表现，故与冠状动脉血栓形成类似，颅内血管也可形成血栓。组织病理学研究报道，KD患儿脑血管可能出现血管内膜炎、血管周围炎、局部血管坏死及炎症细胞侵润等表现，而这些改变与冠状动脉表现类似，故血栓可能来源于栓塞脑动脉本身。此外Suda等曾报道1例脑卒中患儿，其血管造影显示阻塞的大脑中动脉管壁极其不规则，故提示血栓来源于大脑中动脉本身，而非其他系统血栓脱落导致大脑动脉栓塞；（3）静脉输入丙种球蛋白导致血液粘稠度增高，从而导致卒中发生，但此种情况绝大多数在丙种球蛋白治疗后24 h内发生；结合本例患儿，发生缺血性脑卒中前未使用丙种球蛋白，故考虑与静脉输入丙种球蛋白关系较小，因患儿同时具有左心耳及冠状动脉血栓形成，需警惕脑栓塞可能，但仍不能除外大脑动脉血栓形成。因患儿病情进行性加重，且有脑疝形成，故未进一步行血管造影明确血栓来源。
对于KD继发脑卒中患儿的治疗，目前罕有报道。Suda等曾报道1例KD继发脑卒中患儿，给予组织纤维蛋白溶酶原激活剂3万U/kg行冠状动脉内导管注射治疗，最终溶栓成功。本例患儿最终死亡，可能与患儿大面积脑卒中及进行性脑水肿，最后导致脑疝形成有关。
随着对KD的认识逐步广泛以及丙种球蛋白的使用增加，不仅有效降低冠状动脉瘤的发生率，同时也显著降低神经系统并发症的发生。虽然累及神经系统较少见，但有时却十分严重，治疗常十分棘手。本例及其他相关文献提示，在临床工作中，需警惕KD急性期累及其他系统，更应重视可能产生的严重远期并发症。由于KD并发脑卒中病情危重，进展快，可能给患儿留下后遗症，甚至死亡，故长期随访及规律用药是治疗KD患儿的重要原则，治疗中，一旦出现神经系统症状，需警惕脑卒中可能，应立即行相关影像学检查。
