浅析模拟乳腺癌复发的非侵入性方法
临床病史
患者，38岁，女性。DCIS I级乳腺癌，2009年行根治术。超声检查首次显示良性复杂性左侧卵巢囊肿，做胸部，腹部和盆腔CT，18F-FDG PET/CT结果显示右锁骨上和左内侧乳房淋巴结节病变，右侧乳房超声和乳房X线检查显示无肿块。做颈部超声，乳房MRI检查。
影像学发现
18F-FDG PET/CT显示右锁骨上结节代谢活跃（SUV 最大4.1）和左甲状腺生理性活跃（图1）。
图1 18F-FDG PET/CT显示右锁骨上结节（SUV最大4.1）代谢活跃，左甲状腺生理性活跃。
另外，18F-FDG PET/CT还显示左内侧乳房结节（SUV最大3）代谢活跃（图2）。
图2 18F-FDG PET/CT显示左内侧乳房结节代谢性活跃（SUV 最大3）
非混合性PET成像也显示左侧乳房结节出现相同的代谢活跃现象（图3）。
图3 PET（非混合图像）显示左内侧乳房结节代谢性活跃。
这两种代谢活跃现象均被认为是病灶组织发生了淋巴结转移。右侧锁骨上结节超声检查显示“多云”状高回声区域伴后方强化（“暴风雪”征）（图4），而硅特异性乳房MRI扫描显示左内侧乳房结节高信号强度（图5）。乳房MRI显示完整的左侧乳房植入物（图6）。
图4 右锁骨上结节超声显示“多云”区域高回声伴标记性后方强化（“暴风雪征”）
图5 乳房硅特异性MRI显示左内侧乳房结节高信号强度
图6 乳房MRI显示左侧乳房移植物完好无损
讨论
右侧锁骨上结节超声检查显示“多云”状区域回声伴标记性后方强化（“暴风雪”征）。这是典型的硅胶瘤[1]，同时乳房硅特异性MRI检查显示左侧乳房结节高信号强度。这也是硅胶瘤的一个特征。
一些研究已经证明乳腺癌患者癌细胞转移至内侧乳房淋巴结节时，预示不良预后[2]。乳房重建/硅胶乳房移植术是乳腺癌根治术后常见的手术。硅胶瘤发生于硅液滴经巨噬细胞从乳房移植处转移至淋巴结之后，并且应该始终作为硅胶假体患者的一种鉴别诊断。种植体破裂/渗漏随种植体年龄增加而增大。至少15%的当代植入物可能在移植后第三年和第十年发生破裂/渗漏[3]。硅胶乳房注射物有很多副作用，比如，皮肤反应，疼痛，感染和肉芽肿形成（即硅胶瘤）。硅通常转移的部位是腋窝淋巴结节，但是也可能转移至其他的淋巴结节，以及结外部位[4,5]。本例中，鉴于乳房移植物完好无损，硅可能经由植入物外壳微观空隙发生渗漏，没有任何明显的通过“硅胶出血”的机制发生的撕裂现象。当然也有可能是硅早已经由乳房内侧植入部位发生了渗漏，并经由内侧淋巴通道，绕过腋窝淋巴结，转移至锁骨上和内侧乳房结节（图7）。所以区分局部淋巴结转移和硅胶瘤在避免不必要的治疗方面显得很重要。
图7 图表显示乳房淋巴结渗漏
18F-FDG PET/CT是评估乳腺癌患者转移性病变的非常有用的工具。然而，如本例一样，偶尔也会遇到假阳性特征。众所周知，硅胶注射后产生的炎性肉芽肿反应可能会导致PET-CT FDG吸收增加[6]。硅胶假体移植后FDG吸收可能类似于有既往疾病或阳性淋巴结节病史的患者的原发性乳房肿瘤或复发性乳房肿瘤[7]。在图像解析时，这个概念对于放射科专家至关重要。
当18F-FDG PET/CT疑似结节内活动（尤其是对于低风险患者来说），以及很难获取活检标本（如内部乳房结节）时，应该考虑乳腺硅酮序列超声和MRI检查。
