T/CARM 009-2023
脑卒中偏瘫患者良肢位护理规范

Nursing standard of good limb position for stroke patients with hemiplegia

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标准号

T/CARM 009-2023

发布

2023年

发布单位

中国团体标准

当前最新

T/CARM 009-2023

 

 

适用范围

脑卒中偏瘫患者良肢位护理规范 1 范围 本文件规定了脑卒中偏瘫患者良肢位护理的基本要求、操作规范、并发症预防、注意事项以及质量管理。 本文件适用于各级各类医疗机构、养老机构的注册护士，护理员及照护者可参照执行。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/Z 13800-2021 手动轮椅车 3 术语、定义 下列术语和定义适用于本文件。  3.1脑卒中 stroke 脑卒中是脑血管疾病的主要临床类型，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征，是一组器质性脑损伤导致的脑血管疾病。 3.2 偏瘫 hemiplegia   偏瘫是由于脑部疾患如脑卒中、脑外伤、脑肿瘤等导致的，以一侧肢体随意运动不全或完全丧失为主要临床表现的综合征。 3.3良肢位 good limb position 良肢位是为了保持肢体的良好功能而将其摆放的一种体位或姿势，是从治疗护理的角度出发而设计的一种针对性治疗体位。能对抗上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式，有利于患者恢复正常的运动模式。 4 基本要求  4.1 应接受过康复相关知识培训； 4.2 良肢位护理应贯穿脑卒中康复的全过程； 4.3 应遵循个体化原则； 4.4 环境设施要求： 4.4.1 环境安全、整洁、温湿度适宜； 4.4.2 手动轮椅车应符合GB/Z 13800-2021的要求。 5 操作规范 5.1评估  5.1.1 应结合临床康复评估尽早实施； 5.1.2 应评估病情、意识状态、疼痛； 5.1.3 应评估肢体的肌力、肌张力、关节活动度、坐位平衡能力及日常生活活动能力； 5.1.4 应进行护理风险评估； 5.1.5 应评估患者、护理员或照护者配合程度。 5.2卧位 5.2.1 仰卧位 a)  头部垫枕，避免过高； b)  患侧上肢：上肢及肩胛骨下垫软枕，上臂稍外展，前臂旋后，肘、腕、手指伸展，掌心向上，避免手部悬空； c)  健侧上肢：舒适放置； d)  患侧下肢：髋下、臀部及大腿外侧垫软枕，膝下垫起，保持膝关节微屈，踝关节中立位； e)  健侧下肢：舒适放置。 5.2.2 健侧卧位 a)  健侧在下，患侧在上； b)  头部垫枕，避免过高； c)  患侧上肢：上肢伸展置于胸前软枕上，与躯干呈90°～ 100°，肩关节充分前伸，前臂旋前，手指伸展，掌心向下，避免手部悬空；  d)  健侧上肢：舒适放置； e)  患侧下肢：下肢向前屈髋屈膝置于软枕上，踝关节保持中立位，避免足内翻、悬空； f)  健侧下肢：舒适放置。 5.2.3 患侧卧位 a)  患侧在下，健侧在上； b)  头部垫枕，避免过高； c)  背部枕头支撑，躯干稍后倾保持稳定； d)  患侧上肢：上肢前伸，肩关节外展，避免受压后缩，肘腕伸展，前臂旋后，手指伸展，掌心向上，避免手部悬空； e)  健侧上肢：置于躯干或身后软枕； f)  患侧下肢：自然伸展，膝关节微屈，踝关节保持中立位； g)  健侧下肢：向前屈髋屈膝置于软枕上。 5.3 坐位 5.3.1床上坐位 a) 背部支撑约90°坐位，保持躯干伸直； b) 双上肢：双侧上肢伸展放于桌面或软枕上；患侧肩后垫枕，保持双肩对称，手指伸展，肘关节及手避免悬空； c) 双下肢：髋关节屈曲，双膝垫软枕屈曲50°～ 60°，患侧足底放软枕，保持踝关节中立位。 5.3.2轮椅坐位 a）躯干伸直，坐于轮椅座垫的后方，背靠椅背，保持身体稍前倾； b） 双上肢：健侧上肢自然放置；患侧上肢放置于胸前软枕上，可前伸或屈曲靠近身体，手指伸展，肘关节及手避免悬空； c） 双下肢：双侧髋膝踝关节均屈曲90°，患侧髋膝关节外侧置软枕，双足平放脚踏板上与肩同宽，足尖向前呈对称性，系好安全带。 6  并发症预防 6.1 肩手综合征 6.1.1 应动作轻柔，避免过度牵拉患肩患手及长时间下垂； 6.1.2 应避免患肢输液。 6.2 肩关节半脱位 6.2.1 应避免拖拉患肢，避免产生疼痛、受压或后缩； 6.2.2 可佩戴肩托或三角巾将患肢托起。 6.3 关节挛缩 6.3.1 应保持正确的良肢位； 6.3.2 可进行关节主被动活动； 6.3.3 可进行肌肉收缩力和耐力训练。 6.4 压力性损伤 6.4.1 应减少皮肤压力、摩擦力、剪切力； 6.4.2 应按照风险程度进行动态评估，及时给予预防措施。 6.5 足下垂 6.5.1 应保持踝关节中立位； 6.5.2 可进行踝关节的主被动活动； 6.5.3 仰卧位时，足避免受压，可使用矫形器。 7 注意事项 7.1 室内温度不应过低，避免引起肌张力增高； 7.2 鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿； 7.3 卧位时应至少2小时更换体位一次，轮椅坐位时应15～30min进行臀部减压； 7.4 更换体位时，应观察皮肤及管路情况并防止跌倒坠床的发生； 7.5 应动作轻柔，随时注意保护患侧肢体。 8  质量管理 8.1 应定期开展康复相关知识培训并考核； 8.2 应建立《脑卒中偏瘫患者良肢位质量标准》见附录A，纳入日常质控； 8.2.1 应监测“脑卒中偏瘫患者良肢位护理执行率”，纳入过程指标； 8.2.2 应监测“脑卒中偏瘫患者良肢位摆放正确率”，纳入结果指标； 8.3 应对患者、护理员或照护者开展健康教育，并进行效果评价。 附 录 A （资料性附录）  脑卒中偏瘫患者良肢位质量标准 项目　质量标准　是　否　问题描述 职业规范　符合护士职业规范要求　　　 评估　护士洗手，核对，解释体位摆放的目的及重要性　　　 　环境：环境整洁、安全、温湿度适宜　　　 　患者：病情、意识状态、疼痛、护理风险及配合程度；肢体的肌力、肌张力、关节活动度、坐位平衡能力及日常生活活动能力　　　 准备　护士：着装整洁、洗手、戴口罩　　　 　用物：准备齐全，便于操作，携用物至患者床旁　　　 操作流程 　仰 卧 位 　头部垫枕，避免过高　　　 　　患侧上肢：上肢及肩胛骨下垫软枕，上臂稍外展，前臂旋后，肘、腕、手指伸展，掌心向上，避免手部悬空　　　 　　健侧上肢：舒适放置　　　 　　患侧下肢：髋下、臀部及大腿外侧垫软枕，膝下垫起，保持膝关节微屈，踝关节中立位　　　 　　健侧下肢：舒适放置　　　 　健侧卧位 　健侧在下，患侧在上　　　 　　头部垫枕，避免过高　　　 　　患侧上肢：上肢伸展置于胸前软枕上，与躯干呈90°～ 100°，肩关节充分前伸，前臂旋前，手指伸展，掌心向下，避免手部悬空　　　 　　健侧上肢：舒适放置　　　 　　患侧下肢：下肢向前屈髋屈膝置于软枕上，踝关节保持中立位，避免足内翻、悬空　　　 　　健侧下肢：舒适放置　　　 　患侧卧位　患侧在下，健侧在上　　　 　　头部垫枕，避免过高　　　 　　背部枕头支撑，躯干稍后倾保持稳定　　　 　　患侧上肢：上肢前伸，肩关节外展，避免受压后缩，肘腕伸展，前臂旋后，手指伸展，掌心向上，避免手部悬空　　　 　　健侧上肢：置于躯干或身后软枕　　　 　　患侧下肢：自然伸展，膝关节微屈，踝关节保持中立位　　　 　　健侧下肢：向前屈髋屈膝置于软枕上　　　 　床上坐位 　背部支撑约90°坐位，保持躯干伸直　　　 　　双上肢：双侧上肢伸展放于桌面或软枕上；患侧肩后垫枕，保持双肩对称，手指伸展，肘关节及手避免悬空　　　 　　双下肢：髋关节屈曲，双膝垫软枕屈曲50°～ 60°，患侧足底放软枕，保持踝关节中立位　　　 　轮椅坐位　躯干伸直，坐于轮椅座垫的后方，背靠椅背，保持身体稍前倾　　　 　　双上肢：健侧上肢自然放置；患侧上肢放置于胸前软枕上，可前伸或屈曲靠近身体，手指伸展，肘关节及手避免悬空　　　 　　双下肢：双侧髋膝踝关节均屈曲90°，患侧髋膝关节外侧置软枕，双足平放脚踏板上与肩同宽，足尖向前呈对称性，系好安全带　　　 指 导　正确指导患者、护理员或照护者　　　 洗 手　流动水洗手　　　 记 录　观察患者有无不适；记录患者体位及翻身时间　　　 提 问　掌握良肢位护理的注意事项　　　 　掌握良肢位护理常见并发症的预防措施　　　 评 价　操作规范、熟练、节力　　　 　保持床单位整洁，患者感觉舒适　　　 　体现人文关怀　　　 　患者、护理员或照护者知晓注意事项，依从性高　　　 评价指标　脑卒中偏瘫患者良肢位护理执行率 脑卒中偏瘫患者良肢位护理执行率 指标名称：脑卒中偏瘫患者良肢位护理执行率 指标类型：过程指标 基本公式： 1.指标定义： 脑卒中偏瘫患者良肢位护理执行率：指统计周期内符合脑卒中偏瘫患者良肢位质量标准项目数与抽查同期内脑卒中偏瘫患者良肢位质量标准总项目数的比例。 2.依据： 《实用康复护理学（第2版）》、《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》、《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2018版）》 脑卒中偏瘫患者良肢位摆放正确率 指标名称：脑卒中偏瘫患者良肢位摆放正确率 指标类型：结果指标 基本公式： 1.指标定义： 脑卒中偏瘫患者良肢位摆放正确率：指统计周期内良肢位正确摆放例次与单元内所有需要摆放良肢位总例次的比例。 2.依据： 《实用康复护理学（第2版）》、《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》、《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2018版）》                                     参考文献 [1] 郑彩娥,李秀云.实用康复护理学[M].北京:人民卫生出版社,2018. 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