Q841 标准查询与下载

T/CADERM 3052-2023 狂犬病疫苗和破伤风疫苗接种规范

1 范围 2 规范性引用文件 3 术语和定义 4 基本要求 5 预防接种前要求 6 预防接种时要求 7 预防接种后要求  8 追溯方法

Specification for rabies and tetanus vaccines injection

T/CADERM 3049-2023 创伤患者损伤严重程度评估方法

1 范围 2 规范性引用文件  3 术语和定义 4 院前评估方法 5 院内评估方法 

Method for assessment of the severity of injury in trauma patients

T/CADERM 3054-2023 人狂犬病消除准则

1 范围 2 规范性引用文件 3 术语和定义  4 消除要求 5 消除判定

Criteria for elimination of human rabies

T/CADERM 3056-2023 灾害事故现场致命性大出血救治规范

1 范围 2 规范性引用文件 3 术语和定义 4 救治流程 5 现场救治要求 6 院前院内衔接 7 转运后送要求

Specification for treatment of massive hemorrhage at the scene of disaster

T/SXS 128-2023 医疗器械安全管理要求规范

本文件规定了医疗器械安全管理要求规范的管理要求、人员要求、环境与设施控制、过程控制、安全与性能检测、供应商管理。 本文件适用于医疗器械安全管理要求规范。

Medical device safety management requirements specification

T/SHNA 0004-2023 有创动脉血压监测方法

（一）基本要求       明确了有创动脉血压监测的基本要求。 （二）监测对象       规定了有创动脉血压监测的监测对象。 （三）测量通路       明确了有创动脉血压监测的测量通路。 （四）测量方法       明确了有创动脉血压监测的测量方法。 （五）操作要点     给出了4个有创动脉血压监测的操作要点。 （六）导管维护与观察     明确了有创动脉血压监测的导管维护与观察要点。 （七）并发症预防     给出了5个有创动脉血压监测的并发症预防要点。

Invasive arterial blood pressure monitoring methods

T/SHNA 0006-2023 血液透析体外循环预冲操作规程

（一）基本要求     规定了血液透析体外循环预冲操作规程的基本要求。 （二）操作程序     规定了血液透析体外循环预冲操作规程的操作程序。 （三）注意事项     规定了血液透析体外循环预冲操作规程的注意事项。

Hemodialysis extracorporeal circulation priming operating procedures

T/NAHIEM 101-2023 急诊科建设与设备配置标准

本标准标准共分为九章三十八节,适用于二级及以上的综合医院、专科医院等医疗机构在新建、改建、扩建的急诊科在医疗工艺、建筑设计、医疗设备、采暖、通风与空气调节、医用气体、给水排水、电气、智能化系统设置等方面的基本要求和急诊科特有的各项要求的参考使用。特别是因收治对象的特殊性，为确保急危重症患者的成功救治安全与质量，在控制院内感染，避免不安全因素发生， 顺畅、便捷的就医环境设置与科学的治疗设备设施配置、合理科学的动线（人、物、气流）设计，高效的患者转运及运维管理等方面做了重点阐述。

Emergency department construction and equipment configuration standards

T/SHNA 0002-2023 泪道冲洗操作规范

（一）基本要求     明确了泪道冲洗操作的基本要求。 （二）操作程序     明确了泪道冲洗操作的操作程序。 （三）并发症的预防与处理     给出了泪道冲洗操作的并发症的预防与处理。 （四）职业防护     给出了泪道冲洗操作的职业防护要点。 （五）记录结果与分析     给出了泪道冲洗操作的记录结果与分析内容。

Tear duct irrigation operating instructions

T/CARM 004-2023 康复治疗师规范化培训方案

康复治疗师规范化培训方案 1　范围 本文件提供了康复治疗师规范化培训的指导和建议，给出了术语和定义、培训目标、基本要求、档案管理、培训方式、培训内容、考核与结业和培训质量控制与持续改进等方面的内容。 本文件适用于各级机构康复治疗师从业前为期一年的专业岗位技术规范化培训，其他机构的康复治疗师的培训参照使用。 2　规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T?29359-2012 非正规教育与培训的学习服务质量要求 总则 3　术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 培训机构 training institution 有行政主管部门和行业学会审核授权的符合资质要求，具备提供岗前技能培训服务条件的单位。 规范化培训 standardized training 康复治疗及相关专业毕业生在完成高等教育之后，以康复治疗师的身份接受系统性、规范化培训,提高康复治疗岗位胜任能力。 康复治疗技术 rehabilitation therapytechniques 在病、伤、残者功能及社会参与受限的全过程中采取的康复技术总称，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、假肢与矫形器技术、心理治疗、中医康复治疗、文体治疗、职业咨询、社会工作等。 康复治疗师 rehabilitation therapist 取得卫生专业技术（康复医学治疗技术）资格证书，并从事康复治疗专业技术的技术人员，一般包括物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师等康复治疗专业的技术人员。     胜任力 competency 一个人可观察到的能力，在他们执行任务的过程中整合了知识、技能、价值观和信念。胜任力是持久的、可训练的，可通过行为的表现来衡量的。 综合康复治疗能力培训 comprehensive rehabilitation therapy capability training 主要在卫生政策法规、医德医风、医患沟通、医学文书书写和风险控制等方面能力进行培训。 专科康复治疗能力培训 specialized rehabilitation therapy skill training 主要在本专科基础理论、基础知识和基本技能等方面进行培训，重点提高岗位胜任能力。 4　缩略语 下列缩略语适用于本文件。 BDAE：波士顿诊断性失语检查（Boston diagnostic aphasia examination） CRRCAE：中国康复研究中心汉语标准失语症检查（Chinese rehabilitation research center standard aphasia examination） FCA：功能综合性评估（functional comprehensive assessment） FIM：功能独立性评估（functional independence measure） ROM：关节活动范围（range of motion） LOTCA：洛文斯顿认知功能评定（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment） MMT：徒手肌力检查（manual muscle testing） MMSE：简易精神状态检查表(mini-mental state examination) MoCA：蒙特利尔认知评估 (Montreal cognitive assessment) NRS：数字分级量表（numerical rating scale） NCSE：神经行为认知状况测试（neurobehavioral cognitive status examination） RBMT：Rivermead 行为记忆试验（rivermead behavioural memory test） VAS：视觉模拟评分（visual analogue scale） WAB：西方失语成套测验（western aphasia battery） 5　基本要求 培训机构 综合医院应符合卫生部三级医院评审标准基本要求，且已获批国家康复医学住院医师规范化培训基地。 康复医院需符合国家三级或二级康复甲等专科医院设立标准。 接收过全日制高等院校或高职高专科学校至少3届康复治疗专业实习生。 教学人员 教学人员主要分为培训教师和教学管理人员。 培训教师分为专职和兼职教师，应符合以下要求： ——具备康复相关专业本科及以上学历或康复治疗师中级及以上职称； ——具备康复相关专业5年及以上临床工作经验； ——具备3年以上临床实习生带教经历； ——近三年无医疗事故、教学事故和医德师德方面不良记录，年度考核合格以上。 教学管理人员应具备培训服务相关的专业知识和岗位能力。 学员 应具有专科或本科以上学历、康复治疗专业毕业应届或历届毕业生，包括康复治疗学（技术）、运动康复学、康复物理治疗学、康复作业治疗学、运动人体科学、听力与言语康复学等专业毕业生，以及其他以培养康复治疗师为目标的相关专业。 场所场地 康复治疗师规范化培训场所场地应满足学员培训和生活的要求，宜包括但不限于： ——日常教学活动所需的多媒体教室； ——临床技能模拟训练中心； ——自习室； ——学员宿舍。 培训教材 培训教材分为编写教材和选用教材，整体应具有针对性、实用性和专业性。 编写教材应根据培训目标及培训大纲进行编写，体现临床实践与基础理论相结合，具有一定的实用性与前沿性。 选用教材宜参考人民卫生出版社康复相关统编教材基础用书和国际最新康复医学治疗技术相关书籍。 设施设备 培训设施设备应与培训内容和培训规模相适应，确保培训顺利、安全地开展。 管理制度 培训应制定完善的管理规章制度，宜包括但不限于： ——学员管理制度； ——师资培训管理制度； ——后勤服务制度； ——财务管理制度； ——档案管理制度； ——应急预案。 组织管理 培训机构应成立康复治疗师规范化培训委员会，由培训机构教育处或康复医学系（教研室）组成，负责师资审核、培训招收条件、培训和考核规划、组织实施以及指导监督。培训委员会宜下设主任、委员和秘书等职位。 培训机构应成立康复治疗师规范化培训小组，由康复医学系（教研室）具体负责招生考试实施、师资管理与考核、学员培训阶段教学和日常管理、学员培训计划起草和实施。培训小组宜下设组长、副组长、教学秘书和组员。 6　培训基本原则及目标 培训基本原则可参照GB/T 29359-2012中第4章执行。 培训目标要以夯实康复治疗理论与技能水平、提升康复胜任力为主，且具有可操作性，应涵盖但不限于以下目标： ——掌握康复医学常见相关疾病的功能障碍及社会参与受限的康复评定及治疗基础理论、基础知识和基本技能； ——具备功能障碍诊断与临床推理能力； ——具备良好人文素养与医患沟通能力； ——熟悉康复治疗团队的工作模式； ——了解康复研究的产生、传播和整合。 7　培训方式及内容 培训方式应根据培训目标与内容，综合考虑、选择适合的培训方式，通常包括理论与实践两方面。 注：理论培训主要包括集中课堂讲授、小组讨论、专题讲座、病例点评、案例讨论、文献学习、学术会议等，实践培训主要包括接诊示教、操作示教、教学查房、康复评估与治疗实践等。 培训内容制定需要有计划、有组织、符合需求的，以确保学员能够达到既定的培训目标。培训内容宜包括但不限于综合康复治疗能力培训、专科康复治疗能力培训和临床科研及教学能力培训。 8　综合康复治疗能力培训 卫生政策法规 卫生政策法律法规培训内容应包括但不限于： ——中华人民共和国执业医师法； ——中华人民共和国传染病防治法； ——突发公共卫生事件应急条例； ——医疗事故处理条例； ——医疗机构从业人员行为规范。 医学人文素质 医学人文素质培训内容宜包括但不限于： ——医学伦理； ——医学人文； ——医德医风； ——康复职业精神； ——职业道德； ——职业礼仪。 医患沟通技能 医患沟通技能培训内容主要包括与患者、家属及其他医务人员之间沟通的基本原则、方式和技巧。 康复治疗医学文书书写 康复治疗医学文书书写培训内容应遵从病历书写基本规范，能够体现康复治疗医学文书特点。文书类型宜包括但不限于： ——门诊康复治疗文书； ——住院康复治疗文书； ——康复治疗知情同意文书。 康复治疗中的安全控制与管理 康复治疗中的安全控制与管理培训内容宜包括但不限于： ——患者在康复治疗过程中安全目标； ——患者风险（如压疮、跌倒、坠床等）的评估观察要点及防范措施； ——各类应急风险预案； ——医患纠纷预防与处理； ——康复治疗不良事件的预防与处理； ——特殊药物的管理。 9　专科康复治疗能力培训 专项技术 9.1.1　康复评定技术 掌握常用的康复评定方法，书写评定报告。常用的康复评定方法见表1。 表1　康复评定技术 类别　具体内容 身体形态评定　姿势、肢体长度与围度 关节活动范围评定　全身关节ROM 肌力评定　MMT、等速肌力评定、肌耐力评定 肌张力评定　改良Ashworth分级 感觉评定　浅感觉、深感觉、复合觉 平衡评定　临床观察、量表评定、仪器评定 协调评定　观察法、协调试验、上田氏协调试验 步行评定　Hoffer步行能力分级评定、Holden步行功能评定表 疼痛评定　VAS，NRS 运动损伤评定　肌力、ROM、VAS、平衡感觉协调评定 心肺运动试验　6分钟步行测试、心肺联合运动试验 作业需求评定　加拿大作业表现测量表、改良Barthel指数、FIM 日常生活活动能力评定　改良Barthel指数、FIM或FCA 手功能评定　MMT、Fugl-Meyer量表上肢运动功能测试部分? 知觉功能评定　左右定向检查、左右分辨障碍、躯体失认、手指失认? 认知功能评定　筛查（MMSE、MoCA）、成套认知检查（NCSE、LOTCA等）、专项认知评估（RBMT等） 失语症评定　WAB、CRRCAE 言语障碍评定　Frenchay评定法、BDAE 吞咽障碍评定　洼田饮水试验 儿童智力发育评定　韦氏学前儿童智力量表、丹佛发育筛查测验、绘人智能测验 儿童言语语言发育评定　汉语儿童语言发育迟缓评定法、图片词汇测验、构音障碍检查 儿童运动功能评定　Alberta 婴儿运动量表、Milani正常儿童发育量表、粗大运动功能评定 9.1.2　运动治疗技术 运动治疗技术培训内容宜包括但不限于： ——关节活动范围训练； ——关节松动技术； ——牵伸/牵引技术； ——肌力训练； ——步行训练； ——呼吸训练； ——平衡与协调训练； ——神经发育疗法； ——运动再学习。 9.1.3　物理治疗因子技术 物理治疗因子技术培训内容宜包括但不限于： ——电疗法； ——光疗法； ——磁疗法； ——超声波疗法； ——体外冲击波疗法； ——冷、热疗法； ——生物反馈疗法； ——压力疗法。 9.1.4　手法技术 手法技术培训内容宜包括但不限于： ——Maitland动态松动术：摆动、滚动、滑动、旋转、牵拉、分离技术等； ——Muligan动态关节松动术：持续椎间小关节滑动、辅助式自主关节松动技术等； ——肌肉松解技术：骨科矫形按摩法、肌筋膜松解术、牵拉技术等； ——内脏疗法：反射导向疗法、刺激/震动疗法等；  ——神经张力松解手法； ——脊柱问题手法：Cyriax手法、整脊、Mckenzie技术等。 9.1.5　作业治疗技术 作业治疗技术培训内容宜包括但不限于： ——日常生活活动训练； ——娱乐与休闲活动训练； ——功能性作业活动训练； ——手功能训练； ——辅助器具的适配及使用训练； ——助行器具选择及使用训练； ——矫形器的制作与使用； ——环境的适应与改造。 9.1.6　语言治疗技术 语言治疗技术培训内容宜包括但不限于： ——失语症治疗技术； ——吞咽障碍治疗技术； ——构音障碍治疗技术； ——发声/嗓音障碍治疗技术； ——儿童言语语言发展障碍治疗技术； ——口吃及相关言语流畅性障碍治疗技术; ——听力障碍治疗技术; ——增加辅助沟通技术。 9.1.7　心肺康复治疗技术 心肺康复治疗技术宜包括但不限于： ——体位引流；  ——叩击及震动技巧； ——咳嗽能力诱发及训练； ——气道廓清技术 ——有氧运动训练；  ——呼吸训练。 9.1.8　认知训练技术 认知域通常包括感知觉、定向、注意、记忆、执行、逻辑推理、加工速度及语言等，范围既可以是单一认知域也可以是多认知域。常用认知训练技术宜包括但不限于： ——传统训练(纸/ 铅笔练习)； ——计算机辅助训练； ——虚拟现实技术； ——非侵入性脑刺激技术。 9.1.9　传统医学康复治疗技术 传统医学康复治疗技术培训内容应包括但不限于： ——针灸； ——推拿； ——八段锦； ——太极拳。 专科技术 神经疾患康复培训内容涵盖早期和恢复期的康复治疗、评定以及工作流程，疾病种类宜包括但不限于： ——脑卒中； ——颅脑损伤； ——脑性瘫痪； ——脊髓损伤； ——神经退行性疾病； ——周围神经损伤。 肌肉骨骼疾患康复培训内容涵盖保守、围手术期及术后恢复期的康复评定、治疗以及工作流程，疾病种类宜包括但不限于： ——脊柱相关疾病； ——运动损伤； ——骨关节炎； ——四肢骨折； ——关节置换术； ——关节镜术； ——手足外科疾病。 心肺疾患康复培训内容应涵盖保守、围手术期及术后恢复期的康复评定、治疗以及工作流程，疾病种类宜包括但不限于： ——冠状动脉粥样硬化性心脏病； ——其它急慢性心脏疾患； ——慢性阻塞性肺病； ——其他肺部疾患。 重症康复培训内容一般适合生命体征及病情趋于平稳，但仍需在监护下进行康复评定和治疗的各类疾病患者。 其他内脏疾患康复培训内容应涵盖全周期康复治疗、评定以及工作流程，疾病种类宜包括但不限于： ——类风湿性关节炎； ——糖尿病； ——胃肠疾病； ——盆底疾病； ——肿瘤。 儿童康复培训内容应根据儿童疾患所致功能障碍的特点进行康复评定、治疗和服务流程的设置，疾病种类宜包括但不限于： ——脑性瘫痪； ——注意缺陷与多动障碍； ——孤独症； ——发育迟缓。 老年康复培训内容应根据老年人群的疾病负担和疾病特点以及疾患所致功能障碍的特点进行康复评定、治疗和工作流程等内容。 10　临床科研教学培训内容 临床科研教学培训内容宜包括但不限于: ——文献检索； ——课题设计； ——教案设计； ——临床带教； ——论文撰写。 11　轮转计划 学员应包括但不限于轮转康复评定部、物理治疗部（运动治疗和物理因子治疗）、作业治疗部、语言治疗部、儿童康复治疗部和中医康复治疗部。 学员宜包括但不限于轮转神经康复专业方向、肌肉骨骼康复专业方向、心脏康复专业方向、肺康复方向、老年康复专业方向和慢性疼痛康复专业方向。 学员在各治疗室和亚专科轮转时，应根据培训时间不同，制定各治疗室和亚专科(专业组)的轮转计划，相关示例见附录A。 12　考核与结业 招生考核 康复治疗师规范化培训小组组织招生考试，内容通常包括理论、技能和面试三方面。 日常考核 带教老师在组内进行带教时，结合学员的具体表现进行考核，内容包括所学习的主要康复治疗技术以及在主要病种实践应用情况，出勤情况、临床思维和人文沟通等。 轮转考核 培训科室组织学员在出科前一周内进行出科考核，考核内容包括理论和实际操作、培训指标完成情况以及参加科内讲课学分完成情况等,相关示例见附录B。 根据教学计划，出科考核要求应选定不少于3种培训技术或系统内3个疾病进行考核。 结业考核 培训基地统一组织进行，原则上在完成培训前 1 个月内对学员表现和培训效果进行评价。 考核内容分为专业理论考核、临床实践能力考核及病例汇报等，相关示例见附录B。 根据教学计划，结业考核要求应选定每个系统（神经、肌肉、心肺、重症和其他内脏）的疾病不少于1个进行康复评估及治疗综合考核。 考核形式 考核形式根据考核内容和考核目的不同，可分为笔试、技能操作、出勤率、病例汇报和学术论文发表等形式。 结业要求 考核总分由日常考核、轮转考核和结业考核组成，三部分总分为100分，相关示例见附录B。考核总分达60分以上者为成绩合格，予以颁发结业证书。 13　培训质量控制与持续改进 应建立健全监督管理机制，完善培训评价体系，定期或不定期开展培训质量自查自纠，并根据评价结果和学员满意度调查分析结果制定整改措施，持续改进，不断提高培训服务质量。 A A 附录A （资料性） 表A.1轮转计划表 治疗专业组　时间（月）　治疗室专业组（含早康组）　时间（月） 康复评定　1　神经康复　2 物理治疗　2　肌肉骨骼康复　1 作业治疗　1　心肺康复　1 语言治疗　1　老年康复　0.5 儿童康复治疗　1　慢性疼痛康复　0.5 中医康复治疗　0.5　辅具适配与穿戴训练　0.5 B B 附录B （资料性） 表B.1考核评价指标及分值 考核类型　考核指标　考核内容　分值　权重（%） 日常考核　接诊病人　康复评估和康复治疗情况　20　25 　人文沟通　沟通能力与人文精神　30　 　临床思维　康复治疗记录书写　40　 　出勤率　日常工作和参加讲座的出勤和请假情况　10　 轮转考核　理论知识　治疗师/专业组内康复及相关临床知识　50　25 　技能操作　治疗师/专业组内康复基本技能操作　50　 结业考核　理论知识　康复及相关临床基本知识　20　50 　技能操作　康复基本技能操作　50　 　心肺复苏　心肺复苏基本操作　10　 　病例汇报　以演示文稿形式进行病例汇报　20　 考核总分　日常考核分值*25%+轮转考核分值*25%+结业考核分值*50% 参考文献 [1]国家卫计委. 国家卫生计生委医政医管局关于做好康复治疗专业人员培训工作的通知（国卫医医护便函〔2014〕385 号）[EB/OL].[2014-12-2]. https://www.carm.org.cn/cms/view. [2]国家卫计委. 卫生部办公厅关于印发康复等七个专业社区卫生人员岗位培训大纲的通知（卫办科教发〔2009〕105 号）[EB/OL]. [2009-6-22].http：//www.nhfpc.gov.cn/zwgk/wtwj/201304/539f0b93c04a48cf93dea93aaca75a1b.shtml. [3]卫生部. 卫生部办公厅关于做好2012年卫生部康复治疗人员培训项目的通知（卫办医政发（2012）104号）[EB/OL].[2012-09-10].http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-WSGB201209014htm. [4]国家卫生计生委. 国家卫生计生委办公厅关于印发住院医师规范化培训基地认定标准（试行）和住院医师规范化培训内容与标准（试行）的通知(国卫办科教发〔2014〕48 号)[EB/OL].[2014- 08- 26]. http：//www.nhc.gov.cn/qjjys/s3593/201408/946b17f463fa4e5dbcfb4f7c68834c41.shtml. [5]国家卫生健康委等8部门. 　关于印发加快推进康复医疗工作发展意见的通知（国卫医发〔2021〕19号）[EB/OL]. http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2021-06/17/content_5618767.htm. [6]吴鸣,刘沙鑫,燕铁斌,等. 中国康复治疗师毕业后规范化培训专家共识[J]. 中国康复医学杂志,2021,36(11):1347-1350.  [7] 陈文华,燕铁斌,范艳萍,等.《中国康复治疗师岗位标准编制指南》专家共识[J].中国康复医学杂志,2022,(1):10-13 [8] 燕铁斌，陈文华，冯珍等， 中国康复治疗师规范化培训专家共识[J]. 中国康复医学杂志，2017(10)：1095-1097. [9] 燕铁斌，陈文华. 中国康复治疗师岗位能力考核与培训制度专家共识[J]. 中国康复医学杂志，2018，33(6)：623-625.

Standardized Training Program for Rehabilitation Therapists

T/CARM 001-2023 综合医院康复医学科建设指南

综合医院康复医学科建设指南 1范围 本建设指南规定了综合医院康复医学科中关于科室设置、场地规模与环境形象、设备设施、人员配置、专科技术、康复服务及质量管理等方面的基本配置和建设指南。 本建设指南适用于综合医院康复医学科。 2规范性引用文件 下列文件对本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的应用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 1.1-2020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则 GB/T 31458-2015 医院安全技术防范系统要求 GB 50763-2012 无障碍设计规范 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1综合医院General Hospital 以法定程序设立的从事疾病诊断、治疗活动的医院，有一定数量的病床，分设重症医学科、内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科等各种科室及药剂、检验、放射等医技部门，拥有相应人员、设备的医院。 3.2综合医院康复医学科 Rehabilitation Medicine Department of General Hospital 以研究病、伤、残者功能障碍的预防、评定和治疗为主要内容，以疾病、损伤的急性期或恢复期临床康复为重点，以改善躯体功能、提高生活能力、改善生存质量为目标的一个临床医学科室。 3.3残疾或失能Disability 因外伤、疾病、发育缺陷或精神因素造成明显的身心功能障碍，不同程度地丧失正常生活、工作和学习能力的状态。 3.4功能障碍者Person with Disability 心理、生理、人体结构上，某种组织缺失、功能丧失或异常，使部分或全部失去以正常方式从事个人或社会生活能力的人，早年曾使用“残疾人”一词。 3.5临床诊断与治疗Clinical Diagnosis and Therapy 针对患者临床疾病及功能障碍，由康复医师实施的对患者的检查，对发病病因、机制的鉴别，以此对患者实施医疗技术、药物治疗等诊疗技术。 3.6康复评定Rehabilitation Assessment 在临床检查的基础上，对病、伤、残者的功能状况进行客观地、准确地评定，评定功能障碍的原因、性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归。 3.7康复治疗Rehabilitation Therapy 康复医学的主要组成部分，以团队方式开展工作，涵盖物理治疗、作业治疗、言语治疗、吞咽治疗、认知治疗、心理治疗、中国传统康复治疗和康复辅助器具等，最大限度地改善病、伤、残者的功能障碍。 3.7.1物理治疗Physiotherapy 物理治疗包括运动治疗、物理因子治疗和手法治疗，具体手段包括声、光、电、磁、力（含运动、压力）、热、冷等，重点是改善躯体的运动功能，如卧、坐、站的体位及相互之间的转移，平衡和协调能力，以及行走能力。 3.7.1.1运动治疗Movement Therapy 以功能训练为主要手段，以手法和器具（器械）为载体，着眼于躯体功能的恢复、改善或重建。 3.7.1.2物理因子治疗Modality Therapy 以声、光、电、磁、力、热、冷等物理因素作用于人体，并通过人体的神经、体液、内分泌等生理调节机制，发挥抑制炎症、缓解疼痛、改善循环等作用的治疗方法。 3.7.1.3手法治疗Manual Therapy 以提高软组织延展性、增加活动范围、松动或推拿软组织和关节、改善疼痛和减轻软组织肿胀、炎症或活动受限为目的的手法活动。 3.7.2作业治疗Occupation Therapy 协助功能障碍者和患者选择、参与、应用有目的和意义的活动，以达到最大限度地恢复躯体、心理和社会方面的功能，增进健康，预防能力的丧失及残疾的发生，以发展为目的，鼓励他们参与及贡献社会。 3.7.3言语治疗Speech Therapy 对有言语障碍的患者进行针对性的治疗来改善其言语功能，使其重新获得最大的沟通与交流能力。采用的治疗方式有言语训练或借助交流代替设备训练，如交流板、手势语、交流手册等。 3.7.4吞咽治疗Swallowing Therapy 针对吞咽功能障碍患者，采用吞咽功能训练、个体化治疗和食物调整等方法，恢复或提高患者吞咽功能，改善身体营养状况，增加进食安全性，减少食物误吸、吸入性肺炎的发生率。 3.7.5认知治疗Cognitive Therapy 针对有知觉、注意、记忆、计算、思维和解决问题等方面为主要表现的认知障碍患者，为其改善、提高认知功能和日常生活能力而进行的治疗。 3.7.6心理治疗Psychological Therapy 应用心理学原则和方法，采用言语和非言语的交流方式，通过解释、说服、支持、同情、相互理解来改变患者认知、信念、情感、态度、行为等，以达到排忧解难、降低痛苦的目的。 3.7.7中国传统康复治疗Chinese Traditional Therapy for Rehabilitation 在长期的医疗实践中，形成的独特的中医理论体系和多种治疗方法，如中草药、针灸、推拿、气功、武术等。 3.7.8康复辅助器具 Rehabilitation Assistive Appliance 简称康复辅具，通过代偿或补偿的方式来矫治畸形、弥补功能缺陷和预防功能进一步退化，使患者能最大限度地实现生活自理，回归社会。 3.7.9高压氧治疗Hyperbaric Oxygenation Therapy  将患者置于高于一个大气压（环境压力≥1.0ATA）的压力舱内吸入纯氧治疗疾病的方法，以提升患者血液中氧分压和组织氧合情况。 4科室设置 综合医院康复医学科应独立设置康复医学科门诊、康复医学科病房，可独立设置康复评定室和康复治疗室（区），至少设置具备康复评定功能的治疗室（区）。 4.1康复医学科门诊 康复医学科门诊需设置候诊区，康复门诊开展不少于5项内容的门诊康复，包含但不限于神经康复、骨科康复、呼吸康复、心脏康复、老年康复、疼痛康复、烧伤康复、儿童康复、康复咨询等康复专科方向中的5项。 4.2康复医学科病房 康复医学科病房可设置神经康复、骨科康复、心肺康复、肿瘤康复、儿童康复、老年康复、疼痛康复、重症康复、中医康复、心理康复等康复医学亚专科。综合医院康复医学科包含不少于5个亚专科。 4.3康复医学科治疗室（区） 可独立设置康复评定室和康复治疗室（区），至少设置具备康复评定功能的治疗室（区）。综合医院康复医学科应具备物理治疗室（区）、作业治疗室（区）、言语治疗室（区）、吞咽治疗室（区）、认知治疗室（区）、中国传统康复治疗室（区）等，可设置水疗室（区）、心理治疗室（区）、高压氧治疗室（区）、康复辅具治疗室（区）等康复治疗区域。 5场地规模与环境形象 综合医院康复医学科就医环境应当体现“以患者为中心”的服务宗旨，便利、舒适、整洁、温馨。门诊、病房及相关公用场所设置应符合国家无障碍设计规定的相关建设指南，医务人员应当善于了解和体察患者心理，服务热情、礼貌、耐心、细致。科室设立康复预防常识宣传栏，重点传播康复预防与改善功能障碍的理念，介绍实用康复技术及家居环境改良方法，体现本科室诊疗特色和优势。三级综合医院康复医学科门诊、病房和治疗室（区）总使用面积不少于1000平方米；二级综合医院康复医学科门诊、病房和治疗室（区）总使用面积不少于500平方米。康复医学科门诊、病房和治疗室（区）设置应符合医院院感管理规范要求，具备突发事件的紧急处置制度。 5.1康复医学科门诊：康复医学科门诊诊室应用面积不少于10平方米，配置至少1张诊疗桌，1张诊疗床，环境布局合理，就诊流程便捷，能保障患者隐私。 5.2康复医学科病房：根据需求和当地康复医疗服务网络设定床位量，三级综合医院康复医学科床位占比达到2-5%，二级综合医院复医学科床位占比达到2.5%。每床使用面积不少于6平方米，床间距不少于1.2米。 5.3康复医学科治疗室（区）：可独立设置康复评定室，至少设置具有康复评定功能的物理治疗室、作业治疗室、言语治疗室、吞咽治疗室、认知治疗室、中国传统康复治疗室。有可独立设置具有康复评定功能的心肺康复治疗室、儿童康复治疗室、心理康复治疗室、康复辅具制作室等。康复治疗区布局合理，就诊流程便捷，能保障患者隐私。  6设备设施 康复医学科应保障各类康复设备处于良好状态，完好率大于90%，每季度维护检查一次，并将相关的检查记录登记在册。 6.1基本设备 参照综合医院基本设备并结合本专业实际需求进行配置。 6.2专科设备 6.2.1康复评定设备 至少独立配备肌力和关节活动评定设备、平衡功能评定设备、认知功能评定设备、语言功能评定设备、吞咽功能评定设备、作业评定设备等。可配备步态分析设备、超声设备、脑功能检测设备等。医院需配备运动心肺功能评定设备、尿动力学检测设备、临床神经电生理学检查设备。专注儿童疾病康复的科室需要具备儿童功能评定设备。 6.2.2康复治疗设备 a)运动治疗：至少配备治疗床、肌力训练设备、关节活动训练设备、软组织牵伸训练设备、平衡功能训练设备、站立训练设备、步行功能训练设备、运动控制能力训练设备、生物反馈训练设备、儿童运动训练器材。可配备虚拟情景互动康复训练系统、智能天轨移位系统、减重步态训练设备、数字化分析跑台、上肢康复机器人、下肢康复机器人等。 b)物理因子治疗：至少配备电疗设备、光疗设备、磁疗设备、压力治疗设备、超声波治疗设备、热疗设备、冷疗设备、生物反馈治疗设备。可配备神经调控技术设备（经颅磁刺激、经颅直流电刺激）、体外冲击波治疗仪、激光治疗设备、冷冻治疗设备等。 c)作业治疗：至少配备日常生活活动作业设备、手功能作业训练设备、模拟职业作业设备等。 d)言语、吞咽、认知治疗：至少配备言语治疗设备、吞咽治疗设备、认知治疗设备、非言语交流治疗设备等。 e)中国传统康复治疗：至少配备针灸、推拿、中药熏（洗）蒸等中医康复治疗设备。 f)高压氧治疗：有条件的综合医院可独立配置高压氧舱设备。 6.2.3急救设备 康复医学科门诊、病房、治疗室（区）分别至少配备简易呼吸器、除颤仪、供氧设备、抢救车。 6.2.4信息化设备 康复医学科医疗、护理及治疗部门分别配备能够上网的电脑。可配置医疗信息化管理系统、医联体云平台、远程医疗平台、互联网诊疗系统等。 7人员配置 三级综合医院康复医学科至少配置2名具有副高级以上专业技术职务任职资格的医师，二级综合医院康复医学科至少配置1名具有副高级以上专业技术职务任职资格的医师。设置中国传统康复治疗的康复医学科至少配置1名具备中医类别职业资格的执业医师。康复医学科每床至少配置0.25名医师，0.5名治疗师，0.3名护士。康复医学科专业技术人员梯队结构合理，岗位分工明确，团队协作特征鲜明。人员配置满足临床需求，具有可持续发展的人才梯队。 8专科技术 8.1科普宣传 康复医学科应采取多种形式开展健康教育，慢性病管理，残障防治，康复理念、康复疗法等康复相关科普教育宣传工作，实行医防结合，提高人民群众对康复医学的认知，实现功能障碍的尽早发现、尽早诊断、尽早评估、尽早治疗。 8.2临床诊断与治疗 针对功能障碍以及其他临床问题，由康复医师实施的检查、诊断、医疗技术和药物治疗等，至少具备以下技术中的3项：神经阻滞、关节腔注射、肉毒毒素注射、肌骨超声介入诊疗等。 8.3康复评定 整体评定包括身体结构与功能、活动、参与、个人因素、环境因素的评定；具体评定是针对某种功能障碍采取的评定方法，包括运动功能评定、心肺功能评定、言语功能评定、吞咽功能评定、认知功能评定、心理评定、日常生活能力及社会功能评定、尿动力学检测、电生理学检测等。 8.4康复治疗 在康复医师组织下，由康复医师、康复治疗师、康复护士、康复辅助器具配置者、社区工作者等人员实施的康复专业技术服务。包括： a)物理治疗； b)作业治疗； c)言语治疗； d)吞咽治疗； e)认知治疗； f)心理治疗； g)中国传统康复治疗； h)康复辅具应用。 8.5康复护理 康复医学科护士应开展基础护理技术、康复护理评定技术、康复护理治疗技术。 康复医学科护士在康复医师指导下，参与康复评定及治疗的管理，主要包括日常生活活动能力评定、家庭和社会参与功能评定，体位摆放宣教，体位转移宣教，饮食及吞咽管理，呼吸道管理，神经源性膀胱管理，神经源性肠管理，轮椅、助行器使用指导，心理护理等。 9康复服务 9.1基本要求 按照分级诊疗工作和医疗卫生服务体系规划要求，健全完善覆盖全人群和全生命周期的康复医疗服务体系。三级综合医院康复医学科应重点为急危重症、早期恢复期和疑难复杂疾病患者提供康复医疗服务。同时，三级综合医院承担辖区内康复医疗学科建设、人才培训、技术支持、研究成果推广等任务，通过医联体、专科联盟、对口支援、远程培训等方式，发挥优质康复医疗资源辐射和带动作用。二级综合医院康复医学科应重点为诊断明确、病情稳定或者需要长期康复的患者提供康复医疗服务，以基层医疗机构为依托、鼓励开展社区和居家康复医疗服务。医联体内有条件的二级以上医院参与帮扶基层医疗机构提升康复医疗能力，构建不同医疗机构之间定位明确、分工协作、上下联动的康复医疗服务网络。 提升综合医院康复医学科的康复早期介入、多学科合作、疑难危重症患者康复医疗服务能力，促进临床康复一体化。根据不同疾病特点和康复医疗服务迫切需求，积极推动神经康复、骨科康复、心肺康复、肿瘤康复、儿童康复、老年康复、疼痛康复、重症康复、中医康复、心理康复等康复医学亚专科建设，开展亚专科细化的康复评定、康复治疗、康复指导和康复随访等服务。 9.2服务内容 康复医学科是以研究功能障碍的预防、评定和治疗为导向的学科，康复医学的对象是不能正常发挥身体、心理和社会功能的人群，内容包括以下疾病的康复： a)神经康复（如脑卒中、颅脑损伤、脊髓损伤、帕金森病、运动神经元病、周围神经病损等）； b)骨科康复（如骨折、骨关节炎、手外伤、关节置换术后、截肢后、脊柱侧凸、颈椎病、肩关节周围炎、腰椎间盘突出症等）； c)心肺康复（如冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病等）； d)肿瘤康复（如乳腺癌、肺癌、喉癌、鼻咽癌等肿瘤及肿瘤术后） e)儿童康复（如小儿脑性瘫痪、自闭症、唐氏综合症等）； f)老年康复（如骨质疏松、阿尔兹海默症等） g)疼痛康复（如慢性肌肉骨骼疼痛、各类手术后疼痛、神经病理性疼痛等）； h)重症康复； i)其他疾病的康复（盆底康复、烧伤、软组织损伤、器官移植术后等）。 10质量管理 综合医院康复医学科应完善康复医疗工作制度、服务指南和技术规范，特别是重大疾病、新发传染性疾病的康复技术指南等，规范临床康复医疗服务行为，提高康复医疗服务的专业性和规范性。建立、健全康复医疗质量及安全管理制度、康复治疗管理制度、突发事件紧急处置制度、康复护理质量管理制度、医院感染管理制度、医用氧舱管理制度等，并认真有效地组织实施及监督，持续改进康复医疗服务质量，提高康复早期介入率、康复评定率、日常生活活动能力改善率，降低不良事件发生率。康复医学科应结合综合医院绩效考核指标，可将医疗服务工作指标及康复医学专业质量控制指标纳入考核体系。 三级综合医院康复医学科应加强康复医疗专业人员培训和队伍建设，健全人才培养制度，临床教学规范制度，康复医学专业住院医师规范化培训制度、康复专科护士培训制度等，提高教学质量，促进人才培养，使人员配置及专业技能满足医院及科室发展所需。 三级综合医院康复医学科应制定相关的科研管理制度及规范，支持康复医学科大力发展基础及临床应用研究。促进医疗、教学及科研相融合，培养高级综合康复人才，深入开展康复理论与机制相关研究，为康复医学发展提供科学依据。 参  考  文  献 1.中华人民共和国卫生部. 综合医院康复医学科建设与管理指南[J].中华护理杂志,2011(10):952-952. 2.黄晓琳, 燕铁斌. 康复医学[M].北京:人民卫生出版社,2018. 3.燕铁斌. 分级诊疗中的脑卒中康复[J]. 中国康复,2016,31(3):163-164. 4.医学名词审定委员会, 物理医学与康复名词审定分委员会. 物理医学与康复名词[M].北京:科学出版社,2014. 5.国家卫生健康委员会. 关于印发加快推进康复医疗工作发展意见的通知.国卫医发〔2021〕19号. 6.国务院办公厅. 国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见. 国办发〔2021〕18号. 7.国家卫生健康委办公厅. 康复医学专业医疗质量控制指标（2022年版）. 国卫办医函〔2022〕161号.  8.房珊, 张利, 张劼, 李厥宝, 程瑞动, 叶祥明. 浙江省公立医院康复医学科研与教学培训调研分析[J]. 中华医学科研管理杂志,2021,34(1):57-62. 9.屈云, 万春晓. 重症康复：从管理到实践[M].四川大学出版书,2022.5第1版.

Guidelines for the Construction of Rehabilitation Medicine Department in General Hospital

T/CARM 010-2023 经颅磁刺激多模式评估技术应用规范

经颅磁刺激多模式评估技术应用规范 1　范围 本文件确立了针对中枢神经系统疾病的TMS多模式评估指标、评估基本要求、评估方法和操作流程、注意事项、不良反应及应对措施等内容。 本文件适用于医疗机构经培训合格的康复医师及治疗师对脑部疾病患者的功能障碍标准化评估实施过程。 2　规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版）适用于本文件。 GB 9706.1—2007　医用电气设备第　1部分：安全通用要求 YY/T 0994—2015　磁刺激设备 T/SRMA 5—2019　经颅磁刺激操作指南 3　术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1　 经颅磁刺激　transcranial magnetic stimulation; TMS 是利用时变的脉冲磁场作用于中枢神经系统（主要是大脑），通过改变皮质神经细胞的膜电位，使其产生感应电流，影响脑内代谢和神经活动，从而引起相应生理生化反应的一种非侵入神经调控技术。 注：根据TMS刺激脉冲不同，可以将TMS分为三种刺激模式：单脉冲TMS（spTMS）、双脉冲TMS（ppTMS） 以及重复性TMS（rTMS）。TMS常用的检测评估技术包括：spTMS、ppTMS、PAS。rTMS多用于疾病治疗。 3.2　 单脉冲经颅磁刺激　single-pulse TMS; spTMS 是指每次输出一个刺激脉冲，一般为手持式操作，磁刺激触发开关位于线圈手柄上，也有脚踏式开关触发。 注：可以手动调节刺激强度和间隔时长，多用于常规电生理检查，模式示意图见图1。常见检测指标包括：MT、 MEP、CMCT和CSP等。 图1　单脉冲刺激模式示意图 3.2.1　 运动诱发电位　motor evoked potential; MEP 是一种无创伤性的检测手段，是指spTMS作用于运动皮质在对侧靶肌肉记录到的肌肉运动复合电位。 注：检查神经传导通路从运动皮质到靶肌肉信号传递的整体同步性和完整性，可以通过肌电图（electromyography, EMG）记录。MEP可用于评估皮质脊髓束的完整性，作为TMS效应的量化，并可用于功能区绘图，示意图见图2。 图2　TMS-MEP示意图 3.2.2　 MEP潜伏期　latent period 指自spTMS作用于初级运动皮质（M1）开始到外周记录到MEP所用的时间，单位为毫秒（ms）。注：示意图见图3。 图3　MEP潜伏期、峰-峰幅值 3.2.3　 MEP峰-峰幅值　peak-to-peak MEP amplitude 指自负相波波峰到正相波波峰的幅度，单位为微伏（μV）或毫伏（mV），反映对TMS刺激进行反应的运动神经元的数量，体现皮质以及皮质－脊髓的兴奋水平。 注：示意图见图3。 3.2.4　 运动阈值　motor threshold; MT 用于检测受试者皮质脊髓兴奋性，包括：静息运动阈值（RMT）、活动运动阈值（AMT），以磁刺激仪最大输出强度的百分比表示。 注：MT的值取决于磁刺激仪的最大输出强度 3.2.4.1　 静息运动阈值　resting motor threshold; RMT 指在靶肌肉完全放松状态下，使用spTMS在靶肌肉M1的热点进行刺激，10次连续刺激中至少有5次诱发MEP波幅大于50μv时所需的最小刺激强度。 注：通常以磁刺激仪最大输出强度的百分比表示。 3.2.4.2　 活动运动阈值　active motor threshold; AMT 在靶肌肉保持20%最大等长收缩状态下，使用spTMS在靶肌肉M1的热点进行刺激，10次连续刺激中至少有5次诱发出MEP波幅大于200μv所需要的最小刺激强度。 注：通常以磁刺激仪最大输出强度的百分比表示，一般低于RMT。 3.2.5　 中枢运动传导时间　central motor conduction time; CMCT MEP从脑皮质到脊髓前角运动神经元的传导时间。 3.2.6　 皮质静息期　cortical silent period; CSP 指一种通过spTMS测量运动皮质抑制的指标，在目标肌肉强直性收缩时施加TMS脉冲会产生CSP。 注：包括cCSP和iCSP，分别代表皮质内抑制和经胼胝体抑制水平。 3.3　 成对脉冲经颅磁刺激　paired-pulse TMS; ppTMS ppTMS是在一个较短的刺激间隔（interstimulus interval, ISI）每次成对（配对）输出两个脉冲刺激，以诱导一定的皮质兴奋或抑制效应。 注：两个脉冲之间的间歇时间为0～250 ms，可以调节，模式示意图见图4。两个脉冲可以通过一个刺激线圈输出，成对刺激同一个部位；也可以分别通过两个刺激线圈输出，成对相继刺激两个不同的部位（double-coil TMS, dcTMS；或twin coil TMS, tcTMS）。第一个刺激为条件刺激（conditioning stimulus, CS），第二个刺激为测试刺激（test stimulus, TS）。产生易化或是抑制皮质的效应，取决于CS/TS的刺激强度和两个脉冲的ISI，多是毫秒（ms）级的时间间隔。 图4　成对脉冲刺激模式示意图 3.3.1　 皮质内易化　intracortical facilitation; ICF 通过一个刺激线圈输出的ppTMS进行检测，在M1区先进行阈下CS，间隔8-30 ms给予阈上TS，TS诱发的MEP波幅较spTMS诱发的MEP波幅增高。 3.3.2　 短间隔皮质内易化　short-interval intracortical facilitation; SICF 通过一个刺激线圈输出的ppTMS进行检测，在M1区先进行阈下CS，间隔在1.1-1.5ms、 2.3-3.0ms、4.1-5.0 ms进行阈上TS，TS诱发的MEP波幅较spTMS诱发的MEP波幅增高。 3.3.3　 短间隔皮质内抑制　short-interval intracortical inhibition; SICI 通过一个刺激线圈输出的ppTMS进行检测，在M1区先进行阈下CS，间隔1-6 ms进行阈上TS，TS诱发的MEP波幅较spTMS诱发的MEP波幅降低。 3.3.4　 长间隔皮质内抑制　long-interval intracortical inhibition; LICI 通过一个刺激线圈输出的ppTMS进行检测，在M1区先进行阈上CS，间隔50-200 ms进行阈上TS，TS诱发的MEP波幅较spTMS诱发的MEP波幅降低。 3.3.5　 半球间抑制　interhemispheric inhibition; IHI 通过两个不同刺激线圈输出的ppTMS进行检测，阈上CS和TS分别作用于左、右两侧M1区，脉冲间隔在6-50 ms之间时，TS诱发的MEP波幅较spTMS诱发的MEP波幅降低。 3.3.6　 半球间易化　interhemispheric facilitation; IHF 是皮质易化的一种形式，通过两个不同刺激线圈输出的ppTMS进行检测，阈上CS和TS分别作用于左右两侧M1区，脉冲间隔在4-6 ms之间时，TS诱发的MEP波幅较spTMS诱发的MEP波幅降低。 3.4　 成对联合刺激　paired associative stimulation; PAS PAS是ppTMS的一种特殊形式，可以是由一个对大脑皮质的TMS刺激和一个对周围神经的电刺激共同组成的配对刺激；也可以是使用双线圈（dcTMS / tcTMS）刺激大脑不同区域形成皮质－皮质联合刺激（cortico-cortical paired associative stimulation, ccPAS）。 3.4.1　 短潜伏期传入抑制　short-latency afferent inhibition; SAI 在M1区进行TS-TMS前N20潜伏期+ (2-8) ms（也有报道ISI为19-50 ms）应用电刺激在对侧正中神经或食指施加电流干预，电刺激（CS）强度设置为能够诱发靶肌肉可见反应的最小强度。TS的刺激强度为诱发对侧靶肌肉反应为MEP峰-峰幅值为1mV的强度。在CS后TS诱发的MEP波幅较spTMS降低，是感觉传入刺激对TMS所诱发MEP的抑制作用。 3.4.2　 长潜伏期传入抑制　long-latency afferent inhibition; LAI 在M1区进行TS-TMS前N20潜伏期+ (100-300) ms（也有报道ISI为200-1000 ms）应用电刺激在对侧正中神经或食指施加电流干预，电刺激（CS）强度设置为能够诱发靶肌肉可见反应的最小强度。TS的刺激强度为spTMS诱发对侧靶肌肉反应为MEP峰-峰幅值为1mV的强度。在CS后TS诱发的MEP波幅较spTMS降低，是感觉传入刺激对TMS所诱发MEP的抑制作用。 3.5　 三重刺激技术　triple stimulation technique; TST TST是运动诱发电位（MEP）的一项改进技术，利用TMS和外周电刺激的对冲技术将TMS诱发的脊髓运动神经元放电同步化，测定TMS兴奋的脊髓运动神经元的百分比，定量评估中枢传导功能的完整性。 TST是利用上肢的上行性和下行性神经冲动发生对冲的原理。以鱼际肌记录为例，TST需要先施加一个阈上强度的TMS脉冲，然后在腕部施加超强电刺激，最后在欧勃士点（Erb's point）施加超强电刺激。三个刺激必须在适当的时间出现。腕部的电刺激应该在TMS后10-12 ms内施加，这样腕部产生的逆行性神经冲动能够与TMS在运动轴突中产生的所有下行性神经冲动发生对冲。Erb's点的电刺激应在腕部刺激后8-10 ms内施加，以便使产生的下行性神经冲动与正中神经中可能剩余的逆行性神经冲动发生对冲。这种对冲的组合能够产生一个复合肌肉动作电位（compound muscle action potential, CMAP），在Erb's点超强刺激之后，可在鱼际肌上记录到，其形状和波幅与仅在Erb's点刺激引出的对照动作电位非常相似。施加TMS后运动皮质输出的减少将导致与腕部刺激产生的逆行性神经冲动发生不完全对冲。剩余的逆行输入将与Erb's点刺激产生的传出神经冲动发生对冲，降低在鱼际肌上记录的动作电位波幅。 3.6　 刺激线圈　stimulating coil 是TMS设备中的输出部件，经短时间内反复充放电会产生一个时变磁场，可直接作用于人体治疗部位。 注：常见类型有“8”字形线圈、圆形线圈、双锥形线圈、H形线圈等。 3.7　 刺激强度　stimulation intensity 是TMS刺激线圈表面产生的磁感应强度，单位为特斯拉（T）。 注：实际应用中以TMS刺激器的最大输出强度的百分比表示。 3.8　 最佳刺激点　hot spot TMS能诱发靶肌肉最大且最稳定MEPs波幅的位置。 4　基本要求 4.1　设备要求 TMS评估使用设备应满足YY/T 0994-2015第4章要求。 4.2　人员资格要求 具有相关学科从业资格、接受过TMS仪器操作培训并考核合格的医师和治疗师，且治疗师应在有资质的医师监督下进行操作。 4.3　检测室环境 4.3.1　设备电源应符合GB 9706.1-2007中10.2.2的要求。 4.3.2　设备温度保护应符合GB 9706.1-2007中第42章的要求。 4.3.3　检测室面积不应小于20m2。 4.3.4　每个TMS检测仪宜配备一张木质治疗床或治疗椅，在TMS设备周边2m的范围内，不宜放置、使用其他医疗电子设备。 4.3.5　线圈10cm范围内，不应有金属物（口腔除外）和电子设备，包括： ——检测部位10cm内有金属异物存在，如人工耳蜗、内置脉冲发生器、动脉瘤夹、支架等； ——子弹碎片； ——金属支架； ——手机、信用卡、计算器等电、磁物品； ——各类金属首饰、手表、眼镜等。 4.3.6　妊娠者应远离线圈至少0.7m。 4.3.7　评估室内所有人员均宜佩戴耳塞。 5　评估方法 5.1　单脉冲经颅磁刺激（spTMS） 5.1.1　RMT：肌肉放松状态下，连续10次单脉冲TMS刺激引起至少5次MEP峰-峰幅值≥50μv的MEP所需的最小刺激强度（用TMS机器强度%表示）。 5.1.2　AMT：肌肉轻度收缩（20%最大等长收缩）状态下，连续10次TMS刺激引起至少5次MEP峰-峰幅值≥200μv时的最小刺激强度（用TMS机器强度%表示）。 5.1.3　MEP：阈上TMS导致上运动神经元的一连串激活，继而导致脊髓前角α运动神经元激活，并被表面或针式肌电图在靶肌肉记录到的电位活动。 5.1.4　CMCT：指TMS的诱发信号从运动皮质沿着皮质脊髓束到（支配上、下肢）脊髓前脚运动神经元的时间。 5.1.5　CSP：阈上TMS刺激一侧皮质，使对侧上肢处于等张收缩的靶肌肌电活动短暂抑制的时间。 5.1.6　ISP：阈值TMS刺激一侧皮质，使同侧上肢处于等张收缩的靶肌肌电活动短暂抑制的时间。 5.2　成对脉冲经颅磁刺激 5.2.1　SICI：先阈下条件刺激（condition stimulation, CS），间隔1-6ms给予阈上测试刺激（test stimulation, TS），MEP较spTMS诱发的波幅降低。 5.2.2　LICI：先阈上CS，间隔50-200 ms给予阈上TS，MEP较spTMS诱发的波幅降低。 5.2.3　SICF：先阈上CS，间隔1.1-1.5 ms，或2.3-3.0 ms，或4.1-5.0 ms，给予阈下TS，MEP较spTMS诱发的波幅升高。 5.2.4　ICF：先阈下CS，间隔8-30 ms给予阈上TS，MEP较spTMS诱发的波幅升高。 5.2.5　IHI：两个刺激线圈，先阈上CS刺激一侧半球M1，间隔6-50 ms，再阈上TS刺激对侧半球M1，MEP较spTMS诱发的波幅降低。 5.2.6　IHF：两个刺激线圈，先阈上CS刺激一侧半球M1，间隔4-6 ms，再阈上TS刺激对侧半球M1，MEP较spTMS诱发的波幅降低。 5.3　成对联合刺激 5.3.1　SAI：TMS刺激前N20潜伏期+ (2-8) ms（也有报道ISI为19-50 ms）阈上电刺激腕部正中神经或食指（CS），可降低运动皮质兴奋性，降低TMS（TS）诱发的MEPs波幅（见图5）。 5.3.2　LAI：TMS刺激前N20潜伏期+ (100-300) ms（也有报道ISI为200-1000 ms）阈上电刺激腕部正中神经或食指（CS），可降低运动皮质兴奋性，降低TMS（TS）诱发的MEPs波幅（见图5）。 注：此图源自：C.V. Turco et al. / Brain Stimulation 11 (2018) 59e74 图5　TMS检测SAI/LAI示意图 6　评估流程 6.1　受试者佩戴磁刺激定位帽坐在有扶手的靠背椅上，自然放松。 6.2　以“8”字型线圈中心置于受试者一侧M1区进行刺激，线圈保持与头皮相切并紧密接触，线圈手柄所在轴线与受试者正中线保持45°夹角（如若是用圆形线圈，则线圈手柄方向朝向正后方）。 6.3　利用表面电极记录对侧靶肌肉（上肢通常为拇短展肌/第一骨间背侧肌等，下肢通常为胫前肌等）MEP，记录电极置于肌腹，参考电极置于肌腱。 6.4　手动触发单脉冲TMS刺激，每次以约0.5cm的距离轻微移动线圈，并轻微调整线圈手柄角度、切面，以阈上强度刺激来寻找运动热点，同一阈上强度连续刺激下能诱发出最大且最稳定MEP波幅的位置可定为运动热点。 6.5　各指标具体评估如下： ——RMT：肌肉静息状态下，在运动热点部位下调刺激强度至10次刺激中至少有5次诱发的MEPs波幅≥50μV，该刺激强度（用TMS机器强度%表示）即为RMT，并记录MEPs。在没有肌电设备记录情况下，通过目测法观察TMS诱发靶肌肉的抽动来判断。 ——AMT：做拇指示指捏的动作（下肢为踝背屈动作），采用测力计记录最大收缩力。然后计算20%的最大等长收缩力，并嘱被试肌肉控制并保持在20%最大等长收缩的轻微收缩状态，连续10次TMS刺激引起至少5次峰-峰幅值>200μv MEPs时的刺激强度。 ——CMCT：刺激颈部神经根，即刺激颈7－胸1椎间孔神经根处（下肢为L4椎间孔神经根处）通过刺激皮质的MEPs潜伏期减去刺激神经根的周围性MEPs潜伏期可以获得近似的CMCT；或者以重复超强度电刺激肘部正中神经或尺神经（下肢为腘窝部胫神经或腓总神经），在所支配的远端肌记录动作电位，在每一次刺激中，早成分（M波）后出现一个晚成分F波。F波至M波潜伏期之差，代表了由刺激点到脊髓以及返回到刺激点的时间，1ms是在神经细胞中传递的时间，再除以2就是外周运动传导时间，即PMCT=（F潜伏期-M潜伏期-1）/2，CMCT=刺激皮质的MEPs潜伏期减去PMCT。 ——CSP和ISP：对处于轻度收缩（20%最大等长收缩）的靶肌进行连续肌电图描记，给予单次110-120 %MT阈上TMS刺激对侧皮质，在靶肌引出MEPs后一段时间内，肌电活动短暂静息，测量值为MEPs受抑制开始到肌电信号再次出现的时间，即为CSP。单次TMS刺激使同侧靶肌处于等长收缩的肌电活动短暂静息的时间，即为ISP。 ——SICI、ICF、LICI和SICF：先记录120 %RMT的MEPs为对照MEPs（Control-MEPs，cMEPs）。成对刺激的第一个刺激（S1）为80-90 %RMT刺激量的阈下CS，成对刺激的第二个刺激（S2）为120 %RMT的阈上TS，当两个刺激间隔（interstimulus interval，ISI）为1-6 ms，则TS诱发的MEPs（Test-MEPs）波幅和Test-MEPs/cMEPs比值百分率会降低，即为SICI。ICF的评估步骤同SICI，不同的仅为ISI为8-30 ms；LICI评估步骤同SICI，但其S1为120 %RMT的阈上CS，S2为120 %RMT的阈上TS，ISI为50-200 ms；SICF评估步骤同SICI，但其S1为120 %RMT的阈上CS，S2为80-90 %RMT的阈下TS，ISI为1.1-1.5，2.3-3.0，4.1-5.0ms。 ——IHI和IHF：先单独记录阈上刺激引起的MEPs。先后刺激一侧皮质（CS）、另一侧皮质（TS)，ISI在6-50 ms之间时，TS在对侧上肢静息靶肌诱发的MEPs波幅比spTMS诱发的MEP降低。IHF评估步骤同IHI，ISI为4-6 ms，TS在对侧上肢静息靶肌诱发的MEPs波幅比单独spTMS诱发的MEP升高。 ——SAI和LAI：在TS刺激M1区前N20潜伏期+ (2-8) ms（也有报道ISI为19-50 ms）应用电刺激在对侧正中神经或食指施加电流干预，电刺激（CS）强度设置为能够诱发靶肌肉可见反应的最小强度。TS的刺激强度为spTMS诱发对侧靶肌肉反应为MEP峰-峰幅值为1mV的强度。记录CS后TS诱发的MEPs。LAI评估步骤同SAI，但电刺激（CS）和TMS刺激（TS）时间间隔约为N20潜伏期+(100-300) ms（也有报道ISI为200-1000 ms）。SAI和LAI常用电刺激（CS）后TS诱发的MEP除以spTMS-MEP的比值（ratio）表示。比值越低表示传入性抑制越强。 7　注意事项 7.1　禁忌证 7.1.1　绝对禁忌证 下述情况不应进行经颅磁刺激评估操作： ——评估部位30 cm内有金属异物存在，如人工耳蜗、内置脉冲发生器、动脉瘤夹、支架等； ——颅内高压、颅内感染； ——严重心血管疾病，尤其是心脏起搏器、心脏支架安装者。 7.1.2　相对禁忌证 下述情况进行TMS评估存在风险，在检测前应结合病症给予利弊权衡： ——癫痫病史或者脑电图检查提示有癫痫样改变者禁止使用高强度刺激； ——严重脑出血、脑外伤、肿瘤、感染等可能诱发癫痫的疾病； ——急性大面积脑梗死、颅内多发动脉瘤； ——严重心脏病史或最近有心脏病发作； ——正在服用可能降低癫痫发作阈值的药物； ——既往或同时使用电休克疗法或迷走神经刺激； ——睡眠剥夺，酒精依赖； ——青光眼、视网膜脱落； ——孕妇； ——儿童（感冒发热时不可做）。 7.2　操作人员注意事项 7.2.1　评估前查对患者姓名、病房、床号或就诊号等基本情况，查看患者躯体状况。门诊患者填写评估安全告知单。 7.2.2　评估时选择和调整刺激线圈在头颅表面的刺激部位、方向、角度，在确定最佳刺激点后，保持刺激线圈和患者头部的相对位置不变。 7.2.3　操作者应注意在设备使用寿命期间可能发生的故障，例如线圈或设备外壳的裂缝、绝缘受损、声音改变、烟雾或意想不到的气味，在这种情况下，应立即停止使用该设备并由专业人员进行维修。 7.2.4　使用听力保护装置。 8　不良反应及应对措施 8.1　不良反应 可能出现下列不良反应： a)头痛、颈部、面部疼痛； b)耳鸣； c)短暂听力下降； d)癫痫发作； e)面部或四肢抽动等； f)牙痛； g)晕厥； h)情绪改变。 8.2　不良反应的应对措施 8.2.1　在TMS评估操作过程中，如果出现抽搐、意识丧失、晕厥或其他紧急情况时，立即按照以下措施进行处理和急救： a)立即停止评估； b)保持患者气道通畅； c)密切监测患者生命体征； d)心脏停跳或呼吸暂停者，立即进行人工心肺复苏； e)患者意识状态评估； f)联系患者家属，告知患者病情和相应处理办法。 8.2.2　在TMS评估操作过程中，如果出现耳鸣、听力下降时，立即按照以下措施进行处理： a)患者、受试者和TMS操作员使用合适且经批准的听力保护装置（耳塞或耳罩）； b)对任何在TMS评估或干预后出现听力损失、耳鸣或耳闷的个人进行听觉评估； c)对于TMS评估前已存在噪声引起的听力损失或同时使用耳毒性药物（氨基糖苷类、顺铂）的患者，必须在仔细评估相关风险/收益比后才可进行TMS； d)如使用设备为新研发的刺激线圈，应立即停止TMS评估，并对新研发的线圈声音输出强度进行评估，并应按照这些措施进行听力安全研究。 8.2.3　在TMS评估操作过程中，如果出现头痛、面部疼痛、颈部不适时，立即按照以下措施进行处理： a)立即停止TMS评估，一般疼痛即能缓解，如疼痛的持续时间较长或较剧烈，建议服用单次剂量的扑热息痛或阿司匹林； b)调整患者头部位置，选择舒适体位，尽可能减少线圈对头部的压力； c)调整TMS刺激强度大小，刺激时间； d)立即停止TMS评估，休息后可缓解者可继续进行评估，如连续2次出现不能耐受者，立即停止此评估，更换为其他评估方法。 8.2.4　在TMS评估操作过程中，如果出现牙痛时，立即按照以下措施进行处理：停止评估，休息后能缓解者可不作特殊处理，休息后不能缓解建议患者前往口腔门诊就诊。 8.2.5　在TMS评估操作过程中，如果出现情绪改变时，立即按照以下措施进行处理：停止评估，密切监测受试者直到恢复正常功能，必要时对其进行全面的神经系统检查。 8.2.6　紧急情况处理结束后，将症状程度、出现时间、持续时间、处理措施等进行详细记录；查找原因并评价与其评估的相关性。 9　主要指标的生理意义 9.1　MEP：主要用于评估皮质脊髓束的完整性，可作为TMS效应的量化，用于功能区绘图。 9.2　MEP潜伏期：神经轴索中快传导纤维到达肌肉的时间，持续时间代表每个单个肌纤维能否在同一时间内几乎同时放电，可用于估算中枢、和脊髓和外周神经中的传导时间，潜伏期时间参考范围23.4±2.1 ms。可反映刺激部位与外周靶肌之间的突触数量以及白质纤维束的完整性，如突触直径和髓鞘厚度。 9.3　RMT：反应皮质脊髓谷氨酸（Glu）能运动神经元兴奋性、初级皮质－皮质纤维连接。 9.4　AMT：与皮质脊髓束快传导神经元诱导的下行冲动有关，在收缩过程中，皮质脊髓神经元和脊髓运动神经元接近放电阈值，I波易化，增加MEP波幅，缩短潜伏期。 9.5　CMCT：指TMS的诱发信号从运动皮质沿着皮质脊髓束到（支配上下肢的）脊髓运动神经元的时间，反映下传运动通路（中枢段）的病理及发展过程，可用于评估皮质脊髓束传导功能的受损程度与保留情况。参考范围：7.2±1.4 ms。 9.6　CSP：包括cCSP和iCSP。cCSP代表皮质内抑制性的活动，即GABAb受体的状态，参考范围：150-300 ms；iCSP反映以谷氨酸神经环路引起对侧半球神经环路经胼胝体的抑制水平，参考范围：24.49±7.62 ms，能够反映胼胝体的病变，如胼胝体联合病变，则静息期延长或消失。 9.7　ICF：评价可能由兴奋性神经递质N-甲基-D-天门冬氨酸盐受体（N-methyl-D-aspartate receptor, NMDAR）介导的皮质内易化。通常以阈下CS，间隔8-30 ms给予阈上TS，TS-MEP波幅/spTMS-MEP波幅表示，参考范围：1.5-2.1，当比值减小说明皮质内易化降低，比值增大皮质内易化升高。　 9.8　SICF：可能与抑制性神经递质GABAb介导的突触前去抑制有关。 9.9　SICI：评价抑制性神经递质GABAa介导的长时程皮质抑制，评估抑制回路的兴奋性，SICI量的变化应反映皮质运动兴奋性的变化。通常以ppTMS的TS-MEP波幅/spTMS-MEP波幅表示，参考范围：0.4-0.6，比值减小提示皮质内抑制性神经元的活性增强，比值升高提示皮质内抑制性神经元的活性降低。 9.10　LICI：可评价GABAb受体介导的长时程皮质抑制。通常以ppTMS的TS-MEP波幅/sp TMS-MEP波幅表示，比值减小提示皮质内抑制增强，比值升高提示皮质内抑制降低。 9.11　IHI：评价两个同源运动皮质之间（主要为胼胝体）连接功能的完整性。与跨皮质的谷氨酸神经元兴奋对侧M1的GABAb抑制性中间神经元有关。 9.12　IHF：可评价两个同源运动皮质之间（主要为胼胝体）连接功能的完整性。 9.13　SAI、LAI：是测量由胆碱能神经元传递介导的感觉运动皮质抑制回路的方法，该回路被认为主要依赖于皮质和皮质下胆碱能系统的胆碱能活动。 参考文献 [1]Valls-Sole, J. Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) Clinical Applications: Diagnostics. In: Rotenberg, A., Horvath, J., Pascual-Leone, A. (eds) Transcranial Magnetic Stimulation[M]. Neuromethods, 2014, vol 89. Humana Press, New York, NY. [2]Vahabzadeh-Hagh, A. Paired-Pulse Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) Protocols. In: Rotenberg, A., Horvath, J., Pascual-Leone, A. (eds) Transcranial Magnetic Stimulation[M]. Neuromethods, 2014, vol 89. Humana Press, New York, NY. [3]Lefaucheur JP. Transcranial magnetic stimulation[J]. Handb Clin Neurol. 2019; 160: 559-580. [4]Groppa S, Oliviero A, Eisen A, et al. A practical guide to diagnostic transcranial magnetic stimulation: report of an IFCN committee[J]. Clin Neurophysiol. 2012;123(5):858-882. [5]Rossi S, Antal A, Bestmann S, et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: Expert Guidelines[J]. Clin Neurophysiol, 2021, 132(1): 269. 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The application specification of transcranial magnetic stimulation's multi-mode evaluation technique

T/CARM 012-2023 卒中后吞咽障碍经颅磁刺激治疗标准

卒中后吞咽障碍经颅磁刺激治疗标准 1　范围 本标准提供了针对卒中后吞咽障碍的TMS治疗技术指导，适用于二级以上医疗机构康复医师、治疗师对卒中后吞咽障碍患者TMS治疗方案的制定和实施。 2　规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用 文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 T/SRMA 5—2019 经颅磁刺激操作指南 GB 9706.1-2007医用电气设备第 1部分：安全通用要求 YY/T 0994-2015磁刺激设备 3　术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 经颅磁刺激　transcranial magnetic stimulation; TMS 利用时变的脉冲磁场作用于中枢神经系统（主要是大脑），改变皮质神经细胞的膜电位，使其产生感应电流，影响脑内代谢和神经电生理活动，从而引起一系列生理生化反应的磁刺激技术。刺激模式包括单脉冲经颅磁刺激、双脉冲经颅磁刺激、重复经颅磁刺激、成对关联刺激和模式化重复经颅磁刺激等。 3.2 单脉冲经颅磁刺激Single-pulse TMS; spTMS 每次输出一个刺激脉冲，一般以手持式操作。主要用于评估，如测量运动阈值、运动诱发电位、中枢运动传导时间、功能区定位，也可用于刺激外周神经根、神经干，测量外周神经传导速度等。 3.3 重复经颅磁刺激 Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation; rTMS 在某一特定皮质部位给予两个以上有规律的重复TMS。包括常规低频或高频rTMS与模式化rTMS。频率≤1Hz称为低频rTMS，引起皮质兴奋性降低，产生抑制作用；早期将频率＞1Hz称为高频rTMS，后来将频率≥5H称为高频rTMS，引起皮质兴奋性增高，产生兴奋作用。模式化rTMS是常规rTMS刺激模式的改进，把常规rTMS的单脉冲替换成多脉冲、爆发式脉冲。 3.4 θ爆发式刺激 Theta Burst Stimulation; TBS TBS刺激模式是模拟中枢神经系统生理性动作电位爆发式放电模式，将一个高频刺激以成丛的模式进行重复发放的模式化rTMS刺激，存在丛内频率、丛内脉冲数、丛间频率。经典的TBS刺激丛内频率为50Hz，丛内脉冲数为3个，丛间频率为5Hz。经典TBS刺激分两种：如果TBS连续刺激40秒没有间隔，称为持续性TBS（continuous TBS，cTBS），是一种抑制性刺激；如果每10秒内连续刺激2秒，间歇8秒，以这种方式重复刺激，称为间歇性TBS（intermittent TBS，iTBS），是一种兴奋性刺激。 3.5 刺激线圈 Stimulating Coil TMS设备中的输出部件，放电时会产生一个时变磁场，可直接作用于人体治疗部位。常见类型有“8”字形线圈、圆形线圈、双锥形线圈、H 形线圈等。 3.6 最大输出强度 Maximum Stimulator Output; MSO 刺激线圈表面所能产生的最大磁场强度（单位：T）。 3.7 刺激强度 Stimulation Intensity 指设备工作时线圈的输出强度，临床应用中以测出的运动阈值的100%作为基本单位，刺激强度 通常为运动阈值的80%—120%。 3.8 运动诱发电位 motor evoked potential; MEP 运动诱发电位是一种无创伤性的检测手段，是指刺激运动皮质在对侧靶肌记录到的肌肉运动复合电位。检查运动神经从皮质到肌肉的传递、传导通路的整体同步性和完整性，可以通过肌电图（electromyography，EMG）记录。MEP可用于评估皮质脊髓束的完整性，作为TMS效应的量化，并可用于功能区绘图。 3.9 最佳刺激点 Hot Spot 诱发靶肌产生的MEP波幅最大且最稳定的刺激部位。 3.10 静息运动阈值 resting motor threshold; RMT 靶肌处于完全放松状态时，用spTMS在最佳刺激点连续10次刺激中至少5次可以诱发靶肌群产生 MEP波幅大于50uV的最小刺激强度，即为静息运动阈值。 3.11 活动运动阈值 active motor threshold; AMT 靶肌处于轻度收缩（20%最大等长收缩）状态时，用spTMS在最佳刺激点连续10次刺激中至少5次可以诱发靶肌群产生MEP波幅大于200uV的最小刺激强度，即为活动运动阈值。 3.12     串时程 Train Duration rTMS刺激方案中，完成一个脉冲串刺激所需的时间。 3.13     串间歇 Inter-train Interval rTMS刺激方案中，相邻两个脉冲串之间的间隔时间。 4　TMS治疗卒中后吞咽障碍的适应证与禁忌证 4.1　适应证 ——缺血性脑卒中导致的吞咽障碍，包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等，且生命体征已稳定的患者； ——出血性脑卒中导致的吞咽障碍，包括大脑、脑干、小脑等各个部位的出血但出血已基本吸收的患者。 4.2　禁忌证 4.2.1  绝对禁忌证 ——治疗部位30厘米内有金属异物存在，如人工耳蜗、内置脉冲发生器、 动脉瘤夹、支架等； ——颅内高压、颅内感染； ——严重心血管疾病，尤其是心脏起搏器、心脏支架安装者。 4.2.2  相对禁忌证 下述情况进行经颅磁治疗存在风险，在治疗前需结合病症仔细权衡利弊： ——癫痫病史或者脑电图检查提示有癫痫样改变者禁止使用高频率和高强度刺激； ——严重脑出血、脑外伤、肿瘤、感染等可能诱发癫痫的疾病； ——急性大面积脑梗死、颅内多发动脉瘤； ——严重或最近有心脏病发作； ——正在服用可能降低癫痫发作阈值的药物； ——既往或同时使用电休克疗法或迷走神经刺激； ——睡眠剥夺，酒精依赖； ——青光眼、视网膜脱落； ——孕妇； ——儿童（感冒发热时不可做）。 5 基本要求　 5.1　操作人员资质要求 具有相关学科从业资格、参加过专业经颅磁刺激培训并获得培训证书的医师、治疗师，治疗师需在医师监督下进行操作。 5.2  治疗环境要求 5.2.1  设备电源符合GB 9706.1-2007中10.2.2的要求。 5.2.2  设备温度保护符合 GB 9706.1-2007中第42章的要求。 5.2.3  治疗室面积不小于20平方米，病房配备有抢救车、常用抢救器材和药品。至少应具备以下抢救设备： ——心肺复苏设备； ——血氧饱和度测量仪； ——吸痰仪； ——静脉输液设备等。 5.2.4  每个TMS治疗仪配备一张木质治疗床或治疗椅，在TMS设备周边2米的范围内，不放置、使用其他医疗电子设备。 5.2.5  线圈30 cm范围内，不能有金属物（口腔除外）和电子设备，包括： ——治疗部位30厘米内有金属异物存在，如人工耳蜗、内置脉冲发生器、动脉瘤夹、支架等； ——子弹碎片； ——金属支架； ——手机、信用卡、计算器等电、磁物品； ——各类金属首饰、手表、眼镜等。 5.2.6  治疗室内所有人员均佩戴耳塞，妊娠者远离线圈至少0.7米。 6  吞咽肌群最佳刺激点的确定与标准化精准定位流程（不具备磁刺激导航系统） 6.1　受试者佩戴磁刺激定位帽坐在有扶手的靠背椅上，自然放松。 6.2　利用表面电极或咽腔内电极记录吞咽肌群MEP。 6.3  将“8”字形线圈置于头顶吞咽运动皮质区处（距Cz点外侧约8—11cm，往前约2—4cm处）， 线圈保持与头皮相切并紧密接触，线圈手柄所在轴线与受试者正中线保持45°夹角。 6.4  手动触发单脉冲TMS刺激，每次以约0.5cm的距离轻微移动线圈，并轻微调整线圈手柄角度、切面，以最小强度连续5次刺激所诱发的MEP波幅最大和潜伏期最短的刺激点，视为吞咽肌群的最佳刺激点。 7  吞咽肌群最佳刺激点的确定与标准化精准定位流程（具备磁刺激导航系统） 7.1  受试者坐在有扶手的靠背椅上，自然放松。 7.2  利用表面电极或咽腔内电极记录吞咽肌群MEP。 7.3  将事先获取的受试者T1加权头部MR结构像输入导航系统，经过软件处理后构建出受试者头部3D图像；没有受试者头部MR结构像的情况下，可根据受试者头形构建其头部3D图像。 7.4  将头部位置指示器固定于受试者前额，操作者手持指针位置指示器站于受试者身旁，确保这两个指示器均位于位置传感器所发射的远红外线照射范围内。 7.5  操作者手持指针位置指示器，依次在受试者头部取鼻根、左耳屏前、右耳屏前三个点与其头部3D图像上对应的这三个点进行配对。 7.6  将线圈位置指示器固定于“8”字形线圈手柄，操作者手持指针位置指示器取线圈焦点、左翼中点、手柄中线上的一个点将线圈配准。 7.7  将“8”字形线圈置于头顶吞咽运动皮质区处（距Cz点外侧约8—11cm，往前约2—4cm处），线圈保持与头皮相切并紧密接触，线圈手柄所在轴线与受试者正中线保持45°夹角。 7.8  手动触发单脉冲TMS刺激，每次以约0.5cm的距离轻微移动线圈，并轻微调整线圈手柄角度、切面，以最小强度连续5次刺激所诱发的MEP波幅最大和潜伏期最短的刺激点，视为吞咽肌群的最佳刺激点。 7.9  将最佳刺激点在导航系统中标记，并把标记文件保存下来，确保后续刺激精准一致。 8 吞咽肌群运动阈值的标准化测量 8.1  按照上述第4或第5点确定好吞咽肌群最佳刺激点； 8.2  将“8”字形线圈焦点对准吞咽肌群最佳刺激点； 8.3  手动触发10次spTMS刺激，10次刺激中，至少有5 次诱发吞咽肌群产生＞30uV MEP的最低刺激强度即为吞咽肌群RMT。 9 刺激强度的选择 9.1  对于常规rTMS，刺激强度应选择80%—120%RMT。 9.2  对于TBS，刺激强度应选择80%AMT。 10 刺激频率的选择 10.1  低频：通常用1Hz； 10.2  高频：现通常用5Hz、10Hz，早期研究也使用3Hz。 11  脉冲串刺激时间及脉冲串间歇时间的标准化设置 卒中后吞咽障碍rTMS治疗脉冲串刺激时间（串时程）及脉冲串间歇时间（串间歇）的设置标准参照国际经颅磁刺激学会在2009年制定的TMS安全指南，指南里针对各个rTMS频率、强度下的脉冲串刺激时间及脉冲串间歇时间的安全范围做了规定，见表1。在刺激强度和频率固定的情况下， rTMS最大串时程不应超过表中下半部分所列的范围，最短串间歇不应短于表中上半部分所列的范围。 表1.  rTMS频率、强度、串时程、串间歇多参数组合的安全范围 串间歇 （ms）　刺激强度（%MT） 　100%　105%　110%　120% 5000　安全　安全　安全　资料不足 1000　不安全　不安全　不安全　不安全 250　不安全　不安全　不安全　不安全 频率（Hz）　100%　110%　120%　130% 　串时程（秒）/脉冲数（个）　串时程（秒）/脉冲数（个）　串时程（秒）/脉冲数（个）　串时程（秒）/脉冲数（个） 1　>270　>270　>270　>270　>180　>180　50　50 5　10　50　10　50　10　50　10　50 10　5　50　5　50　3.2　32　2.2　22 20　1.5　30　1.2　24　0.8　16　0.4　8 25　1　25　0.7　17　0.3　7　0.2　5              注：此表源自：Rossi et al./ Clin Neurophysiol. 2009;120(12):2008-2039. 12  治疗时间及脉冲总数的设置 12.1  rTMS治疗时间应为10—30分钟，脉冲总数宜设置为600—1200个。 12.2  cTBS治疗时间应为40秒，iTBS治疗时间应为3分20秒，脉冲总数宜设置为600个。 13  疗程的选择  13.1  根据目前临床及研究经验，卒中后吞咽障碍一次疗程应为1-3周。 13.2  可根据患者情况治疗1个或多个疗程。 14  不同病程阶段及不同病变部位卒中后吞咽障碍患者TMS刺激部位、刺激频率选择依据 14.1　卒中后吞咽障碍患者病程分期 按照病程长短将卒中后吞咽障碍患者分为急性期、恢复期及慢性期。各期时间如下： 急性期：病程＜2周； 恢复期：2周≤病程≤6个月； 慢性期：病程＞6个月。 14.2　卒中后吞咽障碍患者按病变部位划分 按照病变部位，将卒中后吞咽障碍患者分为大脑半球卒中、脑干卒中及小脑卒中。 14.3　目前卒中后吞咽障碍TMS治疗理论依据 目前卒中后吞咽障碍TMS治疗的理论依据有健侧代偿、 竞争性抑制及双相平衡恢复机制。 14.4　根据目前理论，经过RCT证实有效的TMS治疗方案 14.4.1  对大脑半球卒中后吞咽障碍患者 a)患侧高频rTMS治疗 目前证据表明，患侧高频rTMS治疗对急性期患者有效，对恢复期及慢性期患者吞咽功能改善不明显。具体治疗方案见表2。 表2. 急性期患侧高频rTMS治疗方案 频率　刺激部位　刺激强度　总脉冲数　治疗时间 3Hz　患侧咽部运动皮质区　120%rMT　300　5天 3Hz　患侧舌骨上运动皮质区　90%rMT　1200　5天 10Hz　患侧舌骨上运动皮质区　110%rMT　900　10天 b)健侧高频rTMS治疗 目前证据表明，健侧高频rTMS治疗对恢复期患者有效，患者渗漏－误吸评分明显较治疗前降低，特别是误吸和残留改善明显，但吞咽延迟和异常咽腔通过时间在刺激前后无变化。具体治疗方案见表3。 表3. 恢复期非受累侧高频rTMS治疗方案 频率　刺激部位　刺激强度　刺激脉冲数　治疗时间 5Hz　健侧咽部运动皮质区　90%rMT　500　14天 c)健侧低频rTMS治疗 目前证据表明，健侧低频rTMS治疗对急性期、恢复期及慢性期患者均有效。各期具体治疗方案分别见表4、表5、表6。 表4. 急性期非受累侧低频rTMS治疗方案 频率　刺激部位　刺激强度　刺激脉冲数　治疗时间 1Hz　健侧舌骨上运动皮质区　100%rMT　1200　5天 表5. 恢复期非受累侧低频rTMS治疗方案 频率　刺激部位　刺激强度　刺激脉冲数　治疗时间 1Hz　健侧咽部运动皮质区　100%rMT　1200　10天 1Hz　健侧舌骨上运动皮质区　120%rMT　1200　5天 表6. 慢性期非受累侧低频rTMS治疗方案 频率　刺激部位　刺激强度　刺激脉冲数　治疗时间 1Hz　健侧下颌舌骨肌运动皮质区　120%rMT　1200　5天 d)双侧高频rTMS治疗 目前证据表明，双侧高频rTMS治疗对恢复期患者有效。具体治疗方案见表7。 表7. 恢复期双侧高频rTMS治疗方案 频率　刺激部位　刺激强度　刺激脉冲数（每侧）　治疗时间 10Hz　双侧舌骨上运动皮质区　90%rMT　500　14天 e)小脑高频rTMS治疗 目前证据表明，小脑高频rTMS治疗对恢复期患者有效。具体治疗方案见表8。 表8. 恢复期小脑高频rTMS治疗 频率　刺激部位　刺激强度　刺激脉冲数（每侧）　治疗时间 10Hz　与健侧大脑半球同侧的小脑咽部运动区　110%rMT　1200　18天 14.4.2 针对脑干卒中后吞咽障碍患者 目前证据表明，患侧或双侧高频rTMS治疗对恢复期脑干卒中患者有效，双侧高频rTMS治疗效果优于患侧高频rTMS治疗，效果可持续2个月。因此，对于脑干卒中的患者，在条件允许的情况下优先选择双侧高频rTMS治疗。 表9. 恢复期双侧高频rTMS治疗方案 频率　刺激部位　刺激强度　刺激脉冲数（每侧）　治疗时间 3Hz　双侧食管运动皮质区　130%rMT　300　5天 15  治疗常见不良反应及处理措施 15.1　常见不良反应 a)头痛； b)面部或四肢抽动等； c)短暂听力下降； d)耳鸣； e)癫痫发作；   f)头晕； g)情绪改变。 15.2　处理措施 15.2.1　系统应按GB 9706.1-2007 中22.7 要求提供防护措施。如紧急制动装置。 15.2.2　在治疗过程中，如果出现抽搐、意识丧失、晕厥或其他紧急情况时，立即按照以下措施进行处理和急救： a)立即停止评估； b)保护患者气道通畅； c)密切监测患者生命体征； d)心脏停跳或呼吸暂停者，立即进行人工心肺复苏； e)患者意识状态评估； f)联系患者家属，告知患者病情和相应处理办法。 15.2.3　在治疗过程中，如果出现癫痫发作，立即按照以下措施进行处理： a)让患者平卧于床上，或就近躺在平整的地方； b)保持呼吸道通畅； c)吸出口腔内的分泌物； d)解开衣领和腰带，手托病人枕部，以防颈部过伸，以保持呼吸道通畅； e)使用压舌板或牙垫防止咬伤舌和颊部。阵挛期四肢肌肉收缩紧张时，可适当约束限制，切勿用力按压病人身体，以防骨折及关节脱位。 f)给予低流量氧气吸入。 g)立即联系神经内科医师协助治疗。 h)镇静：建立静脉通路，快速、足量地给予抗癫痈药物，尽快控制抽搐发作。缓慢静脉推注安定10—20mg。 i)必要时转神经内科继续治疗。 15.2.4　在治疗过程中，如果出现头痛、面部或四肢抽动、短暂听力下降、耳鸣、头晕、情绪改变等不良反应，应立即停止TMS治疗，待症状缓解，若症状持续存在，应至相关专科做进一步检查及治疗。 参考文献 [1] 窦祖林，廖家华，宋为群. 经颅磁刺激技术基础与临床应用[M], 人民卫生出版社，2012年. [2] Rossi S, Hallett M, Rossini PM, Pascual-Leone A; Safety of TMS Consensus Group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol. 2009;120(12):2008-2039.  [3] Khedr EM, Abo-Elfetoh N, Rothwell JC. Treatment of post-stroke dysphagia with repetitive transcranial magnetic stimulation. Acta Neurol Scand. 2009 Mar;119(3):155-61.  [4] Du J，Yang F，Liu L，et al. Repetitive transcrannial magnetic stimulation for rehabilitation of paststroke dysphagia: A randomized，double-blind clinical trail[J]. Clin Neurophysial, 2016, 127(3): 1907-1913. [5] 窦祖林. 吞咽障碍评估与治疗（第二版）[M], 人民卫生出版社，2017年. [6] 钟立达，刘惠宇，鲍晓，李芳. 小脑重复经颅磁刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J]. 中国康复, 2021, 36(2)：106-108. [7] 郁满华, 李军文, 叶子翔, 童禹浩, 刘晓英. 重复经颅磁刺激治疗脑卒中后吞咽障碍疗效的Meta分析[J]. 神经损伤与功能重建, 2021, 16(06):311-315.

Standard for transcranial magnetic stimulation treatment of post-stroke dysphagia

T/CARM 003-2023 康复治疗师岗位能力要求

康复治疗师岗位能力要求 1 范围 本文件就康复治疗师相关术语和定义、职业规范、职责权限、岗位能力特征、岗位要求，及执业注意事项等方面做出规定。 本文件适用于在各级各类医疗机构工作的康复治疗师，健康咨询机构、养老服务机构及民政、残联、教育等机构的康复治疗技术人员参照使用。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。 GB/T 29358-2012 非正规教育与培训的学习服务质量要求——职业培训 教育部发 医学技术类教学质量国家标准（康复治疗学专业） 世界卫生组织发 康复胜任力架构 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 康复治疗师 rehabilitation therapist 针对因疾病、损伤或环境等因素导致功能、活动、参与障碍的各年龄阶段的人群，通过改善、代偿、替代等途径，进行康复评估、康复治疗、健康教育与环境干预等，以帮助其维持或最大限度地改善功能、促进活动和参与的医务专业人员。 3.2 功能障碍 dysfunction 身体和/或心理不能发挥正常功能的状态。可以是潜在的或现存的、可逆的或不可逆的、部分的或完全的、可以与疾病并存或为后遗症。 3.3 循证实践 evidence-based practice  以相关高质量临床研究为指导，将临床证据、治疗师的经验与患者的实际情况和意愿相结合所进行的临床实践。 3.4 物理治疗 Physical Therapy 通过运动治疗、物理因子疗法和手法治疗等非侵入性、非药物性措施，改善患者的生理功能、心理状态及功能障碍，提高患者生存质量的康复治疗方法。 3.5 作业治疗 Occupational Therapy 以存在不同程度的活动和参与受限，生活自理能力受限，娱乐、学习和劳动能力受限的患者为中心，应用有目的的、经过选择的作业活动和/或适当的环境干预来改善康复对象躯体、心理和社会功能，促进其活动和参与，提高生活质量的手段。 3.6 言语语言治疗 Speech-language Therapy 改善患者在言语、呼吸、发声、共鸣、构音、语音、嗓音、吞咽以及语言理解与表达等方面的功能障碍，提高其言语清晰度、可懂度和流畅性，促进语言沟通与交流，使其更好的融入生活、重返社会的一类康复治疗方法。 3.7 矫形器 orthosis 矫形器是用在体外矫正神经肌肉和骨骼系统的结构和功能特性的装置。 3.8 辅助器具 assistive product（for person with disability） 特殊制作或一般可得到的供功能障碍者使用的，以保护、支撑身体结构或功能防止进一步损伤及畸形，替代或部分替代身体结构或功能以减少活动或参与受限的产品（包括器械、仪器、设备和软件等）。 3.9 日常生活活动 activity of daily living 人类为了独立生活而每天必须反复进行的最基本、最有共同性的活动。包括基本日常生活活动和工具性日常生活活动。基本日常生活活动包括进餐、穿衣、洗澡、大小便控制，及行走等基本的动作和技巧；工具性日常生活活动是指除基本的日常生活活动外，在家庭及社区、社交、经济、学习和职业等方面合理安排自己生活方式的能力。 3.10 国际功能、残疾和健康分类 International Classification of Functioning, Disability and Health  简称ICF，是2001年世界卫生组织在世界卫生大会颁布的用以描述健康及其相关状况的理论框架和分类体系。其从身体结构和功能、活动和参与、环境和个人因素3个维度构建健康、功能及残疾（失能）新模式，运用国际标准化的通用语言使全世界不同学科和领域能够在同一个术语平台上交流有关健康和功能的信息。2007年世界卫生组织还颁布了《国际功能、残疾和健康分类（儿童和青少年版）》（International Classification of Functioning, Disability and Health, Children and Youth Version, ICF-CY） 4 岗位概述 4.1职业规范 按照《综合医院康复医学科建设与管理指南》（卫医政发〔2011〕31号）和《三级综合医院评审标准实施指南》（2011年3月）等指南和规范的要求，遵纪守法、恪守职业道德、并基于循证实践开展岗位工作。 4.2 职责权限  康复治疗师根据疾病和患者功能状况，为存在功能障碍的个体做出功能障碍评估，参与康复团队共同制定康复目标,根据评估结果给出基于循证的康复治疗方案并实施。 4.3 环境条件  康复医院、各级医疗卫生机构的康复医学科及相关学科、健康管理服务延伸机构（如：企事业单位健康中心、护理院、养老机构、健身中心、体育俱乐部等）、社会福利机构（如：儿童福利院、残联康复中心、养老院、荣军医院，以及特教系统的康复机构等）以及学校、病患家庭等。 4.4 工具设备  康复治疗师在工作中根据岗位需求选择使用： a) 康复功能评估设备：包括但不限于认知功能、言语功能、心理功能、运动功能、感觉功能、社会功能等测评工具或系统； b) 物理治疗设备：包括手法治疗所需的工具及设备，用于被动运动、辅助运动、主动运动、平衡及协调等训练的运动治疗设备、物理因子治疗设备等； c) 作业治疗设备：用于作业活动情景训练、辅助或代替手的功能的、改造作业环境的工具及设备等； d) 言语治疗设备：言语、嗓音、语言、听力、认知、喂养与吞咽、沟通相关的评估和训练设备和辅具； e) 假肢、矫形器和其他辅助器具：假肢、矫形器及其他康复辅助器具的评估、设计、制作工具及设备。 4.5 工作流程 图1 康复治疗师工作流程图 4.6 岗位能力特征 康复治疗师的岗位胜任力要素应包含但不限于：  a) 职业精神； b) 专业能力； c) 学习与发展能力； d) 管理与领导力； e) 循证实践与研究。 5 基本要求 5.1 职业道德  康复治疗师应当具备良好的医学职业道德，发扬人道主义精神，履行救死扶伤、防病治病、保护人民健康的神圣职责。 康复治疗师在执业活动中履行的义务应包含但不限于： a) 遵守法律、法规，遵守技术操作规范； b) 树立敬业精神，遵守职业道德，尽职尽责为患者服务； c) 关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私； d) 努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平； e) 宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育； f) 平等对待每一位患者，不以性别、年龄、民族、种族、经济等情况而区别对待。 5.2 基本知识及技能 康复治疗师需具备的基本知识及技能应包含但不限于： a) 基础医学知识：人体解剖学、生理学、运动学（运动生物力学、运动生物化学等）、语音学、语言学、神经病学、人体发育学、医学影像学、康复工程学、康复心理学、医用物理学等； b) 康复治疗专业基本知识：康复专业相关的基本概念，康复评定与治疗的基本知识，临床疾病和康复介入的适应证及禁忌证，康复治疗的分期、治疗原理和原则，功能障碍的预防和治疗等； c) 康复治疗专业基本技术：体格检查、康复评定技术、物理治疗技术、作业治疗技术、言语语言治疗技术、社交沟通治疗技术、认知治疗技术、吞咽治疗技术、矫形器和辅助器具评估与制作、中国传统康复技术等； d) 临床医学相关知识：与康复治疗专业相关的疾病和病症的定义、病因、病理、临床体征、辅助检查、诊断与鉴别诊断、临床处置方案等。 6 岗位要求 康复治疗师岗位工作的主要活动项目、完成岗位功能所包含的工作内容、完成每项工作内容应具备的知识及能力如表1所示： 表1  康复治疗师岗位要求 项目　工作内容　知识及技能 发现问题 确定目标　1.询问和检查患者，收集并记录相关信息； 2.以观察、访谈、量表及设备等手段为患者进行康复评定; 3.根据评定结果，与康复团队其他成员沟通,共同制定康复目标（包括近期目标与远期目标）。　1.掌握ICF的理论模型及ICF的理论模型三因素、两水平交互作用的思维模型，并应用于评估、治疗等方面； 2.掌握康复评估的一般原则，康复评估的基本概念，体格检查，临床疾病和康复介入的适应证及禁忌证，康复治疗的分期、治疗原理和原则，功能障碍的预防原则； 3.掌握各类功能障碍的评估量表及设备使用方法。 4.掌握相关的手法治疗技术理论和实践技能 制定计划 实施治疗　1.围绕康复目标制定康复计划； 2.根据计划（包括根据儿童发育水平设计游戏及体适能活动）实施相关疾病的康复治疗方案与功能训练； 3.指导患者进行自我训练，提供照护者康复技巧； 4.提供日常生活活动与工作能力方面的咨询和指导服务； 4.指导社区康复工作； 5.开展心理疏导与教育、家庭指导。　1.掌握常用康复设备、训练器材的适应证、禁忌证与使用方法； 2.具备常用康复技术及操作的选择和应用能力； 3.能使用言语、嗓音、语言、听力、认知、喂养与吞咽、沟通相关的评估和训练设备和辅具； 4.能利用环境和制作辅具赋予患者功能； 5.具备社区康复基础知识和实践能力； 6.具备人体发育学、儿童康复学基础知识； 7.具备与不同年龄段儿童的沟通能力。 报告治疗过程 复查治疗效果　1.记录康复评估的结果、实施康复治疗的日期、具体治疗、使用的设备、患者的依从性及治疗反应等； 2.对比患者的治疗效果，总结、分析康复治疗过程中的经验与不足。　1.具备真实、完整、准确、规范记录康复治疗过程的能力； 2.具备不断总结与提高的能力。 7 权重表 7.1 理论知识权重 康复治疗师岗位功能对应的相关理论知识要求在培训、考核评价中所占的权重，见表2。 表2  理论知识权重表 项目　基本要求　相关理论知识要求　合计 　职业道德　法律法规　基础医学知识　相关专业知识　康复评估技术原理与基本方法　康复治疗技术原理与基本方法　 权重（%）　5　5　20　20　25　25　100 7.2 技能要求权重 康复治疗师岗位功能对应的技能要求在培训、考核评价中所占的权重，见表3。 表3  技能要求权重表 项目　相关技能要求　合计 　康复评估　临床推理与制定方案　实施康复治疗　规范书写治疗文书　 权重（%）　25　25　30　20　100 8 职业注意事项 8.1日常工作注意事项 应包含但不限于： a)让患者充分知晓功能障碍情况，向其解释治疗效用，并告知风险因素； b)严格筛查康复治疗的禁忌证，并列出详细的注意事项； c)完善康复治疗前后的检查和评估，明确问题，询问前一次治疗反应，并设立或调整治疗方案； d)密切关注患者治疗过程中的反应并及时调整治疗方案； e)向患者说明治疗结束后需要自我观察的内容，并告知必要时及时复诊； f)做好患者出院前或门诊周期性治疗结束前的疗效及满意度评估，并完成出院教育。 8.2 突发事件处置能力 应包含但不限于： a)制定突发安全事件的处置方案并进行演练考核； b)制定常见治疗过程中不良反应的处置应对办法并进行演练考核； c)遵从不良事件的报备制度； d)合理处置医患矛盾与纠纷。 参考文献 [1]燕铁斌, 陈文华. 中国康复治疗师岗位能力考核与培训制度专家共识 [J]. 中国康复医学杂志, 2018, 33(06): 623-5. [2]中华人民共和国人力资源和社会保障部法规司.中华人民共和国劳动法[EB/OL]. (1994-7-5). http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zcfg/flfg/fl/201601/t20160119_232110.html [3]国家职业大典修订工作委员会.中华人民共和国职业分类大典（2015年版）[M].北京:中国劳动社会保障出版社，中国人事出版社，2015:105-106. [4]国家市场监督管理总局，国家标准化管理委员会. 标准化工作导则，第1部分：标准化文件的结构和起草规则GB/T 1.1-2020 [S]. 北京：中国标准出版社，2020 [5] Canadian Physiotherapy Association. Physiotherapy in Canada [EB/OL]. (2017-11-20). https://physiotherapy.ca/physiotherapy-canada. [6]国家标准化管理委员会 民政部关于印发《团体标准管理规定》的通知[EB/OL]. (2019-01-18). http://www.mca.gov.cn/article/xw/tzgg/201901/20190100014509.shtml [7]关于印发《中国康复医学会团体标准制定常规工作程序（试行）》的通知[EB/OL]. (2020-08-10). https://www.carm.org.cn/cms/view/2496.html [8]《中国康复治疗师岗位标准编制指南》专家共识[J].中国康复医学杂志,2022,37(01):10-13. [9]《作业治疗实践框架》(2019版)及解读.中华物理医学与康复杂志,2021,43(2):177-180.

Professional Standards for Rehabilitation Therapists

T/CARM 011-2023 心脏康复技术指导规范

心脏康复技术指导规范 1　范围 本文件提供了心脏康复相关技术指导规范，描述了心脏康复评估及评估时机原则、运动处方制定原则、药物处方制定原则、营养处方制定原则、心理处方制定原则、危险因素控制原则、提高患者依从性的方法、心脏康复质量控制原则及家庭心脏康复原则。 本文件适用于医疗机构内心内科医师、康复科医师、全科医师及治疗师制定和实施心脏康复方案。 2　规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3　术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1　 心脏康复　cardiac rehabilitation，CR 是指应用运动、药物、精神心理、营养及行为干预戒烟限酒等综合性医疗手段，使心血管疾病患者获得正常或者接近正常的生活状态，降低心血管事件再发和猝死风险，尽早恢复体力和回归社会。 3.2　 1次重复最大力量　1-repetition maximum，1-RM 抗阻运动强度的参照，指单次抗阻运动完成所能承受的最大重量。 4　总则 规定本文件的适用范围、规范心脏康复内容、实施及质量控制的总体原则，减少心脏康复不良事件，提高心脏康复质量，增加心脏康复参与率。 5　心脏康复评估及评估时机原则 5.1　基本要求 评估是实施心脏康复的必要前提，了解患者整体情况、危险分层及判断预后、疗效评判、借此调整及优化康复治疗方案。 5.2　评估时机 评估的5个时间点，包括： ——初始基线评估； ——每次运动治疗前评估； ——异常或新发症状/体征的紧急评估； ——心脏康复周期中每30天的阶段评估； ——结局评估。 5.3　评估内容 5.3.1　病史采集，包括： ——主要症状及伴随症状； ——既往心血管疾病病史、其他脏器病史、限制骨骼肌肉运动疾病史； ——规范使用药物情况及服药依从性； ——药物不良反应。 5.3.2　生命体征和生化检测，包括： ——静息心率； ——静息血压； ——血氧饱和度； ——心肌损伤标志物； ——B型利钠肽（BNP）或氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）； ——D二聚体； ——血电解质； ——肝肾功能； ——血脂； ——血糖； ——糖化血红蛋白等。 5.3.3　功能学检查，包括： ——检查目的，包括： ?评估心脏结构和收缩舒张功能； ?评估心电活动； ?评估心肺储备功能； ?评估潜在心血管风险； ?评估体适能。 ——检查内容，包括： ?超声心动图； ?心电图； ?运动负荷试验； ?X线胸片或胸部CT； ?超声（肌肉、膈肌等）； ?其他徒手评定方法等。 5.3.4　体适能评估，包括： ——身体成分评估，包括： ?体重； ?身高； ?体重指数（BMI）； ?腰围； ?臀围； ?腰臀比。 ——心肺适能评估，包括： ?6分钟步行试验（6-minute walk test,6MWT）； ?2分钟踏步试验（2-mimute step test, 2MST）； ?200米快速步行试验（200-meter fast walking test, 200mFWT）等； ?心肺运动试验（Cardiopulmonary exercise test, CPET）； ?运动平板（treadmill test）。 ——肌肉适能评估，包括： ?握力测试； ?俯卧撑测试； ?30秒手臂屈曲试验； ?原地坐下站立试验； ?30秒椅子站立试验； ?爬楼梯试验； ?测力计评估肌力。 ——柔韧性评估，包括： ?坐椅前伸试验； ?抓背试验； ?改良转体试验。 ——平衡功能评估，包括： ?平衡测试仪； ?功能性前伸试验； ?单腿站立试验； ?2.4米起身行走试验； ?平衡功能评定量表等。 ——协调功能评估，包括： ?指鼻试验； ?跟膝胫试验； ?快速轮替试验； ?直线行走测试等。 5.3.5　呼吸肌训练评估，包括： ——呼吸模式评估； ——呼吸困难评估（mMRC问卷）； ——胸廓活动度评估； ——呼吸肌肌力评估（最大吸气压、最大呼气压、跨膈压等）； ——超声测膈肌厚度及活动度。 5.3.6　社会心理状态和生活质量评估，包括： ——日常生活能力及生活质量评估，包括： ?普适性量表，如：健康调查36条简表（SF-36），健康调查12条简表（SF-12）和欧洲五维健康量表（EQ-5D）等； ?疾病特异性量表，如：明尼苏达心力衰竭生活质量问卷等。 ——心理状态评估，包括： ?患者健康问卷9项（PHQ-9）； ?广泛焦虑问卷7项（GAD-7） ?健康问卷躯体症状群量表（PHQ-15）等。 ——睡眠质量评估，包括： ?匹兹堡睡眠质量评定量表； ?多导睡眠监测仪或便携式睡眠呼吸暂停测定仪。 5.3.7　心血管疾病危险分层，包括： ——低危； ——中危； ——高危。 5.3.8　其他评估内容，包括： ——运动习惯； ——饮食习惯； ——营养状况； ——对疾病的看法； ——自我管理效能； ——是否存在运动限制因素等。 5.4　评估质量控制标准 ——所有从事心脏康复的医务人员应受正规的心脏康复评估培训和实习，定期参与病例讨论； ——所有从事心脏康复的医务人员应熟练掌握各类评估技术的使用原则和方法； ——评估的正确完整记录，应包括患者信息、评估结果、评估人签名、日期； ——评估结果宜录入心脏康复数据库； ——评估结果应向患者正确解释。 6　运动处方制定 6.1　制定原则 6.1.1　安全、有效、全面及个性化原则 6.1.2　运动处方内容制定的FITT-VP原则，包括： ——运动频率（frequency）； ——运动强度（intensity）； ——运动形式（type）； ——运动时间（time）； ——运动量（volume）； ——渐进性原则（progress）。 6.2　制定技术方案 6.2.1　有氧运动方案，包括： ——有氧运动形式，包括： ?步行； ?游泳； ?跑台； ?功率车； ?太极拳； ?八段锦； ?舞蹈； ?体操等。 ——有氧运动强度制定方法，包括： ?无氧阈法； ?摄氧量储备法； ?心率储备法； ?代谢当量法； ?功率法； ?自我感觉劳累程度评分法。 ——有氧运动时间和频率，包括： ?运动时间目标水平：20 min/次～60 min/次； ?运动时间中包括5 min～10 min的热身和整理运动； ?运动频率目标水平：≥5次/周。 ——有氧运动进度调整，包括： ?6周～8周运动后，逐渐增加运动强度和运动时间； ?首先增加运动持续时间及频率至目标值，再增加强度； ?每4周复测运动试验，根据试验结果调整运动处方，直至完成36次运动治疗，之后每半年或1年复测运动试验，调整处方。 ——有氧运动注意事项，包括： ?认真评估做好危险分层； ?危险分层为中高危患者须佩戴心电、血压监测设备，必要时佩戴血氧饱和度监测设备； ?应高度重视患者运动中不适主诉和症状，关注体征的变化，做好应急预案； ?注意热身与整理阶段； ?运动时间避开降糖药物血药浓度高峰时间，运动前、中或后，适当增加饮食，避免低血糖。 6.2.2　抗阻运动方案，包括： ——抗阻运动分类，包括： ?等张训练； ?等长训练； ?等速训练。 ——抗阻运动形式，包括： ?自体重量训练； ?哑铃/杠铃训练； ?弹力带训练； ?重量袋训练； ?力量训练机等。 ——抗阻运动强度，包括： ?急性期：心率增加

Standard of cardiac rehabilitation technical guidance

T/CARM 008-2023 先天性肌性斜颈中西医结合康复诊疗规范

先天性肌性斜颈中西医结合康复诊疗规范 1 范围 本文件提供了先天性肌性斜颈中西医结合康复诊疗的建议，包括先天性肌性斜颈的诊断与鉴别诊断、评定、中西医结合的康复治疗方案，以及家庭康复、治疗结束标准、随访及转诊建议。 本文件适用于先天性肌性斜颈的诊断与治疗，可在各级别的医疗机构及康复机构中使用。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版）适用于本文件。 GB/T 1.1-2009《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》 GB/T 20001.7-2017《标准编写规则第7 部分：指南标准》 GB/T 16432-2016《康复辅助器具 分类和术语》 GB/T 41843-2022《功能、残疾、健康分类的康复组合评定》 3 术语和定义 以下术语和定义适用于本文件。 3.1先天性肌性斜颈 congenital muscular torticollis，CMT 由于一侧胸锁乳突肌纤维化挛缩，导致颈部偏斜，伴或不伴有面部不对称的一类疾病。 3.2国际功能、残疾和健康分类International Classification of Functioning, Disability and Health ，ICF 用于描述健康和健康相关状况的国际分类系统和理论框架。 3.3功能 functioning 表示在个体有某种健康情况和个体所处的情景性因素之间发生交互作用的积极方面。 3.4 活动 activity 由个体执行一项任务或行动，代表了功能的个体方面。 3.5 活动受限 activity limitation 个人在活动进行中存在的困难。 3.6 颈部矫形器cervical orthoses 围绕颈椎区域全部或部分，包括寰枕关节的矫形器。 4 诊断 4.1 诊断标准 参照人民卫生出版社《小儿外科学》第6版。 4.1.1 病史 约30%～40%有臀位产史或难产史。 4.1.2 症状及体征 生后7～10天后一侧胸锁乳突肌中、下部1/3处有肿块隆起，质硬，呈圆形或椭圆形，可左右轻微活动，无压痛。头偏向患侧，下颌转向健侧，活动有不同程度受限。肿块随时间推移逐渐缩小，出现条索状胸锁乳突肌，头部歪向患侧，下颌转向健侧，颈部向患侧旋转和健侧侧屈活动明显受限，随着年龄增加出现面部不对称。 4.2鉴别诊断 4.2.1锁骨骨折 新生儿分娩引起锁骨骨折后约7～10天出现骨痂。骨痂呈球形，在锁骨上，较固定，按之有压痛，颈部斜向患侧，X线片可明确。 4.2.2 眼源性斜颈 双眼外斜肌肌力不平衡所致。颈部活动不受限，晚期可出现继发性胸锁乳突肌痉挛。 4.2.3 先天性颈椎畸形 包括颈椎半椎体畸形、颈椎间融合、棘突间融合、颈椎关节不对称等。颈部外观短而粗，活动少，无肿块，X线片可明确。 4.2.4 寰枢关节旋转性移位 多见于3～5岁，可在损伤、上呼吸道感染、咽喉部炎症或无特殊原因的情况下突然出现斜颈。颈部肌肉痉挛，活动明显受限或小时。X线检查寰枢关节有旋转移位可以鉴别。 4.2.5 其他 还应与习惯性斜颈、婴儿良性阵发性斜颈相鉴别。 5 评定 5.1 临床评定 5.1.1喂养与生活习惯 喂养偏好、患儿睡姿、抱姿、日常俯卧位时间等。 5.1.2对称性检查 头骨形状和颅面对称性，颈部和臀部皮肤褶皱的对称性，以及仰卧位、俯卧位、坐位、站立位等不同体位下姿势的对称性。 5.2 康复评定 5.2.1 颈部活动度（range of motion，ROM）评定 5.2.1.1体位：仰卧位。 5.2.1.2工具：量角器。 5.2.1.3 内容：侧屈、旋转活动度，包括主动、被动活动度，两侧对比。 5.2.1.4 参考值：3岁以下儿童的正常颈部侧屈角度为65°～75°，正常颈部旋转角度为100°～110°。 5.2.2运动发育评定 运用Alberta婴儿运动量表（Alberta infant motor scale，AIMS)、Peabody 运动发育量表（Peabody developmental motor scales 2nd，PDMS-2）评定CMT患儿的整体运动发育。AIMS适用于矫正月龄0～18月的患儿，Peabody运动发育量表适用于6岁以内的患儿。 5.2.3国际功能，残疾和健康分类（International Classification of Functioning, Disability and Health，ICF）评定  从身体结构和功能、活动和参与、个人和环境因素等方面标准化评估患儿整体情况。 5.2.3.1身体结构和功能：B7108其他特指的关节活动功能， B7300独立肌肉和肌群的肌力，B7350独立肌肉和肌群的张力，B7600简单随意运动的控制 ，S7103头颈部关节，S7104头颈部肌肉，S7108其他特指的头颈部结构 ，S7401 / S75001骨盆部关节/髋关节。 5.2.3.2活动和参与：D110看，D440手的精细运动，D445手和手臂的使用。 5.2.3.3个人和环境因素：D7600父母－子女关系，D7601子女－父母关系，D920娱乐和休闲。 5.2.4 CMT严重程度分级 根据不同月龄，两侧颈椎旋转角度差异及胸锁乳突肌肿块持续存在情况，将严重程度分为8级。 5.2.4.1 1级（早期轻度）：0～6月龄，仅有姿势异常或两侧被动旋转差异＜15°。 5.2.4.2 2级（早期中度）：0～6月龄，两侧被动旋转差异15°～30°。 5.2.4.3 3级（早期重度）：0～6月龄，两侧被动旋转差异＞30°或胸锁乳突肌有肿块。 5.2.4.4 4级（晚期轻度）：7～9月龄，仅有姿势异常或两侧被动旋转差异＜15°。 5.2.4.5 5级（晚期中度）：10～12月龄，仅有姿势异常或两侧被动旋转差异＜15°。 5.2.4.6 6级（晚期重度）：7～9月龄，两侧被动旋转差异＞15°；10～12月龄，两侧被动旋转差异15°～30°。 5.2.4.7 7级（晚期超重）：7～12月龄，胸锁乳突肌有肿块；10～12月龄，两侧被动旋转差异＞30°。 5.2.4.8 8级（超晚期）：＞12月龄有任何不对称，包括姿势异常、被动活动有差异或胸锁乳突肌肿块。 5.3 影像学评定 5.3.1超声 5.3.1.1颈部超声：左右两侧胸锁乳突肌的形态、结构、长度、厚度，肌肉内部回声有无异常，测量肿块大小，与健侧胸锁乳突肌比较。用于CMT诊断、预后评估及病情动态观察。 5.3.1.2髋关节超声：用于6月龄以下患儿的髋关节发育不良的筛查。 5.3.2其他影像学检查  颈椎、锁骨X片，头颅CT、MRI等用于鉴别诊断。 6 中西医结合康复治疗 6.1治疗原则 年龄在1～2岁以下，尤其是6个月以下婴儿首选康复治疗。 6.2 非手术患儿的中西医结合康复治疗 包括：牵伸、主动活动训练、对称性运动训练、中医传统手法治疗等。 6.2.1牵伸 6.2.1.1被动牵伸 6.2.1.1.1方式 a）单人牵伸：用于小月龄患儿。患儿仰卧位，操作者单手固定患侧肩部，另一手缓慢将头部往健侧侧屈至最大角度并维持；或另一手缓慢将头部向患侧旋转至最大角度并维持。 b）双人牵伸：用于较大月龄患儿。患儿仰卧位，操作者一人固定患儿双肩，另一人缓慢将头部往健侧侧屈至最大角度并维持；或在头中立位缓慢将头部向患侧旋转至最大角度并维持。 6.2.1.1.2强度：低强度、无痛性，牵伸至无明显抵抗的最大角度。 6.2.1.1.3时间：每个牵伸动作维持10～15秒，间隔10秒，每组10次，每天5～10组。 6.2.1.1.4注意事项 a）治疗中患儿哭闹、不配合应暂缓治疗。 b）牵伸时避免压迫颈动脉窦。 c）可选择玩具或音乐帮助缓解患儿紧张情绪。 6.1.1.2主动牵伸：患侧玩具吸引、患侧喂养等方式引导向患侧转头，通过体位调整，姿势维持等方式持续进行低强度的主动牵伸。 6.2.2主动活动训练  对患侧颈部肌力和姿势控制进行训练，维持颈部两侧肌肉的平衡，改善姿势，促进对称性运动发育。 6.2.2.1主动侧屈训练：向患侧倾斜患儿躯干，或使患儿翻身、侧卧，利用直立反射增强患儿头部控制能力。 6.2.2.2主动旋转训练：配合玩具、儿歌等视听觉刺激，引导患儿主动旋转颈部，训练颈部肌力。 6.2.2.3俯卧训练：颈部抗重力训练、中线位头部主动控制训练。 6.2.3 对称性运动训练  在与患儿年龄相符的抗重力体位，进行对称性运动训练。 6.2.3.1 训练一（0～3月龄）：俯卧位抬头练习，诱导患儿主动抬头并尽力控制头部于中线位置。 6.2.3.2 训练二（3～6月龄）：直立位抱时进行头控训练，诱导患儿主动控制头部于中线位置。 6.2.3.3 训练三（6～12月龄）：坐位、四点支撑位、扶站时进行头控训练，诱导患儿主动控制头部于中线位置，可使用姿势镜。 6.2.3.4 训练四（12月以上）：站立位进行头控训练，诱导患儿主动控制头部于中线位置，可使用姿势镜。 6.2.4 中医传统手法治疗 6.2.4.1体位：仰卧位，充分暴露患侧胸锁乳突肌，可利用玩具、音乐、图片等视觉、听觉的诱导吸引患儿头部尽量转向健侧。 6.2.4.2介质：滑石粉 6.2.4.3方法  a）拇指和食指、中指指腹对患侧胸锁乳突肌起止点及肿块进行反复地推、捏、揉、拿，自上而下。 b）拇指指腹和食指、中指指腹拿揉肿块。 c）一手固定肩部，一手弹拨患侧胸锁乳突肌。 d）按揉风池、肩井、曲池、合谷穴。 e）被动牵伸后按揉。 6.2.4.4强度 缓慢、柔和。 6.2.4.5时间 牵伸前推、捏、揉、拿5～8分钟，拿揉、弹拨3～5分钟，穴位按揉2～3分钟，牵伸后按揉3～5分钟，总时间15～20分钟。 6.2.4.6频率 每周3～5天，每天1～3组。 6.2.4.7注意事项 a）治疗前需皮肤完整，无皮疹、破损。 b）牵伸前、牵伸后均进行推揉手法。 c）治疗中利用音乐、儿歌、玩具等吸引患儿注意力，使其放松，避免抵抗。 6.2.5 局部中药外敷 6.2.5.1处方：当归、白芍、川芎、红花、桃仁、伸筋草等。 6.2.5.2用法：浓煎取汁，用毛巾浸汁温敷，10～15分钟/次，每天1次。 6.1.5.3注意事项：皮肤破损者禁用，使用后有局部瘙痒者停用。避免烫伤。使用前可用成人手腕皮肤试温。 6.2.6肌内效贴 6.2.6.1贴法 a）I型：贴布锚点为健侧胸锁乳突肌的胸骨柄起点处，沿着胸锁乳突肌进行贴敷，使其近端固定于乳突。 b）Y型：贴布锚点位于健侧肩峰处，将贴布一端沿着胸锁乳突肌贴敷，止于乳突，另一端沿着斜方肌贴敷，止于脊柱旁。 6.1.6.2注意事项 a）贴扎前剔除多余毛发，清洁颈部皮肤。 b）严密观察皮肤状况，如存在过敏现象，立即停止使用。 6.3 手术后患儿的康复治疗 从术后即刻或术后2周开始康复治疗，包括活动度训练、运动控制训练、颈部矫形器佩戴等。 6.3.1 关节活动训练  主动与被动颈部活动度训练；被动活动训练时注意保护手术切口，强度不宜太大。 6.3.2 运动控制训练  6.3.2.1 颈部肌力训练以保持两侧肌力平衡，维持头颈部正确姿势。 6.3.2.2 利用姿势矫正镜的视觉反馈进行姿势控制训练，强化头控能力。 6.3.3 颈部矫形器 术后早期常规佩戴约2～4周，暂停佩戴后立即开始手法牵伸训练，训练应持续1年及以上，避免颈部软组织再度粘连挛缩。 7 家庭康复 7.1 姿势诱导  引导患儿进行颈部旋转、侧屈和抗重力活动。 7.1.1怀抱时用手臂固定患儿头部，尽量保持其位于中线。 7.1.2调整床的朝向与玩具位置，避免头部长时间朝向一侧。 7.1.3通过玩具、儿歌等视听觉刺激，诱导向患侧转头，纠正其姿势。 7.2 体位管理 7.2.1患侧倾斜抱姿势：患儿背对家长，家长一手穿过患儿双腿中间至腰，另一手从腋下穿过环抱于胸前，缓慢将其躯干向患侧倾斜，诱导头颈部主动向健侧侧屈。 7.2.2哺乳姿势：从患儿患侧哺乳，引导头部转向患侧。 7.2.3睡眠姿势 俯卧位需密切关注患儿的呼吸，适时调整使其头部旋转至患侧，下颌对向患侧肩峰。仰卧位、侧卧位保持头部中立位。 8 治疗结束标准 当CMT达到以下标准时可以停止治疗：头部无明显倾斜及旋转；颈部被动活动两侧一致；颈部主动活动两侧一致；运动发育与月龄相一致；家长或抚育者了解随访要求，掌握家庭康复治疗方法。 9 随访 9.1治疗期间随访 9.1.1颈部 2～4周复评颈部活动度，8～12周复评CMT严重程度分级，3个月复查颈部超声。 9.1.2发育 4～12周复评整体运动发育，12～24周复评ICF。 9.1.3髋关节 小于6月龄进行髋关节超声随访。 9.2 治疗停止后随访 9.2.1医疗机构治疗停止后1年内，3～6个月随访一次，监测CMT体征、整体发育。 9.2.2脊柱姿势随访：能配合进行体前屈试验时随访进行脊柱侧凸的筛查。 0 转诊  10.1 鉴别诊断时，非肌性斜颈的患儿应根据相关表现转诊至相关的眼科、骨科、神经科、感染科、遗传科等科室治疗。 10.2 7月龄以上患儿保守治疗后，如仍存在胸锁乳突肌肿块可考虑转诊至儿童骨科。 10.3 1岁以上患儿保守治疗后，如存在以下情况可考虑手术治疗：①面部不对称；②颈部被动或主动旋转、侧屈左右两侧活动度差异大于15°。 参考文献 [1]Kaplan S L , Colleen C , Barbara S . Physical Therapy Management of Congenital Muscular Torticollis: A 2018 Evidence-Based Clinical Practice Guideline From the APTA Academy of Pediatric Physical TherapyPractice Guideline[J]. Pediatr Phys Ther. 2018,30(4):240-290.  [2]Lu He, Xiaohua Yan, Jinling Li, et al. Comparison of 2 Dosages of Stretching Treatment in Infants with Congenital Muscular Torticollis: A Randomized Trial[J].Randomized Controlled Trial  Am J Phys Med Rehabil. 2017 ,96(5):333-340. 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Guidelines for Rehabilitation of Congenital Muscular Torticollis with Integration of Traditional Chinese and Western Medicine

T/CARM 005-2023 医养结合机构康复服务规范

医养结合机构康复服务规范 1  范围   本文件规定了医养结合机构康复服务的相关术语和定义、基本要求、服务流程、服务内容、服务评价与改进。 本文件适用于开展康复服务的医养结合机构。  2  规范性引用文件  下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。  国卫办老龄发〔2019〕24号文.医养结合机构服务指南（试行） 国卫办老龄发〔2020〕15号文.医养结合机构管理指南（试行） GB 24436  康复训练器械安全通用要求 GB 50763  无障碍设计规范  GB 38600  养老机构服务安全基本规范 GB/T 28919  康复训练器械 站立架 GB/T 41696  下肢康复训练设备的分类及通用技术条件 GB/T 41697  康复辅助器具　一般要求和试验方法 GB/Z 41045-2021　康复训练器械 主动训练脚踏车 GB/T 50867  养老设施建筑设计规范 GB/T 16432-2016 康复辅助器具 分类和术语 MZ/T 152-2020  康复训练器械 主动式上肢关节训练器通用技术条件 MZ/T 153-2020  康复训练器械 平行杠 MZ/T 174  养老机构康复辅助器具基本配置 JGJ450  老年人照料设施建筑设计标准 T/CARM 001  养老机构康复医疗服务基本规范  3  术语和定义  3.1  医养结合  integrate medical service and elderly care  是指将医疗资源和养老资源有机结合，实现社会资源最优化配置，将老年人健康水平放在首要位置，养老机构和医院的功能相结合，把生活照料和医疗服务融为一体。其中，“医”主要包括健康咨询和检查、疾病诊治和护理、康复、预防保健、慢病管理等服务；“养”主要包括生活照护、文化活动等服务。 3.2  医养结合机构  medical service and elderly care integrated institution 指兼具医疗卫生资质和养老服务能力的医疗机构或养老机构。 3.3   康复评定  rehabilitation assessment 是指对老年病、伤、残患者功能状态和潜在能力的判断，也是对患者各方面资料的收集、量化、分析，并对其结果做出合理解释的过程。 3.4   康复辅具  rehabilitation assisted devices 全称为康复辅助器具，是指预防残疾，改善、补偿、替代人体功能和辅助性治疗的产品，包括器具、设备、仪器、技术和软件。  3.5  康复服务  rehabilitation service      是指依据老年人功能障碍的特点和康复需求，协调地运用各种康复医疗、康复治疗与康复护理的手段，最大限度地提高老年人的身体、心理及社会功能的综合性服务。 4  基本要求  4.1  机构资质要求 开展康复服务的医养结合机构应当依法取得医疗机构执业许可或在卫生健康行政部（含中医药主管部门）备案，并在民政部门进行养老机构备案，或按国家相关要求做好医养结合机构审批登记工作。 4.2  人员资质及服务要求 4.2.1  人员资质 康复服务人员应包括康复医师或受过康复医学专业知识和技能培训的相关专业执业医师、康复治疗师、护理人员等。 4.2.1.1 医护人员、康复治疗师应当持有相关部门颁发的执业资格证书，并符合国家相关规定和行业规范对执业资质和条件的要求。 4.2.1.2 医疗护理员、养老护理员应当经相关培训合格后上岗，在医护人员、康复治疗师指导下协助康复服务工作。 4.2.1.3 工作人员应定期参加培训，接受继续教育。  4.2.2  服务要求 4.2.2.1 医护人员、康复治疗师应遵循相关临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准等相关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，行为规范应当符合《医疗机构从业人员行为规范》的要求。 4.2.2.2 康复治疗师应按照《常用康复治疗技术操作规范（2012年版）》相关要求为老年人提供康复服务。 4.2.2.3 医疗护理员和养老护理员行为规范应当符合国家法律法规和行业标准规范等相关要求。 4.2.2.4 应当按需评估老年人身心状况、日常生活活动能力和社会功能。 4.2.2.5 在服务过程中应当注重保护老年人的隐私与权利。 4.3  环境设施要求 4.3.1 康复服务环境应符合GB 50763中的相关要求。 4.3.2 康复服务设施建筑应符合GB/T 50867、JGJ450中的相关要求。 4.4  康复设备与辅具要求  4.4.1康复训练设备应符合GB/T 41696-2022、GB/T 28919、GB/Z 41045-2021、MZ/T 152-2020、MZ/T 153-2020中的相关要求。 4.4.2康复训练器械应符合GB 24436中的相关要求。 4.4.3康复辅助器具配置应符合GB/T 16432-2016、GB/T 41697-2022、MZ/T 174-2021中的相关要求。  4.5  安全管理要求 4.5.1 应按照《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》等法律法规的要求，加强康复医疗服务管理，规范服务行为。 4.5.2 应制定完善康复相关的各项工作制度、人员职责、技术操作规范、风险防控及应急预案，并定期开展培训和应急演练。 4.5.3 应严格掌握老年人的生命体征、既往病史，以及康复治疗的适应证和禁忌证，对老年人进行功能评定，制定康复治疗方案，确保诊疗安全。 4.5.4  应符合《医养结合机构服务指南（试行）》《医养结合机构管理指南（试行）》及T/CARM 001有关要求。 4.5.5  康复设备的安装、使用及维护应符合 GB 24436 有关要求。 4.6  质量管理要求 4.6.1  应建立并完善质量管理体系，成立康复医疗质量控制与管理部门或工作小组，或指定专（兼）职人员负责康复服务质量具体管理工作。 4.6.2  应建立并实施康复服务质量管理、风险防控和绩效考核制度，并接受卫生行政部门的管理与监督。 4.6.3  应建立康复服务质量目标、评价标准、评价流程，定期对机构内康复医疗质量进行监测、分析、考核、评价并持续改进。 4.6.4  应做好康复评定、康复方案制定和康复治疗过程等相关信息的记录及保存。 4.6.5  应建立良好沟通机制，做好与老年人或相关第三方双向沟通。 5  服务内容 应包括但不限于：物理治疗、作业治疗、语言治疗、吞咽治疗、认知治疗、中医治疗、文体治疗、社会心理治疗、康复辅助器具适配及远程康复指导方面的内容。 5.1  物理治疗 包括但不限于：低频电疗法；中频电疗法；关节活动技术；神经发育技术；肌力训练技术；平衡与协调训练；体位转移训练；步行训练；心肺功能训练。 5.2  作业治疗 包括但不限于：感知觉及认知训练；上肢主、被动活动训练；手功能训练；日常生活活动训练（如穿衣、洗漱、进餐、如厕等）；康复辅具使用训练；环境适应性训练。 5.3  语言治疗 包括但不限于：听理解治疗；阅读理解治疗；言语表达治疗；辅助交流。 5.4  吞咽治疗 包括但不限于：口唇舌运动训练；冷棉棒刺激诱发吞咽反射训练；颈部放松训练；构音训练；误吸预防性训练；吞咽训练（如健侧吞咽、点头吞咽、轮换吞咽、转头吞咽等）。 5.5  认知治疗 包括但不限于：改善自知力训练；注意力训练；记忆力训练；思维训练；感知训练（如失认症训练、失用症训练等）；行为干预训练。 5.6  中医治疗 包括但不限于： 中药；针灸；推拿按摩；火罐；熏蒸熏洗。 5.7  文体治疗 包括但不限于：文娱活动（如唱歌、跳舞、书法、绘画等）；体育活动（如太极、八段锦、体操、跑步、乒乓球等）。 5.8  社会心理治疗 包括但不限于：支持性心理疗法；行为认知疗法；音乐疗法；家庭治疗。 5.9  康复辅助器具服务  包括但不限于：康复辅助器具适配评定；辅助器具使用训练。 5.10 远程康复指导 可建立远程信息平台，通过网络信息技术传输康复服务信息，对老人进行康复教育、训练、评估和监督。 6  服务流程  应涵盖康复医疗、康复评定、康复目标及训练计划制定、计划实施、效果评价等过程，具体见附录A医养结合机构康复服务流程图。主要过程的服务内容应符合以下要求。 6.1  康复医疗 6.1.1  由康复医师为老年人进行身体、心理、社会三方面的功能诊断，为需要康复服务的老年人开具康复医疗、康复评定、康复治疗与康复护理的处方。 6.1.2  在医养结合机构与医院之间建立双向转诊制度，开通双向转诊绿色通道，为机构内病情加重的老年人提供便捷的康复转诊服务，病情稳定后出院的老人可以转诊至医养结合机构继续接受康复服务。 6.2  康复评定  6.2.1  康复治疗师收到康复医师开具的治疗处方后，为机构老年人进行康复评定。 6.2.2  康复评定的内容包括但不限于：运动、感觉、心肺、认知、语言及吞咽、日常生活活动、社会心理及跌倒风险评定。 6.2.3  康复评定应结合临床电生理及影像学检查进行。 6.2.4  康复评定分为初次评定、再次评定和出机构前末次评定。 a）初次评定于入机构一周内完成。 b）再次评定应根据康复进展多次评定，明确康复服务的效果，对无明显效果的训练方案及时进行调整，改进服务质量。 c）对康复治疗期满的老年人出机构前进行末次评定，确定康复目标是否已实现，终止已完成目标的老年人的康复服务；对康复效果不佳的老年可转诊至上级医院接受临床治疗。 6.2.5  康复评定应选择适合的评定方法，合理安排评定时间和地点，取得老年人的配合，评定期间注意其生命体征及主观表现并防止意外的发生。 6.3  康复目标与训练方案制定 6.3.1  制定康复目标的原则   制定康复目标应遵循SMART原则： a) 目标设定要明确，不能太笼统； b) 目标设定是数量化或者行为化的，验证这些目标的数据或者信息是可以获得的；  c) 目标在付出努力的情况下是可以实现的，避免设立过高或过低的目标；  d) 设定的目标是与其他目标是有一定相关联的；   e) 注重完成目标的特定期限。 6.3.2  制定康复训练方案的原则  包括但不限于： a) 应遵循循序渐进、因人而异、主动参与的原则； b) 应遵循循证医学原则； c) 应符合养老机构的条件和老年人机体的特点，具有切实有效性。 6.3.3  康复训练方案的内容  包括但不限于： a） 患者存在的主要问题与期望； b)  短期与长期目标，即：根据患者存在的主要问题和期望设定短期和长期目标； c)  有针对性的治疗计划； d)  康复服务实施的注意事项。 6.4  康复训练方案实施 6.4.1 依据康复训练方案对老人实施康复治疗，提供以功能障碍为主的康复服务，或提供以预防保健为主的康养服务。 6.4.2 在训练方案实施过程中，应关注老人的反应及疗效。 6.4.3 对训练方案进行效果评价，及时调整方案，改进服务质量。 6.5  康复宣教 6.5.1康复宣教应贯穿于康复服务全过程。 6.5.2康复宣教内容包括但不限于： a)  残疾及并发症预防； b） 疾病管理； c） 对可导致疾病的危险因素和不良习惯进行宣教； d） 跌倒、坠床、噎食等意外预防； e)  功能障碍原因、发展、预后； f)  康复治疗的方法、效用、注意事项、适应证和禁忌证； 6.5.3  应考虑到老年人特殊健康状况，可采用图片、音频、视频、提示卡等方式开展宣教服务。 6.5.4  应及时向老年人及相关第三方开展康复宣教服务。 7  服务评价与改进 7.1  评价方式 7.1.1  机构自查自评 采取日常检查、定期检查、不定期抽查及专项检查等方式进行内部康复服务评价，自评表格参见附录B。 7.1.2  行业/第三方评价  依托当地康复医学质量控制中心或第三方专业机构对康复服务质量与效果进行评价。 7.1.3  服务对象评价 定期征求老年人及家属的建议和意见，采取设置意见箱、问卷调查、座谈会、电话访谈等方式，了解老年人对机构内康复服务的满意度。  7.2  评价内容 康复质量控制评价内容包括时间、地点、人员、服务落实情况等，评价指标的内容包括但不限于：  a)  服务项目完成率应达到100%； b） 服务记录合格率应≥90%； c） 康复治疗技术操作合格率≥85% d） 服务对象及家属/监护人满意度≥90%；  e） 有效投诉处理率应达100%。 f） 康复设备运行良好与完好率≥95%。 7.3  评价依据 7.3.1  国家康复服务质量控制相关标准； 7.3.2  各地区康复质控中心质量评价标准； 7.3.3  各机构的康复服务规范和目标； 7.3.4  服务对象的满意程度。 7.4  服务改进 应根据评价结果，使用质量管理工具，如PDCA、根本原因分析法等对康复服务质量与安全管理中发现的问题或隐患进行分析，对不符合标准要求的项目制定整改措施，并跟进实施和改进。  附录A （规范性） 医养结合机构康复服务流程图 图A.1 医养结合机构康复服务流程图 附录B （资料性） 表B.1  康复服务记录表 机构名称：                              科室： 姓名　　性别　　年龄　　住院号　 服务时间　服务内容　签名 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 表B.2  康复服务质量控制记录表 机构名称：                                       科室： 质控时间：                                       质控人员： 质控项目及内容　存在问题 康复质量　1.病历、处方、申请单书写（请写出住院号、医师姓名及不足）　 　2.疾病诊疗指南、技术操作规范执行情况　 　3.康复治疗计划的制定和落实情况　 　4.康复医师、康复治疗师与临床科室建立协作关系的情况　 　5.业务学习与技能培训情况　 　6.护理工作情况　 　7.康复治疗训练过程记录情况　 　8.康复效果评定落实情况　 　9.患者满意度评价、意见登记情况　 安全管理　1.医疗安全不良事件报告情况　 　2.医院感染管理落实情况　 　3.防范与减少患者摔倒等意外风险落实情况　 　4.临床危急值记录　 　5.紧急预案与处理流程的演练落实情况　 科室管理　1.重大突发事件　 　2.指令性任务　 　3.服务投诉与纠纷　 　4.服务过程（本科室、科室间存在的不合理流程）　                                                             表B.3  康复服务满意度调查表 机构名称：                                调查时间：                                                您好，感谢您对我们工作的支持，为了解我们的服务状况，不断完善和提高服务质量，请您配合我们做如下调查。请您在选择处打“√”。  序号　调查内容　非常满意　满意　一般　不满意　非常不满意 1　服务态度　　　　　 2　技术水平　　　　　 3　服务的及时性/主动性　　　　　 4　服务项目的完成情况　　　　　 5　康复治疗的效果　　　　　 6　服务人员的仪容仪表　　　　　 7　康复服务的环境　　　　　 8　健康知识宣教　　　　　 9　康复治疗目标及方案　　　　　 10　投诉事项处理　　　　　 参 考 文 献 [1]  卫生部.常用康复治疗技术操作规范（2012年版）.2012. [2]  卫计委.《医疗质量管理办法》.2016. [3]  卫健委.《医疗质量安全核心制度要点(2018 年版)》.2018. [4]  卫计委.《康复医疗中心基本标准（试行）》.2017. [5]  卫计委.《康复医疗中心管理规范(试行)》.2017. [6]  卫生部.《医疗机构从业人员行为规范》.2012. [7]  卫生部.《医院感染管理办法》.2006. [8]  国家康复器具辅助研究中心《辅助器具评估与适配服务》.2014. [9]  燕铁斌,陈文华.康复治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2020.11.  [10] 王玉龙.康复功能评定学:第三版[M].北京:人民卫生出版社,2018.3. [11] 燕铁斌.物理治疗学:第三版[M].北京:人民卫生出版社,2018.3. [12] 窦祖林.作业治疗学:第三版[M].北京:人民卫生出版社,2018.3. [13] 李胜利.语言治疗学:第三版[M].北京:人民卫生出版社,2018.3.

Standards of rehabilitation service for integrated medical and elderly care service institutions

T/CARM 007-2023 中国儿童康复治疗师岗位能力规范

中国儿童康复治疗师岗位能力规范 1　范围 本文件提供了儿童康复治疗师岗位的指导和建议，给出了术语和定义、职业规范、职责权限、岗位能力特征、岗位要求及职业注意事项等方面的内容。 本文件适用于卫生系统、残联系统、民政系统、教育系统、工商系统（在工商注册的康复机构）等所有公立及非公立机构从事儿童康复治疗工作的人员以及高等院校的儿童康复治疗专业。 2　规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 29358—2012　非正规教育与培训的学习服务质量要求 职业培训 DB22/T 2365—2015　医疗机构进修生管理规范 DB34/T 4066—2021　医疗机构康复治疗技术人员岗前技能培训要求 T/SRMA 8—2020　康复医学从业人员岗位培训指南 3　术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1　 儿童康复医学　pediatric medical rehabilitation 是从特殊需求儿童功能障碍预防、评定和处理的角度，具有基础理论、评定方法和治疗技术的独特医学学科。 注：服务对象为0-18岁，疾病种类、临床特点、康复理论与治疗技术、预后及家长的期望等与成人康复医学具有很大差别。 3.2　 儿童康复治疗师　pediatric rehabilitation therapist 指对特殊需求儿童实施康复评估、康复治疗、康复教育、辅具适配及环境干预等的专业人员。 注：可通过促进发育，改善、代偿、替代等途径帮助特殊需求儿童发展、维持或最大限度地改善功能，发展其活动和参与能力。 3.3　 功能障碍　dysfunction 与同龄儿童发育水平及功能相比较，身体和/或心理不能发挥正常功能的状态。 注：功能障碍可以是已存在的或潜在的；其发生可以为可逆性的或不可逆性的；其表现形式可分为部分功能障碍和完全功能障碍。功能障碍可以与疾病并存或发展为后遗症。 3.4　 循证实践　evidence-based practice 以相关高质量临床研究为指导，将临床证据、治疗师的经验与患者的实际情况和意愿相结合所进行的临床实践。 3.5　 国际功能、残疾和健康分类-儿童和青少年版　international classification of functioning, disability and health-children and youth version; ICF-CY 用以描述儿童和青少年健康及其相关状况的理论框架和分类体系。 注：包括身体结构和功能、活动和参与、环境和个人因素3个维度。可与国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）联合应用。 3.6　 物理治疗　physical therapy; PT 通过非侵入性、非药物治疗的多种手段，改善儿童局部或全身性的功能、活动和参与障碍或发育障碍的治疗方法。 注：分为运动治疗与物理因子治疗两大类。运动治疗是以功能训练和手法治疗为主要手段。物理因子治疗是以各种物理因子，包括声、光、冷、热、电、磁、水等为主要手段。 3.7　 作业治疗　occupational therapy; OT 通过选择、参与、应用有目的和有意义的作业活动，改善儿童功能、活动和参与障碍或发育障碍，提高其生活自理、娱乐、学习和劳动等方面的技能，以实现最大限度地恢复躯体、心理和社会等方面的功能，增进健康，预防能力的丧失及残疾发生的治疗方法。 3.8　 言语语言治疗　speech and language therapy; ST 对各种言语语言障碍和交流障碍进行评定和治疗。 注：儿童语言障碍主要体现在语言发育异常，言语障碍主要表现在发音、声音和语言的流畅性异常。 3.9　 辅助技术　assistive technology 指能预防、代偿、监护、减轻或降低功能障碍者的身体功能损伤、活动受限和参与限制的任何产品，分为特制性辅助产品与通用性辅助产品。 注：包括矫形器、器具、设备、工具、技术和软件等。 4　岗位概述 4.1　环境条件 医疗机构、康复机构、社会福利机构、社区卫生服务机构、教育机构、儿童家庭等。 4.2　工具设备 4.2.1　评估工具设备 ICF-CY评估、儿童发育相关评估、儿童物理治疗相关评估、儿童作业治疗相关评估、儿童言语语言治疗相关评估、儿童神经系统及运动系统评估、儿童辅具评估、儿童感觉统合评估等评估工具设备以及针对不同疾病或功能障碍的评估工具设备。 4.2.2　康复治疗工具设备 儿童物理治疗、儿童作业治疗、儿童言语语言治疗、儿童教育康复、儿童辅助器具、儿童多感官刺激治疗、儿童感觉统合治疗、儿童娱乐治疗等康复治疗工具设备以及针对发育障碍、不同疾病或功能障碍的康复治疗工具设备。 4.3　岗位能力 4.3.1　评估能力 应具备开展儿童康复治疗所需各类常用评估方法和应用能力。 4.3.2　康复治疗能力 应具备在ICF理念指导下，开展儿童康复所需要的各类常用康复治疗基本理论、基本技能以及良好的沟通协调能力。 4.4　岗位流程 儿童康复治疗师工作流程见图1。 图1　儿童康复治疗师工作流程 4.5　岗位能力特征 儿童康复治疗师岗位能力特征包括： ——应具备开展评估和康复治疗工作的专业能力； ——应具备与儿童、家长保持良好沟通交流的能力； ——应具备与他人团结合作的能力； ——应具备一定的管理与组织能力； ——应具备探索学术前沿钻研科学技术的能力； ——应具备进行家长培训、指导社区以及家庭康复的能力。 4.6　普通受教育程度 儿童康复治疗师应完成国家教育部认可的高等院校康复治疗学专业或儿童康复治疗学专业，全日制本科及以上教育背景。可根据从业年限，入职时间，职称等历史因素，放宽至国家教育部认可的高等院校康复治疗技术专业全日制大专教育背景。 5　基本要求 5.1　职业道德 儿童康复治疗师在职业活动中应遵循基本的社会主义职业道德及儿童康复治疗职业守则两部分。 社会主义职业道德是社会主义社会各行各业的劳动者在职业活动中必须共同遵守的基本行为准则。《中共中央关于加强社会主义精神文明建设若干问题的决议》规定了我们今天各行各业都应共同遵守的职业道德的五项基本规范，即“爱岗敬业、诚实守信、办事公道、服务群众、奉献社会”。 儿童康复治疗职业守则包括： ——应遵守康复机构/科室的相关规章制度； ——应以患儿为中心，尊重患儿家庭的隐私，平等公平的对待每一位患儿，可以清晰的对家长解释患儿功能障碍程度、评估结果、康复治疗目标及康复治疗方案等，取得他们的理解与配合； ——应刻苦钻研业务，精通本职工作，熟练掌握与本职工作相关的业务知识； ——应有较强的学习能力，能主动学习与本职工作相关的先进治疗技术等； ——应有团结互助精神，能够顾全大局、尊重康复团队中的每一位成员，互相学习、团结协作。 5.2　基础知识 儿童康复治疗师在职业活动中应熟悉并掌握与儿童康复相关基础知识及专业知识，包括： ——基础知识：功能解剖学、人体发育学、人体运动学； ——专业知识：儿童康复学、康复评定学、社区康复、物理治疗学、特殊儿童物理治疗、作业治疗学、特殊儿童作业治疗、言语语言治疗学、特殊儿童言语语言治疗、特殊儿童心理治疗、传统康复学、辅助器具、医教结合康复等。 了解其他相关知识，包括： ——《中华人民共和国残疾人保障法》《中华人民共和国残疾人教育条例》等与儿童康复相关的法律法规； ——校园安全、消防安全、居家安全、交通安全、逃生急救等日常生活中的安全知识。 6　岗位要求 岗位要求包括：岗位功能、工作内容、技能要求、相关知识要求四项内容，相关内容之间的关系详见表1。 表1　儿童康复治疗师岗位要求表 岗位功能　工作内容　技能要求　相关知识要求 1 开展在ICF-CY理论指导下的评估与康复　1.1 开展身体结构与功能、活动、参与以及环境因素的评估　1.1.1 应能开展身体结构与功能的评估 1.1.2 应能开展活动及参与的评估 1.1.3 应能开展环境因素的评估　1.1.1.1 功能、残疾和健康分类儿童和青少年版（ICF-CY）的基本知识以及WHO已经颁布的儿童康复相关疾病核心分类组合 　1.2 制定功能、活动和参与的近、远期目标，实施以功能性活动为主，注重活动和参与能力的儿童康复治疗　1.2.1 应能实施功能性活动的儿童康复治疗 1.2.2 应能实施活动和参与的儿童康复治疗 1.2.3 应能注重环境因素的儿童康复治疗　1.2.1.1 功能性活动、活动和参与的定义、影响因素及治疗策略等相关知识 2 了解儿童基本情况及康复需求　2.1 访谈儿童及家长　2.1.1 应能选择面谈、问卷等形式进行访谈 2.1.2 应能与家长及儿童建立良好关系　2.1.1.1 各类面谈、问卷等相关知识 2.1.2.1 医患沟通技巧相关知识 3 评估与促进儿童生长发育　3.1 评估儿童生长发育　3.1.1 应能进行临床检查并选取评估量表　3.1.1.1 人体发育学基础 3.1.1.2 临床检查技能相关知识 3.1.1.3 选择采用评估量表相关知识 　3.2 促进儿童生长发育　3.2.1 应能实施促进生长发育康复治疗 3.2.2 应能采用辅助技术或设备促进生长发育　3.2.1.1 不同年龄段体格发育、粗大运动发育、精细运动发育、智力发育、言语语言发育、神经心理发育等特征和规律 3.2.2.1 辅助技术或设备功能及适用范围 4 评估儿童游戏能力并实施康复治疗　4.1 评估儿童游戏能力　4.1.1 应能选择合适的玩具或游戏与娱乐方法进行评估 4.1.2 应能观察并分析儿童游戏时的障碍及优势　4.1.1.1 游戏、娱乐体育的功能、游戏的发育水平、游戏的种类及与残疾儿童的匹配 4.1.2.1 各类发育障碍及不同疾病儿童的游戏及娱乐障碍康复治疗相关知识 表1　儿童康复治疗师岗位要求表 （续） 岗位功能　工作内容　技能要求　相关知识要求 4 评估儿童游戏能力并实施康复治疗　4.2 实施儿童游戏治疗　4.2.1 应能根据评估结果选择游戏所需的环境、玩具、辅助器具等 4.2.2 应能根据评估结果设计治疗性游戏活动　4.2.1.1 各类玩具、辅具、环境的功能 4.2.1.2 针对不同功能障碍儿童的游戏及娱乐治疗方法相关知识 4.2.1.3 游戏的注意事项 5 评估特殊儿童的教育需求、受教育现状并实施医教结合康复治疗　5.1 评估特殊儿童的教育需求、受教育现状　5.1.1 应能评估不同年龄段及不同功能障碍儿童教育及医教结合的康复需求　5.1.1.1 人体发育学、儿童康复学等相关知识 　5.2 实施医教结合康复治疗　5.2.1 应能设计并实施符合儿童身心全面发展及功能障碍特点的医疗、教育相结合康复策略　5.2.1.1 教育及医教结合相关知识 6 评估儿童体格生长发育并实施康复治疗　6.1 评估儿童体格生长发育　6.1.1 应能评估及分析儿童体格生长发育水平 6.1.2 应能选择量表和工具评估儿童体格生长发育水平 6.1.3 应能分析上述评估结 果，制定康复目标及设计治疗方案　6.1.1.1 不同年龄段儿童体格生长发育规律 6.1.2.1 评估体格生长发育的各类工具计量表 6.1.3.1 影响因素及预后判断的相关知识 　6.2 实施体格生长发育的康复治疗　6.2.1 应能采用运动疗法等实施体格生长发育的康复治疗 6.2.2 应能使用设备、辅具及相关技术实施儿童体格生长发育康复治疗　6.2.1.1 促进体格生长发育运动疗法的相关知识 6.2.1.2 各种设备和辅具的操作规范、安全规范、适应证、禁忌证等相关知识 6.2.1.3 除运动疗法外，其他技术的相关知识 7 评估儿童发育里程碑及粗大运动功能并实施康复治疗　7.1 评估儿童发育里程碑及粗大运动功能　7.1.1 应能评估及分析儿童的运动发育水平 7.1.2 应能选择量表和工具评估儿童的运动功能及发育商 7.1.3 应能分析评估结果，制定康复目标及设计治疗方案　7.1.1.1 不同年龄段儿童粗大运动的发育规律、影响因素及异常发育特征 7.1.2.1 粗大运动功能发育评估，常用量表相关知识 7.1.3.1 影响因素及预后判断相关知识 　7.2 实施促进粗大运动功能的康复治疗　7.2.1 应能通过运动疗法促进粗大运动功能 7.2.2 应能使用设备和辅具开展粗大运动功能的康复治疗 7.2.3 应能综合运用各种儿童康复治疗技术促进粗大运动功能发育　7.2.1.1 促进粗大运动功能运动疗法的相关知识 7.2.2.1 各种设备和辅具的操作规范、安全规范、适应证、禁忌证及相关知识 7.2.3.1 各种适宜儿童康复治疗技术应用的相关知识 表1　儿童康复治疗师岗位要求表 （续） 岗位功能　工作内容　技能要求　相关知识要求 8 评估儿童体位转移功能并实施康复治疗　8.1 评估儿童体位转移功能　8.1.1 应能通过临床检查评估儿童的体位转移功能 8.1.2 应能通过量表和工具评估儿童体位转移功能 8.1.3 应能通过分析评估结果，制定康复目标及设计治疗方案　8.1.1.1 儿童体位转移的定义、分类、基本原则和评估基本技能相关知识 8.1.2.1 与体位转移相关评估量表和工具的相关知识 8.1.3.1 影响因素及预后判断相关知识 　8.2 开展儿童体位转移的康复治疗　8.2.1 应能综合应用各种康复治疗技术开展儿童体位转移的康复治疗 8.2.2 应能使用辅助技术和设备开展儿童体位转移的康复治疗　8.2.1.1 体位转移的定义、分类、基本原则，各类治疗技术的相关知识 8.2.2.1 各类辅助技术、设备和工具应用的相关知识 9 评估儿童关节活动度并实施康复治疗　9.1 测量儿童关节活动度　9.1.1 应能使用工具测量上、下肢及脊柱主动和被动关节活动度 9.1.2 应能完成各种常见儿童关节活动度障碍的测量工作 9.1.3 应能通过分析评估结果，制定康复目标和方案　9.1.1.1 不同年龄段关节的结构、类型及运动相关知识，各个关节活动度的正常范围 9.1.2.1 影响关节活动度的主要因素 9.1.3.1 影响因素及预后判断相关知识 　9.2 实施改善儿童关节活动度技术　9.2.1 应能指导或辅助儿童自行完成所需的关节活动 9.2.2 应能使用设备与辅具帮助儿童完成所需的关节活动　9.2.1.1 不同年龄段上下肢及脊柱关节的人体发育学、解剖学及运动学知识 9.2.2.1 上下肢及脊柱关节的活动技术、改善关节活动度的相关知识 10 评估儿童肌张力功能并实施康复治疗　10.1 评估儿童四肢及躯干肌张力　10.1.1 应能徒手评估儿童四肢及躯干肌张力 10.1.2 应能使用工具或设备评估儿童四肢及躯干肌张力 10.1.3 应能通过分析评估结果，制定康复目标及设计治疗方案　10.1.1.1 不同年龄段内收肌角、腘窝角、足背屈角等徒手评估的相关知识 10.1.2.1 电生理检测技术、测量工具或设备的相关知识 10.1.3.1 影响因素及预后判断相关知识 　10.2 实施儿童肌肉牵伸技术及其他缓解和调整肌张力的康复技术　10.2.1 应能运用各种儿童康复治疗技术实施肌肉牵伸 10.2.2 应能使用辅助技术及设备实施儿童肌肉牵伸　10.2.1.1 肌肉牵伸技术的定义、分类，软组织牵伸的解剖和生理学基础，肌肉牵伸的种类与方法相关知识以及肌肉牵伸技术的适应证和禁忌证等 10.2.2.1 各类辅助技术、设备及工具的使用范围及相关知识 表1　儿童康复治疗师岗位要求表 （续） 岗位功能　工作内容　技能要求　相关知识要求 11 评估儿童肌力功能及实施康复治疗　11.1 评估儿童四肢及躯干肌力　11.1.1 应能根据运动功能表现分析儿童四肢及躯干肌力水平 11.1.2 应能徒手或使用工具及设备评估儿童四肢及躯干的肌力 11.1.3 应能通过分析评估结果，制定康复目标及设计治疗方案　11.1.1.1 不同年龄段儿童运动功能发育及影响肌力的相关知识 11.1.2.1 徒手或工具和器械肌力检查评估标准、注意事项、适应证与禁忌证 11.1.3.1 影响因素及预后判断相关知识 　11.2 实施儿童肌力训练技术　11.2.1 应能运用各种儿童康复治疗技术自行实施肌力训练（包括核心肌力、躯干及四肢肌力训练） 11.2.2 应能使用设备和器具实施儿童肌力训练　11.2.1.1 肌肉生理学、影响肌力的主要因素、肌力训练的理论基础等核心稳定性的理论体系、原理、临床应用及操作方法、肌力训练技术的适应证和禁忌证等相关知识 11.2.2.1 包括悬吊技术在内的辅助技术、设备和工具应用的基本理论与知识、基本原则等 12 评估儿童平衡与协调功能并实施康复治疗　12.1 评估儿童平衡与协调功能　12.1.1 应能评估儿童各个体位的平衡与协调功能 12.1.2 应能使用量表或设备评估儿童平衡与协调功能 12.1.3 应能通过分析评估结果，制定康复目标及设计治疗方案　12.1.1.1 平衡与协调的定义，平衡与协调功能发育的相关知识以及影响因素 12.1.2.1 平衡与协调评估的相关量表及方法应用范围及原理 12.1.3.1 影响因素及预后判断相关知识 　12.2 实施儿童平衡与协调的康复治疗　12.2.1 应能运用各种康复治疗技术实施各个体位平衡与协调功能的康复治疗 12.2.2 应能使用设备和器具开展各个体位平衡与协调功能的康复治疗　12.2.1.1 平衡与协调训练技术的相关知识 12.2.2.1 平衡与协调训练设备和器具的适应证和禁忌证及应用方法的相关知识 13 评估儿童步行功能并实施康复治疗　13.1 评估儿童步行功能　13.1.1 应能使用量表和工具评估儿童步行功能 13.1.2 应能通过分析评估结果，制定康复目标及设计治疗方案　13.1.1.1 步行的基本概念、儿童步态分析的相关知识 13.1.1.2 儿童步态异常的影响因素；规范制定康复目标和方案的相关知识 13.1.1.3 影响因素及预后判断相关知识 　13.2 实施儿童步行功能康复治疗　13.2.1 应能运用各种康复治疗技术实施儿童步行康复治疗 13.2.2 应能运用各种辅助技术和设备进行儿童步行康复 13.2.3 应能指导步行障碍儿童佩戴合适的下肢矫形器　13.2.1.1 不同年龄段儿童步行功能发育特点；儿童步行康复治疗的相关知识及影响因素；常见异常步态矫正训练的相关知识 13.2.2.1 各种辅助技术和设备使用的相关知识 13.2.3.1 下肢矫形器适配的相关知识 表1　儿童康复治疗师岗位要求表 （续） 岗位功能　工作内容　技能要求　相关知识要求 14 应用儿童运动治疗技术　14.1 实施神经发育学疗法　14.1.1 应能实施各类神经发育学技术　14.1.1.1 神经发育学疗法的基本理论、基本技能及临床应用 　14.2 实施早期干预　14.2.1 应能应用包括丰富环境、多感官刺激在内的各种技术进行早期干预 14.2.2 应能指导家长进行以家庭为中心的早期干预措施　14.2.1.1 婴幼儿各类功能发育相关知识及影响因素；早期干预各类技术应用的相关知识 14.2.2.1 医患沟通技巧、家庭早期干预的相关知识 　14.3 实施诱导儿童主动参与的康复治疗　14.3.1 应能实施目标/任务导向性训练、动作观察训练，限制诱导运动疗法，双侧徒手强化训练等　14.3.1.1 目标/任务导向性训练、动作观察训练、限制诱导运动疗法、双侧徒手强化训练等的相关知识 　14.4 对上述各类运动疗法应用的策略　14.4.1 应能通过分析评估结果，制定康复目标及设计治疗方案　14.4.1.1 影响因素及预后判断相关知识 15 应用儿童物理因子治疗技术　15.1 实施声、电、光、磁、生物反馈、冲击波、震动等物理因子治疗　15.1.1 应能自行实施声、电、光、磁、生物反馈、冲击波、震动等物理因子治疗 15.1.2 应能将物理因子治疗与其他康复治疗技术相结合　15.1.1.1 电疗法、光疗法、超声波疗法、磁疗法、生物反馈疗法、冲击波疗法、震动疗法等基本理论、临床应用、操作技术及安全规范等 15.1.2.1 各种康复治疗技术与物理因子技术的相关知识 　15.2 实施水疗、冷传导、热传导、压力等物理因子治疗　15.2.1 应能自行实施水、泥、冷、热、压力等物理因子治疗 15.2.2 应实施物理因子结合其他康复治疗技术的综合康复治疗 15.2.3 应能通过分析评估结果，制定康复目标及设计治疗方案　15.2.1.1 水疗法、冷疗法与冷冻疗法、传导热疗法、压力疗法等基本理论、临床应用、操作技术及安全规范 15.2.2.1 各种康复治疗技术与物理因子技术的相关知识 15.2.3.1 影响因素及预后判断相关知识 16 选配和应用辅助技术、器具及矫形器　16.1 选配和应用辅助技术及器具　16.1.1 应能根据儿童的功能状况和康复需求选配和应用辅助技术及器具 16.1.2 应能根据儿童功能状况和康复需求选择移动类辅助技术及器具 16.1.3 应能根据儿童功能状况和康复需求选配和应用个人生活自理及防护类辅助技术及器具　16.1.1.1 辅助技术、常用辅助器具的种类、应用原则、技能训练操作方法等相关知识 16.1.2.1 各类助行器的定义、分类、适应证、适配及使用方法相关知识 16.1.3.1 穿衣类、修饰类、如厕类、交流类、阅读书写类等自助器具的适应证、种类、适配及操作方法相关知识 表1　儿童康复治疗师岗位要求表 （续） 岗位功能　工作内容　技能要求　相关知识要求 16 选配和应用辅助技术、器具及矫形器　16.2 选配和应用矫形器　16.2.1 应能根据儿童功能状况及康复需求选配和应用矫形器 16.2.2 应能通过分析评估结果，制定康复目标及设计治疗方案　16.2.1.1 矫形器的定义、作用、应用原则、注意事项及矫形器的适配方法等相关知识 16.2.2.1 影响因素及预后判断相关知识 17 评估儿童作业表现；分析儿童的常见活动及作业活动　17.1 评估儿童作业表现　17.1.1 应能评估儿童的作业表现 17.1.2 应能通过分析评估结果，制定康复目标及设计治疗方案　17.1.1.1 作业治疗定义；作业表现定义；作业内容；作业层次；作业表现评估的特点 17.1.2.1 作业治疗的实践模式、作业治疗目标设定原则 　17.2 分析活动　17.2.1 应能对多种常见日常活动进行分析　17.2.1.1 活动分析的定义；作业活动相关技能（动作技能、感觉与感知技能、情绪调节技能、认知技能等） 18 评估儿童上肢与手的运动功能并实施康复治疗　18.1 评估儿童上肢与手运动功能　18.1.1 应能运用儿童发育里程碑评估儿童上肢运动发育水平 18.1.2 应能运用上肢运动功能评估量表评及工具评估儿童上肢运动功能 18.1.3 应能通过分析评估结果，制定康复目标及设计治疗方案　18.1.1.1 精细运动功能定义；抓握动作、双手协调动作、生活自理动作、书写动作及手知觉功能的发育规律及发育顺序 18.1.2.1 各上肢运动功能评估量表的评估方法、适用范围、注意事项及操作规范 18.1.3.1 各类疾病、损伤及发育障碍等影响因素及预后判断 　18.2 实施上肢与手的康复治疗　18.2.1 应能实施上肢与手功能训练 18.2.2 应能实施视知觉功能训练 18.2.3 应能实施手眼协调功能训练　18.2.1.1 正常手功能；上肢与手功能训练时的体位、手的感知觉训练方法以及抓握动作的训练方法 18.2.2.1 视知觉定义、视知觉功能训练方法 18.2.3.1 手眼协调能力的训练方法 19 评估儿童日常生活活动能力并实施康复治疗　19.1 评估儿童日常生活活动能力　19.1.1 应能分析儿童日常生活活动表现 19.1.2 应能运用评估量表及工具评估儿童作业活动能力　19.1.1.1 日常生活活动定义、分类及包含的项目；儿童日常生活活动能力发育里程碑；各项日常生活活动的活动成分及动作分析 19.1.2.1 各评估量表及工具的适用范围、评估方法、注意事项及结果分析 　19.2 实施日常生活活动能力训练　19.2.1 应能根据儿童的发育水平及功能状况实施进食、更衣、如厕、洗漱等训练　19.2.1.1 进食、更衣、如厕、洗漱等的活动成分及动作分析及训练方法 表1　儿童康复治疗师岗位要求表 （续） 岗位功能　工作内容　技能要求　相关知识要求 20 评估儿童书写能力并实施康复治疗　20.1 评估儿童书写能力　20.1.1 应能评估儿童与书写相关的语言、记忆、注意、阅读、运动和感觉功能 20.1.2 应能根据儿童书写操作分析书写障碍的原因，制定治疗目标并设计治疗方案　20.1.1.1 儿童语言、记忆、注意、阅读、运动和感觉功能的发育顺序 20.1.2.1 书写速度、握笔力度、笔顺笔画的评估方法，影响评估结果及预后判断的相关知识 　20.2 实施书写技能训练　20.2.1 应实施与书写相关的感知技能训练 20.2.2 应实施与书写相关的综合治疗　20.2.1.1 手功能、手部力量、视知觉、手眼协调活动训练方法 20.2.2.1 与书写障碍相关的协调训练；书写辅助器具种类及使用方法；书写注意事项 21 评估儿童感知与认知能力及实施康复治疗　21.1 评估儿童感知与认知能力　21.1.1 应能评估儿童感知及认知功能水平 21.1.2 应能通过分析评估结果，制定康复目标及设计治疗方案　21.1.1.1 儿童注意、记忆、言语功能的发育规律；认知、注意、记忆、执行能力的定义；适用于儿童注意、记忆、言语功能的评估方法 21.1.2.1 影响评估结果及预后判断的相关知识 　21.2 实施感知与认知治疗　21.2.1 应能为不同原因导致的感知功能障碍儿童实施感知治疗 21.2.2 应能为不同原因导致的认知功能障碍儿童实施认知治疗　21.2.1.1 注意、记忆障碍、执行功能障碍作业治疗方法 21.2.2.1 单侧忽略的定义、作业治疗方法；失用症的作业治疗方法；视觉感知失调的作业治疗方法 22 提供作业资源和恰当转介　22.1 相关临床治疗、压力治疗、学习资源、社会公益组织的转介　22.1.1 应能为儿童提供压力治疗转介服务 22.1.2 应能为儿童提供学习资源 22.1.3 应能为儿童提供社会公益资源　22.1.1.1 压力治疗定义、种类、作用、适应证、禁忌证及应用原则 22.1.2.1 学习需求、学习资源的种类、分布以及相关政策 22.1.3.1 政府及相关机构或组织关于特殊儿童的政策 23 评估儿童生活环境并实施环境改造　23.1 评估儿童居住、教育及社区环境　23.1.1 应能评估儿童居住环境 23.1.2 应能评估幼儿园及学校环境 23.1.3 应能评估社区环境　23.1.1.1 居住环境及无障碍设计规范 23.1.2.1 幼儿园及学校环境及无障碍设计规范 23.1.3.1 社区环境及无障碍设计规范 　23.2 实施环境改造　23.2.1 应能结合评估结果制定方案并指导实施家居环境 23.2.2 应能结合评估结果制定教育环境整改方案，并提交给相关部门 23.2.3 应能结合评估结果制定社区环境整改方案，并提交给相关部门　23.2.1.1 居住环境调适流程及策略 23.2.2.1 教育环境调适策略 23.2.3.1 社区环境常见障碍及社区环境调试策略 表1　儿童康复治疗师岗位要求表 （续） 岗位功能　工作内容　技能要求　相关知识要求 24 评估儿童感觉统合能力并实施康复治疗　24.1 实施感觉统合评估　24.1.1 应能评估儿童感觉统合功能　24.1.1.1 感觉统合评估原则及方法 　24.2 实施多感官刺激治疗　24.2.1 应能设计布置多感官刺激治疗室 24.2.2 应能选择多感官刺激训练设备及正确操作　24.2.1.1 多感官刺激治疗定义、治疗室布置的原则 24.2.2.1 视觉系统、听觉系统、触觉系统、嗅觉系统、本体觉、平衡觉等设备的功能及使用方法 　24.3 实施感觉统合治疗　24.3.1 应能根据儿童功能障碍特点实施感觉统合治疗　24.3.1.1 感觉统合治疗原则、感觉统合治疗器具的作用及使用方法 25 评估儿童语言发育及交流功能并实施康复治疗　25.1 评估儿童语言发育水平，语言相关认知、理解、表达、交流能力及态度　25.1.1 应能使用语言评估工具评估儿童语言发育水平及交流功能 25.1.2 应能通过分析评估结果，制定康复目标及设计治疗方案　25.1.1.1 儿童语言功能基本概念；儿童语言发育里程碑；语言发育障碍因素及特征；评估量表和工具 　25.2 实施儿童语言发育康复治疗　25.2.1 应能开展相关认知、理解、表达、交流能力及交流态度的康复治疗 25.2.2 应能运用辅助设备进行儿童语言康复治疗 25.2.3 应能指导家庭改造环境，开展家庭语言发育及交流康复　25.2.1.1 儿童语言发育里程碑；语言发育治疗技术相关知识；儿童语言功能障碍相关疾病知识 25.2.2.1 语言辅助设备功能、适用范围、注意事项等使用方法的相关知识 25.2.3.1 家庭语言及交流环境改造相关知识；语言发育及交流障碍儿童家庭康复相关知识；沟通技巧及能力 26 评估构音障碍儿童构音功能并实施康复治疗　26.1 评估构音障碍儿童构音功能　26.1.1 应能使用各类构音障碍评估工具，评估儿童构音器官结构、功能，构音功能 26.1.2 应能通过分析评估结果，制定康复目标及设计治疗方案　26.1.1.1 儿童构音功能相关的基本概念 26.1.2.1 儿童构音障碍的影响因素及预后判断；相关评估工具使用规范 　26.2 实施儿童构音障碍康复治疗　26.2.1 应能实施构音相关基础训练、口部运动训练、类似构音运动训练、引导发音训练、发音泛化训练等 26.2.2 应能运用辅助工具及设备进行儿童构音障碍康复治疗　26.2.1.1 正常儿童构音器官生理结构与功能；构音发育里程碑；各类型儿童构音障碍治疗技术相关知识 26.2.2.1 儿童构音障碍辅助设备使用的相关知识 27 评估嗓音障碍儿童嗓音功能并实施康复治疗　27.1 评估嗓音障碍儿童嗓音功能　27.1.1 应能使用主观感知评估法和嗓音声学评估工具评估儿童嗓音功能 27.1.2 应能通过分析评估结果，制定康复目标及设计治疗方案　27.1.1.1 儿童嗓音功能、嗓音声学相关知识；主观感知评估法和嗓音声学评估工具使用规范 27.1.2.1 嗓音康复的影响因素及预后判断 　27.2 实施儿童嗓音障碍康复治疗　27.2.1 应能实施发声训练、音调异常矫治、响度异常矫治、音质异常矫治等　27.2.1.1 嗓音学基础知识；儿童嗓音障碍治疗技术相关知识 表1　儿童康复治疗师岗位要求表 （续） 岗位功能　工作内容　技能要求　相关知识要求 28 评估儿童言语流畅性并实施康复治疗　28.1 评估儿童言语流畅性　28.1.1 应能使用主观评估问卷和客观评估工具评估儿童言语流畅性 28.1.2 应能分析评估结果，制定康复目标并设计治疗方案　28.1.1.1 儿童口吃等言语流畅性障碍相关的基本概念；病因导致言语流畅性障碍相关心理学及运动学知识；主观评估问卷和客观评估工具使用规范 28.1.2.1 影响因素及预后判断 　28.2 实施儿童口吃等言语流畅性障碍康复治疗　28.2.1 应能实施语音、语速、音量、节律等言语流畅性技巧训练 28.2.2 应能指导家庭开展针对性儿童言语流畅性相关疗育　28.2.1.1 语音、语速、音量、节律等言语流畅性训练技巧相关知识 28.2.2.1 口吃等言语流畅性障碍儿童家庭交流环境设计及沟通技巧相关知识 29 评估儿童摄食功能障碍并实施康复治疗　29.1 评估儿童摄食吞咽功能　29.1.1 应能详细了解儿童喂养方式 29.1.2 应能观察儿童吞咽中所存在的困难并分析其原因 29.1.3 应能分析评估结果，制定康复目标并设计治疗方案　29.1.1.1 儿童吞咽器官解剖生理基础 29.1.2.1 各类相关评估量表、临床检查技能的相关知识 29.1.3.1 影响因素及预后判断 　29.2 实施儿童摄食吞咽功能障碍治疗　29.2.1 应能根据儿童的需求指导照顾者准备合适的食物、餐具并选择正确的沟通方法、进食体位和姿势　29.2.1.1 儿童摄食吞咽功能治疗方法 儿童康复治疗师岗位功能对应的相关理论知识要求在培训、考核评价中所占的权重，见表2。 表2　理论知识权重表（权重） 项目　基本要求　相关理论知识要求　合计 　职业道德　法律法规　基础医学知识　相关专业知识　康复评估技术原理与基本方法　康复治疗技术原理与基本方法　 权重（%）　5　5　20　20　25　25　100 儿童康复治疗师岗位功能对应的技能要求在培训、考核评价中所占的权重，见表3。 表3　技能要求权重表 项目　相关技能要求　合计 　康复评估　制定方案　实施康复治疗技术　规范记录康复治疗文书　 权重（%）　25　25　30　20　100 参考文献 [1]陈文华,燕铁斌,范艳萍,冯珍,高强,黄杰,黄昭鸣,李奎成,刘惠林,李晓捷,刘巍,庞伟,万里,万勤,吴鸣,闫彦宁,朱毅,段周瑛.《中国康复治疗师岗位标准编制指南》专家共识[J].中国康复医学杂志,2022,37(01):10-13. [2]吴鸣,刘沙鑫,燕铁斌,陈文华,张阳,朱毅,张军,雷迈,张杨,李勇强,黄杰,吴伟,祁奇,郄淑燕,魏向阳,马祖长,常有军,段周瑛.中国康复治疗师毕业后规范化培训专家共识[J].中国康复医学杂志,2021,36(11):1347-1350.

Professional specification for Chinese pediatric rehabilitation therapist

T/CARM 002-2023 康复医院建设标准

康复医院建设标准 1 范围 本标准规定了二、三级康复医院建设标准的术语和定义、机构规模、人员结构、学科架构、管理架构。 本标准适用于全国二、三级康复医院。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。  GB/T 1.1-2020 标准化工作导则 第1部分：标准的结构和编写规则。 原卫生部：《康复医疗中心基本标准（试行）》《康复医院基本标准（2012年版）》，国家卫生健康委：《关于加快推进康复医疗工作发展的意见（2021年）》。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1  3.1.1三级康复医院（Tertiary rehabilitation hospital） 以康复医疗为主要服务内容、不少于六个专科康复服务范围的医院，且医政管理部门批复床位数不少于300张。 3.1.2二级康复医院（Secondary rehabilitation hospital） 以康复医疗为主要服务内容、不少于四个专科康复服务范围的医院，且医政管理部门批复床位数不少于100张。 3.2 康复场地（rehabilitation site） 康复医院用于提供康复诊疗服务的场所。 3.3康复设备（rehabilitation facility） 用于康复评定和治疗的设备，包括但不限于理疗设备、运动治疗设备、作业治疗设备和言语吞咽治疗设备。 3.4 人员（staffing） 是指康复医院的工作人员，主要指基于医院床位数量的康复专业技术人员的总量及比例。 3.5 科室（department setting） 是指符合医院管理体系、满足康复服务提供的管理服务和临床医技科室的设置。 3.6 学科建设（discipline construction） 康复医院全面建设的重要组成部分，是体现学科发展方向及其内涵的重要举措。 4 基本要求 4.1 机构规模 4.1.1基本医疗规模： 1）三级康复医院住院床位总数不少于300张。 2）二级康复医院住院床位总数不少于100张。 4.1.2 场地标准： 1）每床建筑面积三级康复医院不少于95平方米，二级康复医院不少于85平方米。病房每床净使用面积不少于6平方米，床间距不少于1.2米。 2）康复治疗区域总面积三级康复医院不少于3000平方米，二级康复医院不少于800平方米 3）医院建筑设施执行国家无障碍设计相关标准，参考《中华人民共和国住房和城乡建设部的无障碍设计规范》（GB50763-2012）。康复场地设计应根据医院的建设规模、管理模式和科室设置等确定，满足不同康复治疗功能需要。 4）作为医学院校的附属医院、教学医院和实习医院的，其教学用房建筑面积指标三级康复医院应达到≥0.8、≥0.6、≥0.4 m2/床；二级康复医院应达到≥0.7、≥0.5、≥0.3 m2/床。 5）行政区域、院内生活、保障系统等的建筑面积比例可根据实际需要调整。 4.1.3 设备标准： 1）基本医疗设备：参照同级综合医院基本设备并结合康复医院实际需要配置。 2）康复设备：基于现代康复医疗的特点，配备满足开展康复医疗业务所需要的康复设备，应该包括以下： a）康复评定设备： 三级康复医院至少配备运动心肺功能及代谢功能评定、肌电图与临床神经电生理学检查、肌力和关节活动度评定、平衡功能评定、运动及步态分析、言语及吞咽功能评定、心理测验、认知感知觉评定、作业评定、职业评定等设备，建议配备多关节等速训练评定系统、肌骨超声等设备。 二级康复医院至少配备运动功能评定、肌力和关节活动度评定、平衡功能评定、认知功能评定、言语评定、作业评定、吞咽功能评定等设备。 b）运动治疗设备： 三级康复医院至少配备常规肌力训练设备及等速肌力训练仪、耐力训练设备（训练用运动平板、功率车等）、关节活动训练设备、平衡训练设备、辅助站立设备、运动控制能力训练设备、生物反馈训练设备、减重步行训练设备、悬吊训练设备、训练用辅助器具（训练用球、助行器等），建议配备新型设备如上下肢康复机器人、虚拟现实训练设备等。开设儿童康复专业的医院需配备儿童运动训练专用设备。 二级康复医院至少配备肌力训练设备、耐力训练设备（训练用运动平板、功率车等）、关节活动训练设备、平衡训练设备、辅助站立设备、运动控制能力训练设备、减重步行训练设备、训练用辅助器具（贴扎用品、训练用球、助行器等）。开设儿童康复专业的医院需配备儿童运动训练专用设备。 c）物理因子治疗设备： 三级康复医院至少配备电疗（包括直流电、低频电疗、中频电疗、高频电疗设备）、光疗、超声波治疗、磁疗、功能性电刺激、深层肌肉刺激仪、传导热治疗、冷疗、牵引治疗等，建议配备体外冲击波、淋巴引流治疗仪等设备。 二级康复医院至少配备电疗（包括直流电、低频电疗、中频电疗、高频电疗设备）、光疗、超声波治疗、磁疗、功能性电刺激、传导热治疗、冷疗、牵引治疗等设备。 d）作业治疗设备： 三级康复医院至少配备日常生活活动作业、手功能作业训练、上肢功能训练、手工艺治疗工具和设备、情景互动设备、模拟职业作业设备，建议配备ADL模拟训练室、职业康复工作站等设备。 二级康复医院至少配备日常生活活动作业、手功能作业训练、上肢功能训练、手工艺治疗工具和设备、情景互动设备，建议配备模拟职业作业设备。 e）认知、言语、吞咽治疗设备： 三级康复医院至少配备认知训练、言语治疗、非言语治疗和吞咽治疗设备、吞咽电刺激设备，建议配备经颅直流电刺激、经颅磁刺激等设备。 二级康复医院至少配备认知训练、言语治疗、非言语交流治疗和吞咽治疗等设备。 f）中医传统康复治疗设备： 三级康复医院至少配备针灸、推拿、火罐、中药药浴、中药熏（洗）蒸等设备。 二级康复医院至少配备针灸、推拿、火罐、中药药浴等设备，建议配备中药熏（洗) 蒸设备。 g）康复工程设备：三级康复医院建议配备临床常用假肢、矫形器、辅助器具制作设备。二级康复医院建议配备低温热塑板材矫形器、辅助器具制作设备。 h）水疗设备：三级康复医院建议配备蝶形浴槽、涡流气泡浴槽、步态跑台浴槽等设备。 i）其它特殊康复设备：如产后康复，至少配备盆底肌生物反馈电刺激治疗仪等；肿瘤康复，建议配备淋巴水肿管理相关设备，鼓励配备超声评估设备、电阻抗设备等。 3）病房床单元基本装备参照同级综合医院。 4）急救设备：康复治疗室内应配备抢救车、除颤仪、抢救床等常规抢救设备。 5）信息化设备：相应等级康复医院所需要的保证医院高水平运营的信息化设备。 6）有能满足日常诊疗业务需要的其他设备，并满足相关配置要求。 7）有从事康复医学教育、教学、科研等工作需要的基本设备设施条件。 4.2人员结构 4.2.1人员配比 1）三级康复医院至少配备1.4名工作人员/床；二级康复医院至少配备1.2名工作人员/床； 2）三级康复医院至少配备医师0.2名/床（包括临床医师和康复医师）；二级康复医院至少配备医师0.15名/床（包括临床医师和康复医师）； 3）三级康复医院至少配备康复治疗师0.3名/床；二级康复医院至少配备康复治疗 师0.2名/床； 4）三级康复医院至少配备护士0.4名/床；二级康复医院至少配备护士0.3名/床。 4.2.2 医师要求 1）副高级及以上专业技术职务任职资格人数：三级康复医院不低于总数的15%，二级康复医院不低于总数的8%； 2）三级康复医院业务科室科主任应当具有副高级及以上专业技术职务任职资格；二级康复医院业务科室科主任应具有副高级及以上专业技术职务任职资格或具有5年以上中级专业技术职务任职资格； 3）中级专业技术职务任职资格人数：三级康复医院不低于总数的30%，二级康复医院不低于总数的20%； 4）各业务科室医师结构合理，能够满足三级医师责任制等医疗核心制度要求； 5）硕士以上学历/硕士以上学位的医师人数：三级康复医院不低于总数的50%，二级康复医院不低于总数的30%。 4.2.3 康复治疗师要求 1）副高级及以上专业技术职务任职资格的人数：三级康复医院不少于3人，二级康复医院不少于1人； 2）三级康复医院各专业治疗科室负责人应具有副高级以上专业技术职称，或5年以上中级专业技术职务任职资格；二级康复医院各专业治疗科室负责人应具有3年以上中级专业技术职务任职资格； 3）中级及以上专业技术职务任职资格的人数占比：三级康复医院不低于总数的20%，二级康复医院不低于总数的15%； 4）康复治疗技术及相关专业毕业的治疗师总数：三级康复医院不低于总数的85%；二级康复医院不低于总数的60%； 5）本科以上学历的康复治疗师人数：三级康复医院不低于康复治疗师总数的60%，二级康复医院不低于康复治疗师总数的30%。 4.2.4 康复护士要求 1）取得中国康复医学会认证的康复专科护士资格的人数：三级康复医院不低于护士总人数的5%，二级康复医院不低于护士总人数的2%（至少1人）； 2）副高级及以上专业技术职务任职资格的人数，三级康复医院不少于3人，二级康复医院不少于1人。 3）中级及以上专业技术职务任职资格人数：三级康复医院不低于护士总数的20%；二级康复医院不低于护士总数的15%； 4）学历配比合适，大专及以上学历专业技术职务任职资格人数三级康复医院不低于总数的60%，二级康复医院不低于总数的40%； 5）三级康复医院护士长应当具有5年以上中级专业技术职务任职资格；二级康复医院护士长应当具有3年以上中级专业技术职务任职资格。 4.2.5 心理医师/治疗师要求   三级康复医院建议根据学科发展需求配备心理医师和心理治疗师；二级康复医院可以根据学科发展需求配备心理医师和心理治疗师。 4.3 学科架构 4.3.1 必备科室   1）临床科室： 三级康复医院至少设置骨与关节功能康复、神经功能康复、脊髓损伤康复、儿童康复、老年康复、心功能康复、呼吸功能康复、中医康复、疼痛康复、听力视力康复、烧伤康复、重症康复、肿瘤康复等专业中的6个专业科室，以及内科、外科和重症监护室； 二级康复医院至少设置骨关节康复、神经功能康复、儿童康复、老年康复、听力视力康复、呼吸功能康复、心功能康复、疼痛康复、传统康复等专业中的4个康复专业科室以及内科、外科，根据医院整体构建要求及病种特点决定是否设置监护室。 2）治疗科室：至少设置物理因子治疗、运动治疗、作业治疗、言语治疗、传统康复治疗等治疗科室；三级康复医院建议设置康复工程、心理康复和水疗等科室。 3）评定科室： 三级康复医院至少设置运动平衡功能评定、认知功能评定、言语吞咽功能评定、作业日常活动能力评定、心理评定、神经电生理检查、心肺功能检查、听力视力检查、职业能力评定等评定专业中的7个评定科室； 二级康复医院至少具备运动平衡功能评定、认知功能评定、言语吞咽功能评定、作业日常生活活动能力评定、心肺功能检查、神经电生理检查、听力视力检查中的5项功能。 4）医技科室： 三级康复医院至少设置医学影像科、检验科、药剂科、营养科、门诊手术室、消毒供应室； 二级康复医院至少设置超声科、检验科、放射科、药剂科和消毒供应室。 5）门诊科室：各康复专业均应设置本专科门诊科室，有条件的设门诊康复治疗室。 4.3.2 人才队伍架构 1）学科带头人：三级康复医院原则上应具有正高级职称，硕士研究生以上学历/学位，在本专业领域具有一定影响力和学术地位，具有相对稳定的科学研究方向；具备危急重症和疑难病症的诊治能力。二级康复医院原则上应具有高级专业技术职称，硕士以上学历/学位，在本专业领域具有一定影响力和学术地位。 2）各专业学术骨干（包括康复治疗、康复护理技术骨干）：三级康复医院人数应不低于同专业技术人员总数的15%，二级康复医院人数应不低于同专业技术人员总数的10%；原则上学术骨干应具有副高级及以上专业技术职务（康复治疗、康复护理技术骨干中级3年（三级康复医院）/2年（二级康复医院）以上），硕士研究生以上学历/学位（康复治疗、康复护理技术骨干本科以上），具有1-2个稳定的科学研究方向； 4）各学科学术梯队年龄、技术职务、学历结构合理。 5）具有一定的教学和实习带教能力，三级康复医院能够承担进修生或实习生，进修生不低于10人次/100床/年以上；二级康复医院能够承担实习生，人数不低于5人次/100床/年以上。 6）三级康复医院应具备较强的康复医疗业务区域引领能力，为下级医院的建设和业务开展提供有力的指导。 4.4 管理架构 4.4.1 管理科室设置： 1）党建文化科室：三级康复医院至少设党委办公室、纪检监察科、工会、团委、宣传科等科室；二级康复医院设置具有上述职能的科室。 2）业务管理科室：三级康复医院必须设置医务（包括康复医疗质量控制）、护理、医院感染、病案（统计）、医保物价等管理科室（部门）；二级康复医院应设医务科、护理部、医院感染管理科、病案（统计）室、医保办公室等科室（部门）或具备相应职能的科室。 3）行政管理科室：三级康复医院至少设医院办公室、人事科、财务科、信息科等科室； 二级康复医院应设具备上述相应职能的科室。  4）教学科研科室：有教学科研任务的机构，应设科教科，开展科研、教学及继续教育培训等相关管理工作。作为医学院附属医院或教学医院的三级康复医院，应在科教科职能基础上，进一步细化科室设置，分别负责教学、科学研究及技术培训等工作。 5）后勤管理科室：三级康复医院至少设总务维护、物资采购、器械设备管理与维修、安全保卫、基本建设等方面的后勤管理科室；二级康复医院应设具备上述相应职能的科室。 4.4.2 管理科室职能： 1）党建文化科室：在党委书记或其他分管副书记的领导下，开展医院党建、纪检、工会、团员管理及文化宣传工作，将管理指标量化并纳入临床业务科室绩效管理。 2）业务管理科室：在业务主管院长的领导下，开展医疗安全、康复医疗质量控制、康复治疗质量控制、护理质量控制、院感管理、病历质控、医保物价监控等工作，将管理指标量化并纳入临床业务科室绩效管理。 3）行政管理科室：在主管院长或分管副院长的领导下，开展医院行政工作、人才引进与培养、人才梯队建设、职工职业规划、财务与绩效管理、信息系统建设等工作，将管理指标量化并纳入临床业务科室绩效管理。 4）教学科研科室：在主管院长或分管副院长的领导下，开展医院教学、实习带教、继续教育、技术培训、科研管理等工作，将管理指标量化并纳入临床业务科室绩效管理。 5）后勤管理科室：在主管院长或分管副院长领导下，开展医院后勤维修、设备管理、器械维修、设备及物资采购、餐饮、物业管理、安全保卫等工作，将管理指标量化并纳入临床业务科室绩效管理。 4.4.3 制度体系   二、三级康复医院作为向患者提供综合康复服务的重要载体和平台,需要建设符合现代化医院管理制度要求的，能够保障和促进医院健康稳定发展的，规范化、科学化的管理制度体系，原则上至少包括康复医院章程、康复医疗业务相关制度、康复医疗质量控制与安全管理制度、康复培训制度、科研管理制度、康复设备管理制度、康复信息化管理制度等。 5参考文献 [1]卫生部关于印发《康复医院基本标准（2012年版）》的通知[J].中国康复医学杂志，2012，27（6）：491-493. [2]卫生部关于印发《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》的通知.卫医政发〔2012〕13号 [3]关于建立现代医院管理制度的指导意见.国办发〔2017〕67号 [4] 卫生部关于印发《医院管理评价指南（2008版）》的通知.卫医政发〔2018〕104号 [5]卫生部关于印发《综合医院康复医学科建设与管理指南》的通知.卫医政发〔2011〕 31号 [6]卫生部办公厅关于印发《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的通知. 卫办医管发〔2012〕57号 [7]任真年.现代医院医疗质量控制管理[M].北京：人民军医出版社，2005. [8]励建安，黄晓琳.康复医学[M]. 北京：人民卫生出版社，2016. [9]医政司管理局.三级综合医院医疗服务能力指南（2016版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2016. [10]国家卫生健康委员会.《三级医院评审标准》（2020年版）,2020 [11]国家卫生健康委员会.《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》，2021

Construction standards of rehabilitation hospitals

T/CARM 009-2023 脑卒中偏瘫患者良肢位护理规范

脑卒中偏瘫患者良肢位护理规范 1 范围 本文件规定了脑卒中偏瘫患者良肢位护理的基本要求、操作规范、并发症预防、注意事项以及质量管理。 本文件适用于各级各类医疗机构、养老机构的注册护士，护理员及照护者可参照执行。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/Z 13800-2021 手动轮椅车 3 术语、定义 下列术语和定义适用于本文件。  3.1脑卒中 stroke 脑卒中是脑血管疾病的主要临床类型，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征，是一组器质性脑损伤导致的脑血管疾病。 3.2 偏瘫 hemiplegia   偏瘫是由于脑部疾患如脑卒中、脑外伤、脑肿瘤等导致的，以一侧肢体随意运动不全或完全丧失为主要临床表现的综合征。 3.3良肢位 good limb position 良肢位是为了保持肢体的良好功能而将其摆放的一种体位或姿势，是从治疗护理的角度出发而设计的一种针对性治疗体位。能对抗上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式，有利于患者恢复正常的运动模式。 4 基本要求  4.1 应接受过康复相关知识培训； 4.2 良肢位护理应贯穿脑卒中康复的全过程； 4.3 应遵循个体化原则； 4.4 环境设施要求： 4.4.1 环境安全、整洁、温湿度适宜； 4.4.2 手动轮椅车应符合GB/Z 13800-2021的要求。 5 操作规范 5.1评估  5.1.1 应结合临床康复评估尽早实施； 5.1.2 应评估病情、意识状态、疼痛； 5.1.3 应评估肢体的肌力、肌张力、关节活动度、坐位平衡能力及日常生活活动能力； 5.1.4 应进行护理风险评估； 5.1.5 应评估患者、护理员或照护者配合程度。 5.2卧位 5.2.1 仰卧位 a)  头部垫枕，避免过高； b)  患侧上肢：上肢及肩胛骨下垫软枕，上臂稍外展，前臂旋后，肘、腕、手指伸展，掌心向上，避免手部悬空； c)  健侧上肢：舒适放置； d)  患侧下肢：髋下、臀部及大腿外侧垫软枕，膝下垫起，保持膝关节微屈，踝关节中立位； e)  健侧下肢：舒适放置。 5.2.2 健侧卧位 a)  健侧在下，患侧在上； b)  头部垫枕，避免过高； c)  患侧上肢：上肢伸展置于胸前软枕上，与躯干呈90°～ 100°，肩关节充分前伸，前臂旋前，手指伸展，掌心向下，避免手部悬空；  d)  健侧上肢：舒适放置； e)  患侧下肢：下肢向前屈髋屈膝置于软枕上，踝关节保持中立位，避免足内翻、悬空； f)  健侧下肢：舒适放置。 5.2.3 患侧卧位 a)  患侧在下，健侧在上； b)  头部垫枕，避免过高； c)  背部枕头支撑，躯干稍后倾保持稳定； d)  患侧上肢：上肢前伸，肩关节外展，避免受压后缩，肘腕伸展，前臂旋后，手指伸展，掌心向上，避免手部悬空； e)  健侧上肢：置于躯干或身后软枕； f)  患侧下肢：自然伸展，膝关节微屈，踝关节保持中立位； g)  健侧下肢：向前屈髋屈膝置于软枕上。 5.3 坐位 5.3.1床上坐位 a) 背部支撑约90°坐位，保持躯干伸直； b) 双上肢：双侧上肢伸展放于桌面或软枕上；患侧肩后垫枕，保持双肩对称，手指伸展，肘关节及手避免悬空； c) 双下肢：髋关节屈曲，双膝垫软枕屈曲50°～ 60°，患侧足底放软枕，保持踝关节中立位。 5.3.2轮椅坐位 a）躯干伸直，坐于轮椅座垫的后方，背靠椅背，保持身体稍前倾； b） 双上肢：健侧上肢自然放置；患侧上肢放置于胸前软枕上，可前伸或屈曲靠近身体，手指伸展，肘关节及手避免悬空； c） 双下肢：双侧髋膝踝关节均屈曲90°，患侧髋膝关节外侧置软枕，双足平放脚踏板上与肩同宽，足尖向前呈对称性，系好安全带。 6  并发症预防 6.1 肩手综合征 6.1.1 应动作轻柔，避免过度牵拉患肩患手及长时间下垂； 6.1.2 应避免患肢输液。 6.2 肩关节半脱位 6.2.1 应避免拖拉患肢，避免产生疼痛、受压或后缩； 6.2.2 可佩戴肩托或三角巾将患肢托起。 6.3 关节挛缩 6.3.1 应保持正确的良肢位； 6.3.2 可进行关节主被动活动； 6.3.3 可进行肌肉收缩力和耐力训练。 6.4 压力性损伤 6.4.1 应减少皮肤压力、摩擦力、剪切力； 6.4.2 应按照风险程度进行动态评估，及时给予预防措施。 6.5 足下垂 6.5.1 应保持踝关节中立位； 6.5.2 可进行踝关节的主被动活动； 6.5.3 仰卧位时，足避免受压，可使用矫形器。 7 注意事项 7.1 室内温度不应过低，避免引起肌张力增高； 7.2 鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿； 7.3 卧位时应至少2小时更换体位一次，轮椅坐位时应15～30min进行臀部减压； 7.4 更换体位时，应观察皮肤及管路情况并防止跌倒坠床的发生； 7.5 应动作轻柔，随时注意保护患侧肢体。 8  质量管理 8.1 应定期开展康复相关知识培训并考核； 8.2 应建立《脑卒中偏瘫患者良肢位质量标准》见附录A，纳入日常质控； 8.2.1 应监测“脑卒中偏瘫患者良肢位护理执行率”，纳入过程指标； 8.2.2 应监测“脑卒中偏瘫患者良肢位摆放正确率”，纳入结果指标； 8.3 应对患者、护理员或照护者开展健康教育，并进行效果评价。 附 录 A （资料性附录）  脑卒中偏瘫患者良肢位质量标准 项目　质量标准　是　否　问题描述 职业规范　符合护士职业规范要求　　　 评估　护士洗手，核对，解释体位摆放的目的及重要性　　　 　环境：环境整洁、安全、温湿度适宜　　　 　患者：病情、意识状态、疼痛、护理风险及配合程度；肢体的肌力、肌张力、关节活动度、坐位平衡能力及日常生活活动能力　　　 准备　护士：着装整洁、洗手、戴口罩　　　 　用物：准备齐全，便于操作，携用物至患者床旁　　　 操作流程 　仰 卧 位 　头部垫枕，避免过高　　　 　　患侧上肢：上肢及肩胛骨下垫软枕，上臂稍外展，前臂旋后，肘、腕、手指伸展，掌心向上，避免手部悬空　　　 　　健侧上肢：舒适放置　　　 　　患侧下肢：髋下、臀部及大腿外侧垫软枕，膝下垫起，保持膝关节微屈，踝关节中立位　　　 　　健侧下肢：舒适放置　　　 　健侧卧位 　健侧在下，患侧在上　　　 　　头部垫枕，避免过高　　　 　　患侧上肢：上肢伸展置于胸前软枕上，与躯干呈90°～ 100°，肩关节充分前伸，前臂旋前，手指伸展，掌心向下，避免手部悬空　　　 　　健侧上肢：舒适放置　　　 　　患侧下肢：下肢向前屈髋屈膝置于软枕上，踝关节保持中立位，避免足内翻、悬空　　　 　　健侧下肢：舒适放置　　　 　患侧卧位　患侧在下，健侧在上　　　 　　头部垫枕，避免过高　　　 　　背部枕头支撑，躯干稍后倾保持稳定　　　 　　患侧上肢：上肢前伸，肩关节外展，避免受压后缩，肘腕伸展，前臂旋后，手指伸展，掌心向上，避免手部悬空　　　 　　健侧上肢：置于躯干或身后软枕　　　 　　患侧下肢：自然伸展，膝关节微屈，踝关节保持中立位　　　 　　健侧下肢：向前屈髋屈膝置于软枕上　　　 　床上坐位 　背部支撑约90°坐位，保持躯干伸直　　　 　　双上肢：双侧上肢伸展放于桌面或软枕上；患侧肩后垫枕，保持双肩对称，手指伸展，肘关节及手避免悬空　　　 　　双下肢：髋关节屈曲，双膝垫软枕屈曲50°～ 60°，患侧足底放软枕，保持踝关节中立位　　　 　轮椅坐位　躯干伸直，坐于轮椅座垫的后方，背靠椅背，保持身体稍前倾　　　 　　双上肢：健侧上肢自然放置；患侧上肢放置于胸前软枕上，可前伸或屈曲靠近身体，手指伸展，肘关节及手避免悬空　　　 　　双下肢：双侧髋膝踝关节均屈曲90°，患侧髋膝关节外侧置软枕，双足平放脚踏板上与肩同宽，足尖向前呈对称性，系好安全带　　　 指 导　正确指导患者、护理员或照护者　　　 洗 手　流动水洗手　　　 记 录　观察患者有无不适；记录患者体位及翻身时间　　　 提 问　掌握良肢位护理的注意事项　　　 　掌握良肢位护理常见并发症的预防措施　　　 评 价　操作规范、熟练、节力　　　 　保持床单位整洁，患者感觉舒适　　　 　体现人文关怀　　　 　患者、护理员或照护者知晓注意事项，依从性高　　　 评价指标　脑卒中偏瘫患者良肢位护理执行率 脑卒中偏瘫患者良肢位护理执行率 指标名称：脑卒中偏瘫患者良肢位护理执行率 指标类型：过程指标 基本公式： 1.指标定义： 脑卒中偏瘫患者良肢位护理执行率：指统计周期内符合脑卒中偏瘫患者良肢位质量标准项目数与抽查同期内脑卒中偏瘫患者良肢位质量标准总项目数的比例。 2.依据： 《实用康复护理学（第2版）》、《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》、《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2018版）》 脑卒中偏瘫患者良肢位摆放正确率 指标名称：脑卒中偏瘫患者良肢位摆放正确率 指标类型：结果指标 基本公式： 1.指标定义： 脑卒中偏瘫患者良肢位摆放正确率：指统计周期内良肢位正确摆放例次与单元内所有需要摆放良肢位总例次的比例。 2.依据： 《实用康复护理学（第2版）》、《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》、《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2018版）》                                     参考文献 [1] 郑彩娥,李秀云.实用康复护理学[M].北京:人民卫生出版社,2018. 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Nursing standard of good limb position for stroke patients with hemiplegia