尿液蛋白质检查(2)
二、尿液微量白蛋白测定
1982年Viberti在研究糖尿病性肾病时，首先提出了微量白蛋白尿的概念，以区别于临床蛋白尿，经后微量白蛋白尿这一概念界定为尿中白蛋白排出量在3.2-22.6mg/mmolGr(30-200mg/gGr)，或排出率在20-200μg/min这一范围内。即超过尿蛋白正常范围的上限而蛋白暄性的化学方法又不能检测出来的阶段。
[方法学评价]
微量的蛋白尿用磺基水杨酸法、加热乙酸法及试带法基本不能查出。故多采用免疫化学技术（放射免疫、酶联免疫、免疫散射比浊及免疫透射比浊法）测定。样品留取及报告方式有三种：①定时留尿法，计算出单位时间内的排出率（μg/min）。②随机留尿法，用肌酐比值报告排出率（mg/mmolGr 或mg/gGr）③晨尿法，报告每升（每毫升）排出量（mg/L,μg/ml），后者结果波动大，不可取。
[参考值] 正常成人1.27±0.78mg/mmolCr或11.21±6.93mg/gCr。
[临床意义] 微量白蛋白常可见于糖尿病性肾病、高血压、妊娠子痫前期等，也可在隐匿肾炎及肾炎恢复期尿中出现。是比较灵感的早期发现肾损伤的指标。
三、尿液血红蛋白、肌红蛋白及其代谢产物的检查
（一）血红蛋白尿（hemoglobinutia）的检查
正常人血浆中含有50mg/L游离血红蛋白，尿中无游离HB，当有血管内溶血，血中游离HB急剧上升超过肝珠蛋白的结合能力（正常情况下最大结合力为1.5g/L血浆）即可排入中，可通过尿游离HB的试验（尿隐血试验）检出。
[方法学评价] 过HB尿检测采用的原理是与便隐血检查相同的化学法，如邻甲苯胺法、匹拉法洞法等，现被度带法所取代，这两种方法除与HB反应外，也与完整的红细胞反应（敏感度为红细胞达5-10μl）,故要注意尿沉渣中红细胞对结果的影响。此外尿路感染时某些细菌产生过氧化物酶可致假阳性，大剂量的维生素C或其它救灾原物质可导致假阴性。目前新发展起来的HB单克隆抗体免疫检测法克服以上缺点。
[参考值] 定性试验阴性
[临床意义] ①隐血阳性可见于各种引起血管内溶血的疾病，如6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏在食蚕豆或用药物伯氨喹啉、磺胺、非那西丁时所能上能下起的溶血；②血型不合引起急性溶、阵发性寒冷性或睡眠性Hb 尿症，③重度烧伤、毒蕈中毒、毒蛇咬伤；④自身免疫性溶血性贫血、系统性红斑狼疮等。
（二）肌红蛋白尿的检查
肌红蛋白是横纹肌、心肌细胞内的一种含亚铁血红素的蛋白质其结构及特性与血红蛋白相似，但仅有一条肽链，分子量为1.6-1.7万。当有肌损伤时，肌红蛋折释放进入血循环，因分子量较小，易通过肾小球滤过，而排入尿中。
[方法学评价]因MB分子中含血红素基团，也具有类似过氧化物酶样活性，故以往经常采用与血红蛋白相同的化学法检查。而这些方法对Mb 与HB并存时不能区别，可利用政权铁HB与政权铁MB的氧化物在580-600nm处吸收光谱完全不同的特点加以区别，但灵感度不够。目前多采用肌红蛋白的单克隆抗体进行酶联免疫吸附或放射免疫法，敏感性、特异性均较好。
[参考值] 定性反应：阴性。定量：<4mg/L
[临床意义] MB尿多发生于有肌损伤时，例如：①阵发性肌红蛋白尿：肌肉痛性痉挛发作后72小时，尿中出现MB；②创伤：挤压综合征、子弹伤、烧伤、电击伤、手术创伤等；③组织局部缺血如心肌梗死早期、动脉阻塞缺血；④休谢性肌红蛋白尿酒巴精中毒，砷化氢、一氧化碳中毒，巴比妥中毒、肌糖原积累等；⑤原发性（遗传性）肌疾病如皮肤肌炎、多发性肌炎、肌肉营养不良等；⑥过度剧烈运动或长期行军尿中排出MB，即行军性MB尿。
（三）含铁血黄素尿的检查
含铁血黄素尿（hemosiderinuria,Hd）为尿中含有的暗黄色不隐定的铁蛋白聚合体，是含铁的棕色色素。当血管内溶血时，在部分HB在尿中排出，而有一部分HB被肾小管上皮细胞重吸收，并在细胞内分解成含铁血黄素，随细胞脱落由尿中排出。当细胞分解时含铁血黄素释放到尿中，可用铁染色检出。
[临床意义] 尿中出现含铁血黄素意义与血红蛋白类似，如慢性血管内溶血、阵发性睡眠性HB尿症和行军性肌红蛋白尿、自身免疫溶血性贫血、严重肌肉疾病等。有时如因尿中HB量少，隐血试验阴性时可进一步检测是否有含铁血黄素。另外在溶血初期虽有HB尿。但因HB尚未被肾上皮细胞摄取，因而未形成含铁血黄素，所经本试验右呈阴性。
（四）卟啉尿的检查
卟啉（porphyrin）是血红素生物合成的中间体，为构成动物血红蛋白、肌红蛋白、过氧化氢酶、细胞色素等的重要成分。以四个吡咯环联结为基本化学结构。有两种同分异构体，即尿卟跑龙套、粪卟啉两型，卟啉尿指尿中排出过多的卟啉或其前体物如δ-氨基γ-酮戊酸及卟胆原。
[方法学评价] 卟啉定性过筛法可用Ekhrlich醛试剂或酸性有机溶剂抽提后用紫外线照射观察荧光的方法（可检出200μg/L尿），还可用分光光度或荧光测定，薄层层析或高将近液相色谱法对尿中卟啉成人进行定量分析。
[参考值] 卟啉定性：阴性。
定量分析：
（1）ALA：儿童38.2μmol/L;成人11.4-57.2μmol/24h
（2）CP儿童:0-12.nmol/24h;成人75-240nmol/24h
(3)PBG:0-4.4μmol/24h
(4)UR:0-36nmol/24h
[临床意义]卟啉病是一类先天性或获昨性卟啉代谢紊乱的疾病，其中的代谢产物UR、CP、ALA、PBG大量则由尿、便中排出，并出现皮肤、内脏、精神和神经症状。此外卟啉尿还见于铅信其客观存在金属中毒、肝病和某些溶血性贫血。尿中卟啉成分的定量检查有兵团于各型卟啉病之间的鉴别。（表6-2）
表6-2 尿中卟啉类及前身化体物与疾病的关系
| 疾病 | ALA | PBG | CP | UR |
| 先天性红细胞生成性卟啉病 | 正常 | 正常 | ↑ | ↑↑ |
| 急性间歇性卟啉病（急性发作） | ↑↑ | ↑↑ | ↑ | 正常或↑ |
| 混合性卟啉病（慢性） | 正常 | 正常 | 正常或↑ | 正常或↑ |
| 混合性卟啉病（急性） | ↑↑ | ↑↑ | ↑ | ↑ |
| 遗传性卟啉病（急性） | 正常或↑ | 正常或↑ | ↑ | 正常 |
| 铅中毒 | ↑↑ | 正常或轻度↑ | ↑↑ | 正常或轻度↑ |
| 症状性卟啉病 | 正常 | 正常 | ↑ | ↑↑ |
四、本周蛋白尿检查
本周蛋白尿（Bence-Jones proteinyuria，BJP）实质为免疫球蛋白轻链或其聚合体从尿中排出。其特性为将尿液在PH4.5-5.5,56C0条件下加热出现白色混浊及凝固，100摄影氏度煮沸后混浊消失或明显减退，再冷却时又可重新凝固，枚又称凝溶蛋白，免疫球蛋白的轻链单体分子量为2.3万，二聚体分子量为4.6万。蛋白电泳时可在α2至γ球蛋白区带间的某个部位出现M区带，大多位于γ区带及β-γ区带之间。用已知抗κ和抗λ抗血清可进一步将其分型。BJP可通过肾小球滤过膜滤出，若其量超进近曲小管所能吸收的极限，则从尿中排出，在尿中排出率多于白蛋白。肾小管对BJP具有重吸收及异化作用，当BJP通过肾排泄时，可抑制肾小管对其他蛋白成分的重吸收，并可损害近曲、远曲小管，因而导致肾功能障碍及形成蛋白尿，同时有白蛋白及其他蛋白成分排出。
[方法学评价]加热凝固法不第三一般需尿中BJP大于0.3g/L，有时甚至高达2g/L且必须在合适的PH下才能检出。如尿中存在其它蛋白如白、球蛋白时，加酸后可出现沉淀，煮沸时沉淀不再溶解，影响判断结果。当BJP浓度过高时加热至沸腾，沉淀也可不再溶解。目前多用对甲苯磺酸法过筛。灵感度高。如尿中存在白蛋白不沉淀布鞋球蛋白大于5g/L可出现假阳性。用乙酸纤维膜或聚丙烯酰胺凝胶电泳对BJP的阳性检出率可达97%，但如尿中含量较低。则需预先浓缩。为便于分析常需同时作病人及正常人血清蛋白电泳及浓缩后的尿液电泳。MB、溶菌酶、游离重链、运铁蛋白、脂蛋白或多量细菌沉淀物也可出现类似于M的区带，此时必须量进一步用特异轻链抗血清进行免疫双扩散或电泳，根据产生的抗原抗体沉淀物来区别。此外可用κ/λ比值协助对多发性骨髓瘤的轻链分型进行判断。
[临床意义] 约35-65%多发性骨髓瘤的病例尿中可出现BJP且多为λ型。早期BJP可呈间歇性排出，半数病例每日大于4克，最多达90克。在血性腹水或其它体液中也可查出。巨球蛋白血症患者也可出现BJP尿。重链病中μ链病也可有BJP尿。此外淀粉样变性恶性淋巴瘤、慢淋白血病、转移癌、慢性肾炎、肾盂肾炎、肾癌等患者尿中也偶见BJP，其机制还不清楚，可能与尿中存在免疫球蛋白碎片有关，在体外实验已证明，奇异变形杆菌右以分解免疫球蛋白布而产生IG碎片，这可能是某些肾盂肾炎病人尿中出现BJP的一个原因。“良性”单克隆免疫球蛋白血症中约20%病例可查出BJP，但尿中含量低，多数小于60mg/L。经长期观察即使是隐定数年的良性BJP患者，仍有发展为多发性骨髓瘤或淀粉样变性病可能性。动态观察BJP有助了解是否伴有肾功能不全。BJP产生水平常可反映产生BJP的单克隆细胞数，因此其测定对骨髓瘤病程观察和判断化疗效果等都有一定意义。
五、尿液Tamm-Horsfall蛋白测定
Tamm-Horsfall蛋白（THP）为尿中粘蛋白的一种，由Tamm 及Horsfall于1951年发现，并从尿提纯，经免疫荧光与免疫酶电镜证实是由于Henle袢升支与远曲小管的上皮细胞内高尔基复合体产生，是一种肾特异性蛋白质。正常人有少量排入尿中，当各种原因（如梗阻、炎症、自身免疫性疾患等）引起肾损伤时尿中排出量增多，并与肾受损程度相一致。THP为管型的主要基质成分，其聚集物也是形成肾结石基质的物质。THP生理功能尚不清楚，可能与肾水代谢有关。 THP分子量为8-27万，在透射电镜下呈不他支串珠状纤维，紫外线光谱分析在波长277nm处出现最大吸收峰。
THP在高浓度电解质、酸性环境或尿流缓慢时易聚合而沉淀，当沉淀在远曲小管形成时便构成透明管型，如与其中它有形成公共同沉淀则成为其它管型。在肾实质损伤时，THP可沉着于肾间并刺激机本产生相应的自身的抗体。
检测方法为收集新鲜晨尿或24小时尿，用酶联免疫吸附法或放射免疫法测定。
[参考值]36.86±7.08mg/24h 尿，随意尿3.156±11.58μg/mg肌酐。
[临床意义]
1．协助诊断上尿路疾患当尿路有长期梗阻、感染或间质性肾炎时可见尿中THP含量增高，单纯肾病、过敏性此癜、肾损害时也可增高。肾小球肾炎、下尿路炎症时无变化。
2．有助于泌尿系统结石形成的机制的研究1985年Bofce等指出结石患者尿中类粘蛋白增多，多个分子的THP与其它大分子物质聚合成为尿类粘蛋白，后者去掉涎酸即聚合成为结石基质A。体外实验证明尿类粘蛋白能促进草酸钙、磷酸钙结晶生成。对人泌尿系结石分析也发现草酸钙与尿酸结石的THP含量高于磷酸镁铵结石，上尿路结石的THP含量高于下尿路结石。而且结石患者的THP24小时排出量高于正常人。
尿中THP测定还有助于对泌尿道结石患者体外需用震波啐石治疗效果的判断。如碎石成功则了现尿中的THP含量进一步升高，震波后第二天可达高峰，以后逐渐下降，如碎石失败则尿中的THP的含量的无明显变化。
六、尿液β2微球蛋白测定
血清β2微球蛋白（β2M）平均浓度为1.8mg/L，β2M可自由通过肾小球滤过膜，在肾小管被重吸收，故尿中仅含滤量的1%。可采用酶免疫或放射免疫法测定。
[参考值]血β2M<3mg/L
尿β2M<0.2mg/L
[临床意义]①血或尿中的β2M可用于肾小球与肾小管损伤的鉴别。当肾小和损伤时，如急性肾小管炎症、坏死、药物及毒物（如庆大霉素、卡那霉素、汞、镉、铬、金制剂等的肾毒性）引起肾小管损害，使得肾小管重吸收不良，尿中排出β2M增高。肾小球病变早期，虽然肾小球通透性增加，β2M大量滤过，但因肾小管重吸收功能尚好，故血或尿β2M均不增高。肾小球病变晚期，滤过功能减低，血中β2M可明显增加；②单纯性膀胱炎时尿中的β2M正常。③肾移植后如有排异反应，影响肾小管功能进，尿中β2M含量增加。④自身免疫病如红斑狼疮活动期，造血系统恶性肿瘤如慢性淋巴细胞性白血病等时，因β2M合成加快，血清β2M增加，尿中β2M含量也可增高。
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