中性粒细胞染色质异常凝集现象
2016年8月27日辽宁蒙医院江丽艳老师在全国形态学诊断学术交流群与大家分享的一个精彩病例，引起群内专家、老师们的极大兴趣。现将讨论精华整理成章，方便大家收藏与学习。
简要病史：患者，女性，35岁，三个月前因乏力、胃疼，入住当地医院，以胃痛治疗1个月，贫血待查，输血治疗，病情未见好转；现病情加重，因头痛、头晕、恶心、呕吐来我院诊治；B超示：脾大。
江丽艳-辽宁蒙医院：该例患者外周血分类：原始粒细胞14%，早幼粒细胞2%，中幼粒细胞6%，晚幼粒细胞6%，中性粒细胞杆状核6%，中性粒细胞分叶核2%，幼稚单核细胞2%，单核细胞3%，淋巴细胞49%，晚幼红细胞2个/100个白细胞；骨髓片分类结果：原始粒细胞30%，早幼粒细胞12%，幼稚单核细胞4.8%，单核细胞3%，巨核细胞全片见7个，未见产板巨核细胞，粒红比3.98:1；MPO染色大部分阳性，NAP阳性率14%，积分34分。因患者家境贫困，建议做MIGM检查而被拒绝，所以不能提供基因、流式和染色体的相关检查。这个病例原粒细胞占30%，形态学考虑AML-M2a，不知道各位老师有没有发现图片中的细胞有何不同之处？
尹小武-港大深医：中性粒细胞异常染色质聚集。
江丽艳-辽宁蒙医院：1、骨髓中的中性粒细胞几乎看不到正常的各阶段的细胞；2、每个阶段除原始细胞外都有核染色质凝聚现象。第一次见到这种情况，请教各位专家和老师解惑！
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：我只是在张之南主编的《血液病学》第二版中见过“染色质异常凝聚综合症”。染色质异常凝聚综合征：本综合征患者多数外周血中白细胞数增多，少数正常，分类中主要是不成熟和成熟中性粒细胞，而核染色质呈异常凝聚，且常伴有核分叶减少和胞质颗粒减少。骨髓有核细胞增多，粒系细胞增殖，核染色质凝聚与血片中相同。红系和巨核系也常有发育异常。这类患者可视为aCML变异型，生存时间与aCML相仿。
黄道连主任-中山妇幼博爱：我们也曾遇见这情况并视为粒系病态造血，成熟粒细胞欲分裂又难产现象。
郑小江-茂名市人民医院：这种情况我都遇过，标本是否没加抗凝剂直接推片的？我偏向于核分裂像或核分裂不能。其实我都想明白其中原因。
江丽艳-辽宁蒙医院： 骨髓片没加抗凝剂直接推片。
赵成艳-大连医科大学二院：个别细胞是分裂像。多数细胞染色质聚集，是否是细胞退化的表现？
黄道连主任-中山妇幼博爱：我认为这些染色质凝聚细胞是处于细胞分裂末期。可能是由于某种基因改变而终止于完成优质成品，属于粒系病态造血的一种现象。最好做一下细胞培养，观察核型改变情况，或许有意想不到的结果！我们早些年遇见过这种病人，后来去世了而未能细胞培养。
江丽艳-辽宁蒙医院：这种病态是否是核聚集、核固缩、核碎裂至核溶解的一个渐变过程？
尹小武-港大深医：赞同黄老师的看法，这些中性粒细胞细胞应该处于晚幼以下阶段，没有分裂能力。另外结合其他细胞整体看，很大一部分细胞有这种类似现象，说明这种异常是同质同源的，可能是一种病态。抗代谢药治疗后出现的假Pelger-Huet畸形时核质也有这种改变。核固缩、核碎裂和核溶解是一种细胞退行性变化，多有外在因素导致的反应性改变，也总是能够见到典型退行性改变的细胞形态，不应该都处于这样的同一状态吧？
刘冰-河南省肿瘤医院：卢兴国主任《白血病诊断学》一书中这样描述：核染质菊花样松散中性粒细胞：又称粒细胞核染色质异常，特点为成熟中性粒细胞之胞核染色质呈现松散不紧密的粗粒状、小块状，染色质均匀浅紫红色。典型者染色质酷似菊花样，但又不是早期有丝分裂异常和核碎裂，菊花瓣与瓣之间间隙分明。这一染色质异常见于不同阶段，中性幼粒细胞由于胞核近圆形，染色质松散接近中幼红细胞的块状，但又有明显宽大的块间特点。核染质菊花样松散中性粒细胞是少而特异的病态造血细胞，有非常重要的评判意义。临床上见于AML、MDS和白细胞核染质异常凝聚综合症（髓系肿瘤）。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：白细胞核染质异常凝聚综合征的核染质松散？按常规理解，凝聚与松散是对立的两个概念，怎么凑在一起了？其机制如何？
赵成艳-大连医科大学二院：凝聚是染色质聚集成块状，松散是副染色质明显，聚集成块的染色质排列松散，这样理解不知对否？
李佩娟-韩城市人民医院：染色质松散给人的感觉是造血物质也就是原料缺乏导致的，而染色质异常聚集像是某种病理因素，比如理化因素、感染以及中毒的引起的，这样理解对不？卢老师书中的意思是不是要表达的是染色质异常聚集后留有的间隙叫松散，就像我自己刚才理解的松散是像巨幼贫之类的那种染色质给人的松散感。
茹进伟-乐昌市人民医院：卢兴国主任另外一本书《慢性髓系肿瘤诊断学》这样描述：核染质松散菊花样中性粒细胞：又称粒细胞核染色质异常或白细胞染色质异常凝集，特点为成熟中性粒细胞之胞核染色质呈现松散不紧密的粗粒状、小块状，染色质均匀浅紫红色。典型者染色质酷似菊花样，但又不是早期有丝分裂异常和核碎裂，菊花瓣与瓣之间间隙分明。这一染色质异常见于不同阶段粒细胞。中性幼粒细胞由于胞核近圆形，染色质松散接近中幼红细胞的块状，但又有明显宽大的块间特点。我们在20世纪80年代末观察MDS形态学中发现类似的中性粒细胞胞核染色质异常，胞核染色质细疏松散呈菊花样，认为是一种显著的少而特异的病态粒细胞，对诊断MDS具有同样的重要价值。除了MDS外，这一形态还见于AML（主要是M2和M4）和白细胞核染色质异常凝聚综合征。这一病态形态细胞在MDS中检出率高。常见于骨髓原始细胞不增多的RAEB、RARS和MDS-U老年患者，多数表现贫血和血小板减少，诊断时白细胞正常或减低，偶尔升高。随着疾病的进展白细胞逐渐上升。外周血单核细胞绝对值<1.0
×109
/L，嗜碱性粒细胞不高，NAP积分高低不一。外周血涂片常可检出幼粒细胞，但原始细胞罕见。骨髓为高增生性，粒系增多，可见病态造血，嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞比例不高，Ph染色体阴性，DNA分析未发现超倍体克隆，白细胞异常染色质凝集可能与异常染色质、常染色质比例改变有关。
卢兴国主任-浙大第二医院：大家在讨论的粒细胞染色质凝聚异常已经很深入了。这种病态细胞是容易见到的，但很容易疏忽，故一般文献上介绍不多，对其机制研究更少，我也一样只是形态上认识它。它一般见于aCML、CMML、MDS以及AML，众多出现要考虑另一髄系肿瘤---白细胞凝聚综合症，也就是aCML变异型。我在上世纪90年认识它时描述为菊花瓣样疏松，但后来文献描述的异常凝聚，两者形态一样，所以我是跟着说了，至于确切机制本人尚未阅读到。
彭贤贵主任-重庆新桥医院：上面讨论的这些特殊形态细胞应该是凋亡细胞，从染色体的异常聚集，断裂，到DNA降解，形态上差不多。
江丽艳-辽宁蒙医院：这种所有中性粒细胞各个阶段都在病态中，那么它在血液中的功能会丧失，可能对疾病的治疗和预后都影响很大，我这样理解不知对否？
彭贤贵主任-重庆新桥医院：细胞凋亡和细胞坏死是细胞死亡的两大途径，机理各一。
病毒、射线及药物可以诱导血细胞过度凋亡造成血细胞生成减少。髓系肿瘤细胞出现细胞凋亡现象多提示肿瘤细胞一种病态生长方式，这也可能是对肿瘤细胞过度生长的一种自身负调节。
目前尚未有一种治疗方案和预后判断是以细胞凋亡现象为依据做出的。
不过，人为的加速细胞凋亡是肿瘤治疗的策略之一。例如APL就是运用维甲酸促进细胞分化和（或）三氧化二砷促进细胞凋亡来达到治疗目的。
总结：
卢兴国主任所著《慢性髓系肿瘤诊断学》对这一现象有详尽的描述：核染色质松散菊花样中性粒细胞：又称粒细胞核染色质异常或白细胞染色质异常凝集，特点为成熟中性粒细胞之胞核染色质呈现松散不紧密的粗粒状，染色质均匀浅紫红色。典型者染色质酷似菊花样，但又不是早期有丝分裂异常和核碎裂，菊花瓣与瓣之间隙分明。这一染色质异常见于不同阶段阶段粒细胞。中性幼粒细胞由于胞核近圆形，染色质松散接近中幼红细胞的块状，但又有明显宽大的块间特点。
2016版WHO髓系肿瘤分类修订将粒系病态造血细胞形态特点归纳为：核分叶过少（假Pelger-Huet）、巨大细胞、核分叶过多（排除多倍体和巨幼变异常所致的核分叶过多）、凝聚的染色质伴长丝状连接核叶、胞质颗粒过少、核质发育不同步、假Chediak-Higashi颗粒、幼稚粒细胞异常定位、Auer小体以及空泡形成。摘自叶向军、卢兴国所著《2016年WHO髓系肿瘤分类修订概要解读》。
