胃镜进镜技巧（附图）讲解（二）
我们还是看着图来讲比较方便一些，看清贲门结构（上图1），稍稍推进内镜我们就会看到上图2，这时候可以看到胃腔在左下方，循腔进镜，左旋加up的目的是通过贲门（否则镜身的先端部就会顶在贲门小弯，上图3、4），通过贲门后立刻右旋（如下图1），这时候就可以看到胃腔在右上方，胃镜就已经进入到了胃体（下图2、3、4）。通过贲门后如果没有及时的右旋复位，就会转到胃底腔里面去了，那样最好稍稍后退，然后再从新进镜。
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通过胃体：进入胃体后，循腔进镜，此时腔位于视野的右上方（如上图后两幅），最好循大弯侧的纵行皱襞为向导，向右旋转镜身，使内镜恢复常态，手柄变为直立位垂直于病人长轴，至胃体下部后调大钮向上（up），胃镜在粘液湖上方沿胃体小弯侧通过，尽量不要浸入粘液湖，使胃镜进入胃窦部。注意1：若在进镜中看到黑色镜身，表示胃镜已经在胃底反转，此时可退镜至贲门下方，调整方向后再插入，不可在胃底过多反转，造成病人不适；注意2：避免出现视野发红，出现视野发红说明内镜的先端部抵住胃粘膜，这时患者的恶心、不适感会加重，处理的方法只有退镜或者送气，看清楚后在进行下面的操作，不可盲目操作。注意3：看到胃体内有较深的溃疡的时候，就要尽量少送气，通过的时候避免碰到溃疡上面的血痂。注意4：怀疑出血的病人，进入胃内后一定要先拍一张粘液湖的照片。
胃窦部的通过：牛角胃的胃窦与胃体几乎是直线，进镜十分容易；钩状胃的胃窦和胃体几乎平行，必须强力调节大钮向上，推送胃镜才可以进入胃窦（进镜时有可能会看到幽门逐渐远离视野，但是继续进镜就可以进入幽门）；进入胃窦后要使幽门口始终保持在视野的中央，以便推进内镜进入球部。
10、幽门与十二指肠的通过：要领：跟住幽门——利用调整旋钮和旋转镜身，使幽门始终保持在视野的中央。在幽门口处于开启状态及胃窦部蠕动正常的情况下，只要对准幽门口进镜，就可以通过幽门；若幽门紧闭，胃窦蠕动又较剧烈时则进入球部较困难，此时嘱病人平静呼吸，调整角钮使胃镜端部正面对准幽门口，并尽量向幽门靠近，只要幽门无病变，在紧贴幽门口同时幽门会自然开启。在幽门开放情况下，通过幽门时，术者会有“落空感”。
刘老师语录：1、进入幽门的小技巧：进入幽门困难的时候，可以先稍微退镜后先尽量吸气（因为胃内的气体越多，通过幽门就越困难），然后，对准幽门推进内镜，若幽门在向前推进的过程中发生了偏移，我们一定要记住幽门偏移的方向，然后再次后退镜身，再次向前推进镜身的时候，要在推进的过程中适当的向幽门偏移的方向旋镜或者打小旋钮，目的就是跟住幽门，这样做的成功率就会大大提高。2、敲门法：进入幽门困难者可用敲门法——在幽门前反复进退胃镜几次，**其植物神经使其以为有食物到来而舒张幽门，则可乘机推进胃镜通过幽门。
通过幽门后若无视野，提示胃镜紧贴球部前壁，可稍稍向后退镜并注气或注水，（右手握住镜身，保持右手与口垫之间的距离不变，镜身垂直于病人纵轴防止镜身前端滑出球腔）即可看到十二指肠球腔四壁。视野正前方为前壁，是十二指肠球部最容易观察的部位，也是溃疡的好发部位；视野的上方是小弯（球内若有液体存留则会存留于小弯侧），视野的下方是大弯，显示不清的时候可以轻微调节旋钮（down/up），一般向上调整大钮（up）可以观察小弯侧，向下调大旋钮（down）可以观察大弯侧；后壁位于视野的右方，显示不清的时候稍后退并且右旋可观察后壁，或者可以在退出时观察后壁，后壁也是溃疡的好发部位，观察一定要仔细，但是，退镜观察时，稍有不慎就会脱出，还得二次进镜。
如上图第一副所示，对准幽门，我们看到的图像就是第二幅图了，这时候如第三幅图片所示；向前推送胃镜，如果进的刚刚好的话，我们就可以进入球部的前壁，也就是第四幅图片了。如果你推进的过多的话，就如下图第一副所示，胃镜的先端部就会顶在十二指肠的前壁，你就会看到下图的第二幅图片了——视野一片红色（类似而已，这幅图片仅仅是靠得比较近，还没有顶到前壁）；这时候我们只要稍稍向后退镜，如下图3所示，就可以清楚地看到图4所示的前壁。下列都是球部的图片，箭头所指为十二指肠上角。
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11、通过十二指肠上角进入十二指肠降段：胃镜进入球部后，看清十二指肠上角后，此时腔一般在视野的右上方，向右旋转镜身（顺时针转向，一定要充分但是不要过分），并调节角钮向右（左手充分右旋可代替角钮右旋，而且右旋要比打小旋钮容易）及向上（缓慢up到底并保持固定不变），在此过程中看到光亮就说明已经成功了——通过十二指肠上角，进入十二指肠降段。旋转的时机：向前进镜至十二指肠上角在视野的右侧将要消失的时候，就可以充分右旋加up了，看到光亮处即到。
进入降段后继续前进的方法：刘老师语录：通过十二指肠上角后，保持旋钮位置
，充气的同时向后提拉，取直镜身，胃镜在胃内拉直的时候就会自动进入降部远端。**的观察：为了看清十二指肠**，可以在通过将部后向前推进镜身同时稍微左旋，就可以看到十二指肠**，退镜时候也可以观察到**，但是一般无法仔细观察和拍照；怀疑**病变，而前视镜观察不清的时候可以换十二指肠镜观察。注意：若在进入降段前发现有十二指肠球前壁有溃疡，则不要勉强进入降段，因为操作不当，暴力操作时候极易引起穿孔，要迅速完成检查，也不要过分充气，以免引起穿孔，可于治疗后复查时再观察降部。
我们看着图片来讲解一下，胃镜进入球部后，上图1所示，看清十二指肠上角后，此时腔一般在视野的右上方（上图2），稍稍向前推进镜身（上图3），至十二指肠上角在视野的右侧将要消失的时候（上图四），向右旋转镜身（下图1），在此过程中看到光亮就说明通过十二指肠上角，进入十二指肠降段（下图2）。通过十二指肠上角后，保持旋钮位置
，充气的同时向后拉直镜身，胃镜在胃内拉直的时候就会自动进入降部远端(下图3，比较上图3就更加一目了然了)。此时如果向前推送镜身，镜身顶在大弯侧，不仅操作不方便，而且患者会难以忍受（下图4）。
