关于糖尿病肾脏病变的透析治疗介绍
透析治疗对终末期糖尿病肾病比较理想的治疗措施是同时进行胰、肾移植，但限于各种条件只有很少的病人能得到这种治疗，而多数终末期糖尿病肾病人，只能接受透析治疗以延长生命。糖尿病肾病透析治疗主要有2种方式，即长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)。
(1)长期血透：从20世纪60年代初期就已开始对晚期糖尿病肾病病人应用透析治疗，近年来接受血透者有所增加。如1972年还不到0.5%，1981年上升到7.3%，根据1988年美国统计因糖尿病肾病肾功能衰竭接受血透者约为新血透病人的28%。但由于终末期糖尿病肾病除肾脏病变外，几乎同时都合并有其他器官的血管合并症，特别是由于全身性小动脉硬化，血管壁僵硬，血透的血管通道难以建立，动静脉瘘管在糖尿病人保留的时间明显短于非糖尿病人。因此，糖尿病肾病病人血透的存活率，尽管过去10年有了改善，但仍低于非糖尿病人，据Matson与Kjellstrand对369例长期血透病人的随访分析，3年累积存活率为45%，5年25%，10年为9%，年龄在60岁以下的1型糖尿病肾病病人血透的存活率20世纪80年代较之60年代有了明显的提高，1年存活率由60%上升为85%，3年存活率由30%上升为60%，5年存活率由12%上升到45%。但Jacobs等报道欧洲1098例第1年存活率为67%，第2年为49%。1型糖尿病血透病人的死亡率几乎为非糖尿病人的2.5～3倍，死亡原因仍以心血管合并症为主占51%，其次为中止透析占24%，感染占14%，其他如电解质紊乱(高钾或低钾)、高渗性昏迷等约占11%。血透的预后与糖尿病类型有关，1型病人的存活时间明显短于2型病人，但2型病人有心血管合并症者存活时间短；病人年龄>60岁者预后差，60岁以下则差别不大；至于是否合并有糖尿病视网膜病变对预后关系不大。
(2)不卧床连续腹膜透析(CAPD)：近年来，绝大多数终末期糖尿病肾病病人已由血透转向CAPD。这是因为即使患者合并高血压及心血管病，CAPD仍适用，它不增加心脏负荷及应激，却能较好地控制细胞外液容量和高血压。做CAPD还可通过腹腔注射胰岛素控制血糖，避免了皮下注射的痛苦。CAPD操作方便，不像血透那样需要复杂的机器，也避免了血透时肝素化可能引起的合并症。加上费用比血透节省，这些是CAPD得到临床广为应用的原因。但是部分病人因长期腹透大量葡萄糖吸收而致高血脂和肥胖，正在试用以甘油、氨基酸、木糖醇、明胶或多糖类代替葡萄糖加入透析液作为渗透溶质，但均因比较贵和有某些副作用而未能广泛采用。CAPD的存活率与血透相似，Khanra等报道1型糖尿病肾病1年累积存活率为92%，2年为75%，2型组与此相似分别为90%和75%，5年的实际存活率为44%，但是其存活期也比非糖尿病人短，主要是因为糖尿病人合并心血管者明显地多于非糖尿病人。近年，也有用循环式持续腹透(CCPD)者，这需要用一种自动循环机输送透析液，优点是可在家庭夜间进行，1次交换2L透析液持续2～3h，第2天清晨再补充1次2L透析液保留腹腔14～15h后放出，透析液用2.5%～4.5%葡萄糖以防止过多葡萄糖吸收，也可由透析管向腹腔注入胰岛素控制血糖。CCPD主要推荐用于因白天需工作而不能进行透析的病人。关于开始透析时机的选择，宜稍早于非糖尿病人，合并症严重时应于血肌酐440μmol/L左右时开始透析，无严重并发症也应于528μmol/L开始透析。对老年及消瘦患者应以肌酐清除率为准，老年营养不良及肾病综合征时，肌酐清除率15～20ml/min时接受透析可改善预后。如前所述以年龄在60岁以下，没有明显的心血管合并症的2型糖尿病肾病病人，透析存活较久。
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