巨幼细胞贫血，真的容易诊断吗？（一）
2016年8月9-10日，酒泉市人民医院窦心灵老师和辽宁蒙医院江丽艳老师先后在全国形态学诊断学术交流群，分享了一组极其相似的巨幼细胞贫血（MegA）骨髓图片。非常有趣的是引起了群内诸多大咖老师们对MDS骨髓细胞形态的重新认识与鉴别，现将故事的来龙去脉细细道来。
8月9日晚11点窦心灵老师先在群内分享了一组十分精美的骨髓图片，如下图（图1-12）：
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：MDS吗？
茹进伟-乐昌市人民医院：我也觉得是MDS。
阎树昕主任-齐鲁医院：从形态上看粒系、红系、巨核系均有发育异常，MDS可能性大！
窦心灵-酒泉市人民医院：当年在天津血研所学习时，杨崇礼教授讲过，只要见到双核粒、Auer小体、奇数核、多核红和淋巴样小巨核，就一定是恶性血液病，最起码是MDS，请问各位老师怎么看？
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：好像双核粒的意义没那么大吧？
朱建锋-中山医院：我不这么认为，MDS的诊断要结合临床的。Auer小体的出现，也是要在原始细胞是髓系的前提下。看到过很多淋巴细胞胞浆内出现Auer小体，那么也不好说是MDS。双核幼粒、奇数核、多核红也仅仅是病态改变，前提也要除外很多引起病态的其他疾病。至于小巨核细胞，确实是相对比较特异的病态改变，但在其他一些疾病也会出现少量小巨核细胞。
窦心灵-酒泉市人民医院：是的，这是八九年前的一个病例，是一位年轻的大学生。慢粒中也可见小巨核细胞。 淋巴细胞应该不会出现Auer小体吧？
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：淋巴细胞可以出现类Auer小体。
窦心灵-酒泉市人民医院：类仅仅是类，本质不是！
朱建锋-中山医院：原则上来说，Auer小体在没有明确性质时只是某种物质，比如球蛋白结晶或溶酶体颗粒融合。只是染色后我们肉眼看到了这种棒状或球状的物质而已。
王东侠-廊坊市中医医院：比如毒物、辐射、非血液肿瘤化疗后等都有可能引发骨髓造血细胞病态改变，理论上推测，不知对不对？
茹进伟-乐昌市人民医院：最少细胞化学染色MPO阳性的才叫Auer小体。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：不做细胞化学染色MPO是很难鉴定Auer小体和类(假)Auer小体的。
窦心灵-酒泉市人民医院：这么多的貌似病态造血（发育异常）现象，很支持MDS-RCMD的诊断，可患者叶酸明显减低！
朱建锋-中山医院：MDS的诊断是除外其他血细胞减少的疾病后才可以考虑的，这点很重要，不知道这个患者最终结果如何？
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：窦老师的意思是病例最后诊断为巨幼贫了？用药后彻底好了吗？
窦心灵-酒泉市人民医院：用叶酸治疗一段时间后，全血细胞减少得到明显改善，然后出院了。
王东侠-廊坊市中医医院：难道朱老师的意思是想提醒大家对于MDS，形态学只是表象，真正重要的还是本质的遗传学改变，不要太过于在意形态的变化，因为大自然是最神奇的，千变万化，任何规律都不是绝对的，都有特例。
朱建锋-中山医院：是的，病态改变确实很多情况会出现，记得上次在群里讨论我罗列了6-7种情况。
窦心灵-酒泉市人民医院：所以过去的一些理论，需要推敲！
朱建锋-中山医院：我在外面会诊也遇到一位年轻患者，红系接近87%，伴病态改变。我写了除外纯红细胞白血病。只是由于经济原因，患者不愿意住院治疗，后来用了些一般的药物（具体不详）。我与接诊的医生有联系，问起这个患者情况，据说后来也恢复正常血象了。
窦心灵-酒泉市人民医院：不瞒大家说，这例我当年报了不排除MDS-RCMD，多么沉痛的教训！
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：您这例病态造血真是太明显了，三系都明显！我的问题是巨幼贫可以出现这么严重的三系病态造血吗？
窦心灵-酒泉市人民医院：是啊，不过该患者到外地去看病，是一个熟识的同事告诉我说他治好了。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：巨幼贫的三系病态造血和MDS的病态造血怎么区别呢？难道只有检测叶酸、VitB12？还有基因、FISH？
柏世玉-泰安市中心医院：我提几点看法：1、图12中的“小巨核”很可能是淋巴细胞，要有细胞化学染色支持；2、红系虽有奇数、多核，但更明显的是均一的染色质细致疏松，更倾向巨幼变；3、巨核细胞胞核有过分叶及染色质疏松，比如图9中巨核细胞有分叶痕迹（算多圆巨是否妥当？）；4、最后，MDS病态造血中的多核，往往一个细胞中的各核大小不匀，各阶段都可见，染色质聚集程度不一。
窦心灵-酒泉市人民医院：这个不好说，核丝似乎也不太明显，个人认为那应该是多圆核巨核和双圆核巨核，不是过分叶。
项喜喜主任-上海长征医院：图片9考虑多圆核（这个问题昨天与上海血研所熊树民老师讨论后确定的），图片12是小巨核细胞，这个没有疑问。
朱建锋-中山医院：巨幼贫一般来说是没有小巨核细胞的。其实真Auer小体不仅仅出现在MDS-RAEBⅡ，在慢粒急变、嗜碱性粒细胞白血病、CMML都会出现。窦老师，这个患者骨髓里应该没有看到Auer小体吧？
窦心灵-酒泉市人民医院：没有看到Auer小体。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：通常认为看到Auer小体、奇数核有核红、淋巴样小巨核等病态造血，多提示MDS。看来有必要用更多的病例去进一步验证理论的正确性。但是巨幼贫到底是不是也可以见到多个奇数有核红、淋巴样小巨核等病态造血？值得进一步研究！
窦心灵老师9日深夜发来的一组骨髓图片，吸引群内各位老师积极参与讨论，意犹未尽。10日大清早，辽宁蒙医院的江丽艳老师也在群里发来一大波精美外周血及骨髓图片（图13-26），请教群内专家老师。再次点燃群内成员对巨幼贫和MDS相关知识的讨论激情！
江丽艳-辽宁蒙医院：患者，女性，62岁。面色苍白、乏力半年有余，加重伴头晕、咳嗽、心悸一周。超声检查肺纹理粗，脾、肾均正常。浅表淋巴结阴性。
血常规：WBC：2.59×109/L（↓），RBC：1.65×1012/L（↓），HGB：62g/L（↓），PLT：195×109/L，HCT：19.4%（↓），MCV：117.6fL（↑），MCH：37.6pg（↑），
MCHC：320g/L，RDW：18.9（↑）；肝肾功能正常；贫血四项：铁蛋白88.44μg/L，转铁蛋白2.15g/L（↓），叶酸：7.01μg/L，VitB12：76.09ng/L（↓）；铁染色：细胞外铁++；PAS阴性。请问各位老师考虑什么病？
项喜喜主任-上海长征医院：此患者病态造血明显：巨幼样变、奇数核有核红、小巨核细胞、巨大血小板、中性粒细胞颗粒增粗、巨核细胞核碎裂等，MDS-RCMD要首先排查。巨幼贫和MDS比较，较明显的区别是前者巨核细胞体积大多数比正常大一些，而MDS患者粒、红两系可见巨幼样变，但巨核细胞体积一般偏小。Auer小体、原始细胞比例对MDS诊断意义特别大；年轻患者、胃切除后患者的病态以巨变及多核、环杆、分叶过多为主，往往是巨幼贫，所以下MDS诊断一定要小心和慎重。
刘士广-西昌市医院：支持柏老师、项老师意见，学习了楼上各位老师的发言，可否大致简单一句话概括，MDS主要表现是“怪”，而巨幼贫主要表现为“大”。MDS中的病态表现形式多样化，粒系可见核发育不良、染色质不规则聚集、假性P-H畸形、颗粒增多、增粗或缺失、胞体大小悬殊等；红系奇数核、核碎裂、不规则分裂像、多分叶、同个细胞核大小悬殊等；巨核出现小巨核、过分叶等。而巨幼贫病理表现较“单一”，主要体现在核的异常上，粒系分叶过多、巨杆状；红系多核、核大小较均一、少见核碎裂和不规则分裂；巨核以单、双、多圆核为主。我觉得只从形态来看，窦老师多下一个“不能排除MDS”的诊断也是可行而且值得借鉴的，不能算“误诊”。当然必要时还需借助进一步的检查或诊断性治疗来明确。个人之见，难免谬误，请老师们指正。
吴侠-秦皇岛市第一医院：往往会以描述病态造血为结论，并不敢以MDS妄论。有一点点想到的东西，不值得或者不敢写到纸上的，都会跟临床沟通。而沟通的同时，他们给我的信息，也更能增加我的判断、开阔我的思路。
项喜喜主任-上海长征医院：明显的结论也是要下的，特别是口头报告，往往会把自己倾向的考虑告诉临床。
王蕗-九江市第一人民医院：我个人觉得目前我们给临床的报告还是以佐证辅助为主，形态学诊断的功能比之前弱了很多了。
陈朴-复旦大学中山医院：同意刘老师说的“MDS待排”不能算误诊。病态造血或者发育不良只是一个形态学的表现，要结合临床才能进一步鉴别诊断。个人觉得，可以出现病态改变的有巨幼贫、溶血性贫血、铜缺乏、长期大量饮酒、血液病化疗后及抗代谢药物应用后。此外，我还看到一位结核患者有明显病态改变，抗痨治疗后细胞形态恢复正常。原始细胞、Auer小体和小巨核的出现在除外了其他MPN、MDS/MPN后，我认为是相对有价值的可以诊断MDS的形态特征。个人看法，请各位老师补充指正。
王蕗-九江市第一人民医院：“不除外……诊断”是在我们资料不完整的基础上做出的提示，当后续资料证实了的确能排除了，也不该算作误诊才对。说句不该说的话，医学到现在为止大部分的成就都来自经验学，即使是所谓的典型病例也只是符合点更多，所以我们下结论的时候一定要谨慎再谨慎，谁都不知道会不会遇到新病例。其实如果不是医患关系不太友好，我们也不至于这样战战兢兢的，但是这种情况也让我觉得可以提高得更快，所以有利有弊吧！
陈朴-复旦大学中山医院：说到底，MDS最终还需要结合临床，它是一种除外性诊断，同时要考虑一些分子遗传学的诊断价值。对我们形态人而言只要扮演好我们对病态改变的判断就好，毕竟对于这个写进多种指南的重要标准而言，我们的双眼和显微镜是唯一可以依赖的检查手段，我们要努力找到一些形态特征与预后或是诊断分型相关的联系，尽可能多的给出对临床诊疗决策有价值的形态学信息。
窦心灵-酒泉市人民医院：当年老师说MDS是找出来的，而不是分出来的（分类200个细胞不一定能碰到几个病态造血细胞），我怀疑自己是否先入为主，找得太仔细了呢？
江丽艳-辽宁蒙医院：我今早发的病例，刚开始就像老师们所说，粒、红、巨三系病态改变明显，但未见粒系的Auer小体，也未见假P-H畸形，开始我也怀疑MDS。可是患者的VitB12严重缺乏，开始疑惑了。三系病态改变是什么原因引起的呢？结果该怎么报呢？形态上病态造血和巨幼样变怎么区别呢？希望得到老师们的指教。
王蕗-九江市第一人民医院：仅从江老师提供的资料看，像是营养缺乏。
茹进伟-乐昌市人民医院：我觉得MDS病人也可以出现VitB12缺乏合并巨幼贫，但MDS为一个排除性疾病，我觉得它是巨幼贫，而不是MDS，补充VitB12后看治疗效果，所以我暂时觉得江老师的病例应先考虑巨幼贫。我曾听有位老师讲过一个病例：患者听说用含硒的杯子可以抗癌，之后出现贫血，骨髓像各种病态，很像MDS，后来查出是铜缺乏。是不是这个病例也可以考虑为巨幼贫，加其它因素引起的病态造血？
蔡文宇-医科院血研所：先不说窦老师的病例，个人体会有一些，首先我们这里叫发育异常的形态学改变，一般MDS不会有叶酸、VitB12的减低，若有是不是应该是两种疾病？以前听我们主任说过，见过AIDS的病人，细胞形态很花，像MDS的形态，所以遇到发育异常的形态学改变时，除外诊断为好。一般我们看到这种情况时，临床会先补充原料，再看血象定论。
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