巨幼细胞贫血，真的容易诊断吗？（二）
江丽艳-辽宁蒙医院：项老师，我这个患者单圆巨核和多圆巨核都有，还有较大的多分叶巨核，也在纠结是否两种疾病都有？还有个疑问，巨幼贫患者乳酸脱氢酶和α-羟丁酸都增高，MDS时也会增高吗？
项喜喜主任-上海长征医院：MDS诊断除形态外还要结合临床及基因：1、长期血细胞减少（大于等于3月）；2、排除继发因素；3、病态造血大于10%；4、染色体变化；5、骨髓干细胞培养集落形成障碍；6、基因：DNMTs-3A，IDH1，
IDH2， EZHz，Asxl-1，TET，TP53，RUNX。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：窦老师对天津血研所杨崇礼教授讲的只要见到双核粒、Auer小体、奇数核、多核红和淋巴样小巨核，就一定是恶性血液病，最起码是MDS。这句话是否有断章取义之处？
窦心灵-酒泉市人民医院：陈老师，我没有断章取义，这是我2002年进修时的观点。当时的教授和老师们就是这样讲课的，他们认为这些是很重要的病态造象现象，而且我也做了详细的笔记。当时进修时，老师们认为双核粒在恶性血液病诊断中意义大，可能是由于WHO2001版指南刚出来，病例数较少，对疾病本质认识不足有关吧。随着科技的不断进步和认识水平的不断提高，MDS的诊断标准也在不断更新，2008标准和维也纳标准相继推出，而且每年都有新的指南，但没有一个标准中，对双核粒、环形核粒、奇数核、多核红，淋巴样小巨核和Auer小体到底谁更重要，进行明确的界定。
这是八九年前的患者，当时第三方检验机构并不多，所以染色体核型分析没做。
彭贤贵主任-新桥医院：关于巨幼贫与MDS的讨论，各位老师的发言很精彩。我简单讲几句：两者的鉴别，染色体和髓系肿瘤基因测序作用大；临床用药实验性诊断简单易行，最有效。如果用形态学非要探出究竟，我觉得从理论上讲就是发育异常造血紊乱与发育受阻造血延迟的鉴别，要点还是核畸形变。大细胞无核畸形变是巨幼贫，大小混杂核畸形变考虑MDS。大细胞核畸形变考虑什么？可能是今天大家困惑的，我个人建议还是要考虑MDS。我的经验是这类患者叶酸、VitB12治疗有效，用药后血像恢复很快，但这些病人在很长时间内血像不能达到完全正常，在数月内或一两年后仍被确诊为MDS。故后期的随访很重要！个人浅见！
窦心灵-酒泉市人民医院：谢谢各位老师的解疑答惑，这是我在友群分享的一组骨髓图片（图27-36），该病例最后确诊为MDS，并有染色体核型异常。大家可以与这两天群里讨论的巨幼贫骨髓图片对比着看，细细体会。个人认为是图27-31核碎裂。
柏世玉-泰安市中心医院：我认为只有图31是核碎裂为确定的，图27- 30不排除异常核分裂象，请教各位老师们！
项喜喜主任-上海长征医院：图31是核碎裂意见一致，图27-30是异常分裂象，图32-36出现的双核晚幼粒、三核中幼红及环形核杆状核，是病态造血细胞。
肖继刚-医科院血研所：关于窦心灵老师和江丽艳老师的病例，看了大家的讨论，都非常的精彩！也发表下自己的看法：首先MDS是个排除性、综合性诊断，一定要先了解病人病史，排除继发引起相关改变的可能，病态造血非MDS特有。另外同样是病态造血，对诊断MDS的参考价值也不尽相同。意义最大的肯定是Auer小体(非类Auer小体)，其次是假性P-H畸形、粒系中性颗粒减少及缺失、奇数核有核红、微小巨核。微小巨核与小巨核并不是等同概念，其比小巨核要更小，有时不易于淋巴细胞鉴别，又称淋巴样小巨核，巨核酶标CD41染色有助于鉴别。但是即便是见到上述病态造血，也不一定就是恶性病。首先是要计数病态造血细胞比例，另外就是上面提及的排除性诊断。有时MDS与巨幼贫形态上不易鉴别，临床医生会采用诊断性治疗的方式。给予补充叶酸、VitB12，如果病人症状缓解、病态造血消失，则暂不考虑MDS可能。
陈明霞-雅安职业技术学院：看了大家的精彩讨论，获益匪浅。请问肖老师，小巨核、微巨核、淋巴样小巨核从形态上怎么区别？如果有图上传就更好了。
肖继刚-医科院血研所：关于小巨核、微小巨核的界定标准，我们单位与国外并不完全一致。国外的标准大致是小巨核<30μm，微小巨核5～8μm。我们科室沿用的标准为小巨核<25μm，微小巨核<10～12μm。部分微小巨核与淋巴细胞形态近似，不易区分，因此有时称之为淋巴样小巨核。微小巨核对于MDS诊断有提示意义，我们医院考虑MDS的患者基本都会做CD41巨核酶标染色，用于MDS的辅助诊断，但看到微小巨核不一定就是MDS。下面用图例方式简单解释一下（图37-40）（巨核细胞大小可以参照成熟红细胞）。
吕占武-广州金域：肖老师，微小巨核细胞比例大概要多少可以认为是诊断MDS的确切证据呢？如果见到微小巨核细胞，其他类型的病态造血还需要严格按照各系比例＞10%吗？
肖继刚-医科院血研所：小巨核细胞在MPN中常能见到，微小巨核则特异性较强。原则来讲，只要见到肯定的微小巨核细胞，并伴有其他类型病态造血，就要警惕MDS可能。
吕占武-广州金域：也就是说微小巨核细胞没有一个明确的量的要求，是吧？
肖继刚-医科院血研所：微小巨核细胞对MDS诊断的有重要提示作用，它只是众多病态造血中的一种，分型还是要严格按照诊断标准！
孙宏华-广州祈福医院：以肖继刚老师的话为指导，先进行诊断性治疗，不除外MDS，其他有待继续观察和商榷就挺好。
黄道连主任-中山妇儿博爱医院：我们一般都不轻易诊断MDS。排除完了实在不行了才考虑它。
李婷-丽水市人民医院：同意黄老师、肖老师及各位老师的观点，MDS是排除性诊断。有些巨幼贫的病态跟MDS很难鉴别，先进行诊断性治疗，良性疾病终究会好的。如果不善，早晚都逃不掉！还有原始细胞数及各系病态造血细胞比例也很重要。及时跟临床沟通好，因为有时候临床表现也是很重要的切入点。总之诊断MDS要非常慎重！
江丽艳-辽宁蒙医院：这例与我今年2月份的分享病例很相似，不同的是粒系我没有见到Auer小体和P-H畸型。当时自己真的很困惑，到底是MDS还是巨幼贫？因为当时纠结VitB12明显减低，我曾向细胞形态QQ群请教，很多老师参与讨论，郑州大学一附院岳保红主任是这样说的：“报细胞形态有异常就行了，MDS诊断标准指南里就列有要排除因叶酸、VitB12及其他药物引起的细胞形态异常。临床一般先按良性疾病处理，补充叶酸和或VitB12
14天，看造血及细胞形态变化情况，如果不能纠正，再另外考虑MDS。”后来报告发出后，我一直在追踪患者情况，现在过去半年时间，家属反馈疗效很好，各项指标恢复正常。在这里，再次感谢岳保红老师当时的指教，否则可能会误判！
小结
持续了两天关于巨幼贫和MDS鉴别的热烈大讨论暂时落下帷幕，群内成员与形态学大咖们各抒己见、百家争鸣。关于巨幼贫的细胞形态学特点，文中讨论的已经很丰富了，下面我简单总结一下巨幼贫的巨幼变和和MDS的巨幼样变（类巨幼变）：
巨幼变
细胞的一种形态学改变，一般来说巨幼变是细胞核的发育障碍引起的。而叶酸和VitB12缺乏也是通过影响细胞核的发育而导致巨幼变的，所以才有巨幼细胞贫血。在成熟红细胞就形成大红细胞，原因是幼稚红细胞在发育过程中，由于细胞核发育障碍，细胞应该分裂成为2个细胞的时候，该细胞不会分裂，所以本来应该到2个红细胞的胞浆结果只留在1个红细胞中；在幼红细胞即有核红细胞，表现为细胞核发育相对落后，而与自己的细胞浆相对发育成熟，所以我们通常说核幼浆老。
巨幼样变（类巨幼变） 与叶酸和VitB12无关，为细胞DNA和组蛋白合成异常或分布不规则的形态学表现，见于MDS、红白血病和抗肿瘤代谢药物治疗时。形态表现为胞核不大而胞体大，核染色质可聚集成不规则状或粗状。
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