白甲扫描电镜观察临床分析
摘要
白甲是医学术语，指甲板上出现白色病变。导致甲白色病变的机制尚不清楚。我们对1例白甲患者的病甲用扫描电镜观察，发现在白色病变甲板的下部有许多松解、明显松解的分层。松解层由厚实、疏松、粗糙的角蛋白束互相缠绕组成。我们认为该松解层的结构变化与临床上见到的甲白色病变有关。
引言
白甲是指甲的白色病变，分为四个亚型：点状白甲、线状白甲、部分白甲和全白甲。大多数研究集中在该病的病因学。由于医学领域中广泛使用的光学显微镜的局限性，导致白甲组织和结构的异常没有得到足够重视。为进一步了解白甲白色病变的机理，我们用扫描电镜观察了一例白甲患者。下面是病史和扫描结果。
病例报告
患儿男，11个月，白甲病史1月。无其它系统累及。无用药史，家族史阴性。体检示：双手远端指甲几乎全部变白，白斑不超过甲板的前1/3（图1），脚趾甲正常。血常规及尿常规正常。血清铜、锌、钙、镁、铁、铅、镉均在正常范围内。用指甲刀剪掉了他左手中指远端白色指甲和部分正常的脚趾甲，对剪下的指甲进行扫描电镜观察。标本在4℃温度下，2%戊二醛中固定4 h，分别在30、50、70、80、90、100%乙醇溶液中脱水各15 min，然后在乙酸异戊酯中浸泡30 min，干燥后真空镀金。正常趾甲板扫描电镜显示：甲板角质层致密，裂纹少（图2 A-C）。扫描电镜检查白甲的竖切面显示：甲板的下1/3-1/2部分有许多松解层，松解层中可见明显的空隙。甲板上部致密（正常甲板）。松解层（异常甲板）与正常甲板之间存在明确的边界（图3A、B）。松脆层由厚、松解、粗糙的角蛋白束相互缠绕而成（图3C）。
随访4个月，患儿指甲白斑消失。
讨论
白甲是一种由于各种原因引起的甲白色病变。根据病变特点分为点状白甲、线状白甲、部分白甲和全白甲。白甲作为砷中毒的并发症在1919年被Mees首次报道。白甲分为后天获得性和遗传性。获得性白甲常与创伤、化疗药物、局部或全身感染、低钙血症、重金属中毒、系统性疾病相关。遗传性白甲可以是一种独立性疾病或几种遗传性白甲综合征之一。从病史和临床表现来看，我们的患者获得性部分白甲的诊断是明确的。原因可能是创伤，因为许多其它原因已被排除在外。然而，我们主要关心的是甲板为什么会呈现白色。根据光学原理，当物体反射所有可见光，就会呈现白色。正常甲板角质层成层排列，分为两个独立的单元，硬的背侧甲板（DN）和软的腹侧甲板（VN）。DN表面相对光滑，而VN结构不规则,具有纤细的脊和槽。尽管有裂缝，正常甲板结构紧凑，无松解“层”。该结构对正常甲板至关重要，因为它允许光穿透，使甲下血管颜色可见（正常指甲颜色）。临床上看到的白色是由于甲板结构异常导致甲下血管颜色不能显现。这种异常的原因并不完全清楚。组织病理学检查，甲白斑处常表现为角化不全和颗粒层异常。角化不全和拥有大的角质透明颗粒的颗粒层被认为与白甲的发生相关。然而，由于放大倍数的限制，广泛应用于医学领域的光学显微镜还不足以完全解释甲的白色病变。Marcilly等（2003）用电子显微镜研究了1例白甲，并在甲白色部分发现松解的角蛋白束和胞内脂质。作者认为，松解的角蛋白束可能改变了对阳光的反射，也提出了脂质液泡在甲白色病变中的重要作用。我们用扫描电镜来观察，在白甲的下部分发现很多松脆的，明显松解、游离的“分层”。松解的“分层”与其上方甲板边界清楚，由粗大、疏松、粗糙的角蛋白束相互交织在一起，未发现脂质液泡，故认为松解层是白甲主要的结构异常，其引起临床上的甲白色病变，此种结构的物理性质决定其不能被光穿透和反射所有可见光。
我们展示了1例白甲病例并进行了扫电镜观察，认为在白色甲板下面的松解层是临床上所见甲白色病变的主要原因。
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