一例儿童髁突矢状骨折保守治疗临床观察分析
髁突是下颌骨最易发生骨折的部位之一，骨折发生率占下颌骨骨折的26%～57%，髁突矢状骨折占髁突骨折的4.8%～29.1%。髁突矢状骨折是儿童髁突骨折的主要类型。儿童髁突骨折治疗不当或处理不及时可导致咬合紊乱、张口受限、关节强直、颌骨发育畸形等并发症，因此儿童髁突骨折的治疗长期存在争议。
目前儿童髁突骨折的治疗虽无统一标准，但绝大多数学者倾向保守治疗。现将山西省晋中市第一人民医院口腔科采用全牙列牙合垫配合张口训练保守治疗1例儿童髁突矢状骨折，并连续13年追踪观察病例报道如下。
病例摘要
患者男性，11岁，2001年5月因“颏部碰伤1 h”就诊。专科检查：颞下颌关节区有压痛，前仲和侧向运动受阻，咬合错乱，前牙开牙合2 mm，张口度10 mm，开口型向左侧偏斜。
CT检查：左侧髁突矢状劈开，髁头呈“分叉状”，分为内外两部分，骨折的内侧游离端向前内旋转移位。右侧颏孔区纵行骨折，无移位（图1，2）。
治疗：手法复位恢复咬合关系，取上下颌牙列印模，灌制石膏模型，上牙合架，制作上下颌全牙列牙合毕（Erkodent，德国）2.5 mm厚，调整后24 h戴用，并教患者自行取戴，按时清洁口腔卫生。
牙合垫治疗3周后张口训练，持续6个月。训练由医师进行引导性闭口、张口以及下颌前伸、侧向运动训练。张闭口训练方式为先确定下颌正中关系位，之后缓慢开口至下颌姿势位，再逐步至最大张口位。前伸、侧向运动幅度由小到大，训练时尽量做到关节区无疼痛。训练频率为2次/d，30 min/次，持续6个月。
疗效观察：采用临床检查和CT观察治疗效果。临床检查主要包括面型、咬合关系、张口度、开口型、下颌前伸及侧向运动、颞下颌关节有无弹响及疼痛等6个内容，CT检查主要观察髁突的愈合改建情况。
保守治疗3年后：①面形不对称，颏部向左偏斜，咬合关系正常，中线无偏斜，张口度35 mm，开口型略向患侧偏斜，下颌前伸和侧向运动正常，颞下颌关节区无疼痛及弹响；②CT可见患侧髁突畸形愈合，分叉缩小至髁头上1/3处。左侧颏孔区骨折线消失。双侧下颌支高度未见明显异常（图3～6）。
保守治疗5年后：①面形不对称，颏部略向左偏，咬合关系正常，中线无偏斜，张口度40mm，开口型无偏斜，下颌前伸和侧向运动正常，颞下颌关节区无疼痛及弹响；②CT可见患侧髁突畸形愈合，髁头分叉缩至髁突上端，外形接近正常髁突，双侧下颌支高度未见明显异常（图7～11）。
保守治疗7年后：①面形轻度不对称，颏部略向左偏。咬合关系正常，中线无偏斜，张口度40 mm，开口型无偏斜，下颌前伸和侧向运动正常，颞下颌关节区无疼痛及弹响；②CT可见患侧髁突矢状骨折畸形愈合，髁头形态接近正常，患侧关节间隙存在，双侧下颌升支高度未见明显异常（图12～16）。
保守治疗13年后：①面形轻度不对称，颏部略向左偏，咬合关系正常，中线无偏斜，张口度40 mm，开口型无偏斜，下颌前伸和侧向运动正常，颞下颌关节区无疼痛及弹响；②CT可见患侧髁突形态接近正常，髁突前外侧有新生骨，累似骨赘。患侧关节间隙存在。双侧下颌支高度未见明显异常（图17～25）。
分析和讨论
髁突矢状骨折是髁突囊内骨折的一种特殊类型，骨折线经过髁突表面并向下延伸至翼外肌附着处下方，内侧骨折片一般会发生移位。儿童因外伤后疼痛相对较轻，临床症状不明显，加之在检查中配合较差，容易漏诊。目前对儿童髁突矢状骨折的诊断主要通过影像学检查，常规x线难以避开髁突本身及周围骨结构的重叠，很难确切诊断。冠状位CT可清楚显示髁突骨折移位程度及骨折块与关节窝、关节结节间的关系，还可行双侧髁突对比观察，明显提高诊断的准确性，已成为髁突骨折的主要诊断手段。
本病例通过CT确诊并经过了长期对照观察，显示了髁突矢状骨折自我改建的过程。杨驰等发现髁突囊内骨折患者关节盘损伤移位与髁突骨折块移位程度密切相关。但CT不能发现关节盘撕裂、移位等损伤情况，如能行MRI检查进一步了解关节盘移位及关节囊和关节盘后区软组织的损伤情况，对儿童髁突矢状骨折的诊断和治疗可能会有更大的帮助。
儿童髁突骨折的治疗绝大多数学者倾向以保守治疗为主。虽然方法较多，但尚未形成一个标准的治疗模式。进行正确的张口训练十分重要，即可使关节运动增加，关节滑液增多，利于关节软骨更快地修复创伤，避免了关节粘连等创伤性关节炎的发生，但过早的张口训练会加重伤后或术后早期的炎症反应过程，加大关节粘连的可能性。
牙合垫治疗3周后进行张口训练较为适宜。训练顺序为由小张口逐步过渡至大张口，再至前伸侧方运动训练。通过13年的临床观察发现，患侧髁突经改建后外形接近正常髁突，张口度和咬合关系正常，中线无偏斜，下颌前伸和侧方运动正常，颞下颌关节无疼痛、弹响和强直发生。但患侧下颌骨发育较健侧稍差，可能与颏孔区骨折畸形愈合有关，但也不排除髁突外伤后生发中心受到破坏所致，发生机制还需进一步探讨。
