凝血功能指标异常案例分析
【案例经过】
上午，我接到心胸外科一位医师的电话。他说：“王某是一位接受外科心脏人工瓣膜置换术的患者，术后一直服用华法林，每天2.5mg，已经有一年多了，定期到医院抽血监测凝血功能，国际标准化比值（INR）在2.0~2.5之间波动，情况一直很稳定。可是今天到医院检查验血，INR为3.1.另外,还有不少医师近期也有这种情况反映。我总觉得你们检验科这一阵的PT/INR有问题,数据忽高忽低，让人不可信，是不是你们做错了或是质控出了问题？为什么在服用“华法林”剂量一定的情况下会突然出现这种现象呢？希望你们要好好查找原因。”在接到医生的抱怨后，我立刻找出该患者的标本，核对病人信息，重新检测了一遍，结与上次几乎一致。为了弄清楚原因，于是我跑到门诊去和医师、病人沟通。在询问了病人后，得知该患者前几天因受凉感冒发热，自行服用泰诺感冒片，后上当地医院挂了两天头孢菌素类抗生素，造成INR波动的原因终于找到了。
【分析与心得】
为什么在服用“华法林”剂量稳定的情况下会突然出现这种现象呢？好吧，让我们一起来看看“华法林”这个药物。
华法林为香豆素类口服抗凝药，化学结构同维生素K相似。其抗凝血作用的机制是竞争性拮抗维生素K的作用，从而使维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等的合成显著减少，延长凝血酶原时间。还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集功能。本品可防治血栓栓塞性疾病，防止血栓形成或发展，如治疗血栓栓塞性静脉炎，肺栓塞。用于心脏外科手术，如人工瓣膜置换术、血管移植术后防治血栓形成，或心肌梗塞的辅助用药。对有血栓病史者以及术后血栓并发症危险者、风湿性心脏病患者，可作预防性用药。它的不良反应，主要是血凝障碍引起的各种出血。
华法林的剂量反应关系很大，受很多因素的影响，如食物中维生素K的摄入和吸收的波动影响华法令的疗效。肝功能不全使维生素K依赖的凝血因子合成障碍，对华法令的反应增强。高代谢状态，如甲状腺功能亢进，增加凝血因子的代谢从而增强华法令的疗效。此外很多药物会影响华法林抗凝作用，主要药物如下：
1.增强抗凝作用的药物有：阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、苯碘达隆、西米替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨基酚等。
2.降低抗凝作用的药物：苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、消胆胺、利福平、维生素K类、氯噻酮、螺内酯、扑痛酮、皮质激素等。
患者王某出现上述原因有两个：第一，服用了抑制血小板聚集的药物泰诺感冒片从而增强抗凝药的抗凝作用。第二，因为静脉点滴了广谱的头孢类抗生素，抑制了肠道中产生维生素K的细菌的繁殖，而肠道菌合成维生素K是人体维生素K的一个重要来源，从而使华法林的抗凝作用增强，最终导致检测结果INR增高。对此解释，医生和患者表示非常满意。为了进一步让临床信任我科的结果，在科主任的协调下，我们同时采集了几十位病人的两管凝血标本，一管标本在本院检测，另一管送至兄弟医院检测。结果显示，INR差异无统计学意义。最后，我们将数据反馈给临床，此后临床对我们的抱怨明显减少，对发出的报告已比较信服。
【经典箴言】
外科医师平时对手术比较重视，但对药物的药效学、药代动力学以及影响药物疗效等因素了解不够透彻，解读及分析检验结果时易产生偏差，这就需要检验人员加强与临床沟通和交流。
【史伟峰主任技师点评】
当临床医师对检验结果提出异议时，检验人员应该及时与临床沟通，一起分析、探讨原因，而不能简单地回答：“我们仪器设备先进，质控也做得很好，结果非常准确。”等诸如此类的话。同时，检验人员要经常与临床医生交流，改进服务方式及服务质量，更好地为临床及患者服务，这是我们追求的目标和永恒的主题。
【王鸿利教授点评】
国际标准化比值（INR）是监测华法林必须要用的国际公认指标。INR值受下列因素的影响：①口服华法林到采取检测血样之间的影响；②机体对华法林吸收、代谢、分解和排泄的影响；③增强或抑制华法林代谢的因素或药物的影响；④增强或减低含维生素K食物的影响；⑤检测凝血酶原时间PT所用的组织凝血活酶试剂及仪器的影响等。因此，同一患者在不同时间点和不同实验室所测的PT-INR值可以不同。
然而，多数专家认为：INR值＜1.5示华法林无效；1.5-2.0用于预防血栓；2.0-3.0（国人2.0-3.5）用于治疗血栓；＞3.0示出血危险度增大。在服用华法林的过程中，要求患者、家属和医务人员：①对药物华法林要有更多的了解和认识；②相对固定日常食谱和合用的药物；③固定服用华法林的采血时间；④固定组织凝血活酶的生产厂商、国际标准化指数（ISI）和批号；⑤检测PT-INR频率：取决于华法林的剂量和影响因素。开始服用时，一般每1-2天1次；INR值达到预定要求后，可延长检测时间（如每周或每2周1次）。
