心电图分析：有趣的“异常”心电图
最近在Circulation杂志看到了一份“有趣”的包含多处异常的心电图，学习到很多，拿出来和大家分享。
患者52岁男性，因“发作性胸闷2月余”就诊。患者2月余前外出旅行时出现胸闷，无胸痛，持续约20分钟后自行缓解。后胸闷未再发，患者活动耐量无明显受限，跑步、打羽毛球时均无胸闷症状发作。患者既往有高血脂、高血压病史5年，规律监测血压，波动于120-140/60-80mmHg。吸烟25年，20支/天。患者于社区医院就诊，完善心电图提示“心肌梗死”，予阿司匹林、倍他乐克、福辛普利及立普妥口服治疗，并建议患者上级医院就诊。患者入院心电图如图1。您发现了哪些异常？
图1：患者入院心电图
图中可见如下问题：1、I、aVL主波向下，aVR主波向上，左右手接反了？还是有其他原因？2、I、II导联P波倒置，aVR导联P波直立，不符合窦性心律，是异位房性心律？3、I、aVL导联，II、aVF导联，V2-V6导联均为QS波或rS波，是否发生了广泛的心肌梗死？
首先我们来看一下是不是左右手接反了，左右手反接后确实会出现图1的部分改变，即II导联和III导联互换，aVL和aVR互换，I导联主波负向，如图2，但左右手反接时胸前导联的QRS波形态是正常的，即表现了V1-VR导联的R波逐渐增高，而非图1中的V1-V6导联R波递增不良，甚至V4-V6导联表现为QS型。在这里您有想到了什么呢？是否觉得这里的V1导联R波过高，和正常心电图的V2或V3类似，而V4-V6导联的R波过低，类似于正常心电图的右胸导联？
图2：左右手反接的心电图表现
可能“右位心”一词已经闪过您的脑海。那么我们来验证一下，将此患者的左右手对调，V1导联置于胸骨左缘第4肋间，V2导联置于胸骨右缘第4肋间，V3-V6依次置于对应V3R-V6R的位置，得到“修正”的心电图如图3。
图3：“修正”后的心电图
通过修正的后心电图我们可以看出，I导联主波正向，aVR主波负向，I、II、V4-V6 P波正向，aVR P波负向，符合窦性心律的表现，之前怀疑的“异位房性心律”不存在。V1-V6导联的R波呈现为正常的递增规律，之前因“V4-V6”导联的QS型怀疑的侧壁心梗不存在。完善患者胸片（图4），证实了“右位心合并内脏转位”的猜想。
图4：患者胸片证实了“右位心合并内脏转位”。
通过以上“有趣的异常心电图”我们学习到：1、I导联主波向下，aVR主波向上这样明显“异常”的心电图，需要想到左右手反接的可能，如再合并胸前导联递增不良，V1、V2“左室化”，V4-V6“右室化”，需想到“右位心”的可能，当然，结合患者既往病史，体格检查及胸片等影像学检查，可起到简化诊断及确诊的目的。2、正确识别左右手反接和“右位心”的心电图，可以避免“侧壁心肌梗死”等错误的诊断，避免患者因此长期口服大量药物进行冠心病二级预防。3、同时，准备识别左右手反接和“右位心”的心电图，可避免患者被诊断为房性异位心律等心律失常，避免后续口服抗心律失常药物等。以小见大，简单实用，这可能就是心电图广泛应用的原因之一吧！
回到本例患者，即使进行了“修正”，仍可见到III、aVF导联的ST段抬高，患者是否发生了下壁心肌梗死？何时发生的？是否和2月前的胸闷相关？这就需要详细的病史及进一步的检查加以明确？因而，心电图能为我们提供诊断的线索，但不能依靠心电图解决全部的问题，合理应用心电图，至关重要！
参考文献：James A. Reiffel.ECG Response: Can You Make The CorrectMorphology, Pathology, and Rhythm Diagnoses? Circulation. 2016;134:567–569. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024356.
