骨筋膜室综合征并发新型冠状病毒肺炎救治诊疗分析
2019年12月30日收治1例因急性一氧化碳中毒致右小腿骨筋膜室综合征的49岁男性患者，该患者有慢性肾炎病史10年，1个月前因肾功能衰竭开始透析治疗，入院后急诊行骨筋膜室综合征切开减压术。入院2周并发因2019新型冠状病毒（2019-nCoV）感染引起的新型冠状病毒肺炎，简称“新冠肺炎”，随即转入隔离病房，给予抗感染、抗病毒、祛痰、清热解毒、床边移动透析机床边透析及全身营养、对症支持治疗。经过2周治疗，患者恢复良好，精神状态可，无发热、咳嗽、喘气等不适，食欲可；右下肢伤口干燥，无明显渗出，右下肢及右足感觉、运动功能逐渐恢复。该病例少见、症状重、诊治困难，是目前报道的首例骨科手术后并发新冠肺炎的病例。
2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现多例因2019新型冠状病毒（2019-nCoV）感染引起的新型冠状病毒肺炎，简称“新冠肺炎”。华中科技大学同济医学院附属协和医院于2019年12月30日收治1例一氧化碳中毒致骨筋膜室综合征患者，该患者于治疗期间并发新冠肺炎，经过多学科全力救治后恢复良好。报告如下。
病例介绍
患者 男，49岁。因“右下肢肿胀1d”入院。入院检查：患者神志清楚，生命体征平稳，急性病容，右小腿肿胀明显，较左侧明显增粗，皮肤张力较高。1d前因煤气泄漏致意识不清，于当地医院就诊，诊断为急性一氧化碳中毒；经过输液、脱水、营养脑神经及高流量氧疗处理后，患者全身症状明显缓解，但右小腿肿胀持续加重，遂转入华中科技大学同济医学院附属协和医院进一步治疗。既往病史：慢性肾炎病史10年，无肝炎、结核及其他传染病病史；1个月前因肾功能衰竭开始透析治疗。
入院后专科体检：右小腿皮温低、感觉减退；肿胀明显，触诊张力较高；踝关节、足趾呈屈曲状态，肌力1～2级；足背动脉搏动微弱。胸部X线片示双肺野清晰，未见明显实质性病变。生化检查：血清肌酸激酶8450U/L、乳酸脱氢酶3580U/L、肌酸激酶同工酶MB1001.2ng/L，均明显升高；肾功能不全，肌酐、尿素氮升高，肾小球滤过率降低。急诊B超示右大腿中下段、小腿肌层增厚，回声增强，肌纹理模糊。综合患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，诊断为右小腿骨筋膜室综合征、一氧化碳中毒。
诊断明确后，急诊行骨筋膜室切开减压术。术中于右小腿内侧和外侧分别作纵行切开，长约20cm，探查见骨筋膜室内张力较高，其中腓肠肌、比目鱼肌水肿严重，呈灰红色，电刺激后轻微收缩；小腿外侧肌群及前侧肌群活力稍好，呈深红色，电刺激肌肉可收缩。彻底减压后，封闭式负压引流（VSD）敷料覆盖创面。术后加强抗炎、消肿止痛、营养脑神经、面罩高流量持续吸纯氧及对症支持治疗。术后2周患肢肿胀逐步减退，感觉、运动功能明显恢复，肌力恢复至3级；拆除VSD敷料，清洗切口，凡士林纱布覆盖，待切口干燥后，二期植皮修复创面。入院2周后患者出现发热、咳嗽、胸闷、喘气，以午后发热多见，体温不超过38.5℃，伴咳嗽、咳痰，痰少。1周后病情恶化，肺部CT检查示：双肺多发斑片状实变影及磨玻璃影，上叶为甚，沿支气管周围分布，部分位于胸膜下；中至大量胸腔积液，双下肺叶节段性不张（图1）。生化检查示：白细胞11.8×109/L，增高；淋巴细胞0.7×109/L，淋巴细胞百分比5.9%，明显下降；甲流/乙流（—），9种呼吸道感染病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清1型、腺病毒、Q热立克次体、呼吸道合胞病毒、流感病毒A、流感病毒B和副流感病毒1、2、3）IgM检测均为阴性。新冠肺炎核酸PCR检测阳性，经专家组确诊为新冠肺炎。患者随即转入协和武汉红十字会医院隔离病房治疗，给予抗感染（莫西沙星针+头孢他啶针）、抗病毒（阿比多尔、更昔洛韦针等）、祛痰（氨溴索）、清热解毒（喜炎平注射液）、床边移动透析机床边透析及其全身营养、对症支持治疗。经过2周治疗，患者恢复良好，精神状态可，无发热、咳嗽、喘气等不适，食欲可，伤口干燥，无明显渗出，右下肢及右足感觉、运动功能逐渐恢复（肌力4级）。
讨论
骨筋膜室综合征是指骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期症候群，是临床常见的急症，多见于前臂和小腿。骨筋膜室综合征的致病原因分为创伤性和非创伤性，前者多见，后者临床上少见。其治疗关键在于早发现、早诊断、早治疗，早期彻底切开筋膜减压是治疗骨筋膜室综合征的有效方法；一旦5P征同时出现，提示神经肌肉已发生不可逆性损伤，发展为缺血性肌挛缩和坏疽。切开减压要彻底敞开受累骨筋膜室，解除室内高压，阻断缺血-水肿-缺血恶性循环。切开减压后，血循环得到改善，大量坏死组织、分泌物、代谢产物和毒素等进入血液循环，可导致休克、心率不齐和急性肾功能衰竭等并发症。血液透析可清除进入血液循环中的毒素，清除体内的代谢废物，纠正体内代谢紊乱，改善肾功能。此外，术后配合适度的功能锻炼，可以促进肢体功能早日恢复。
一氧化碳中毒的主要临床表现为头痛头昏、四肢无力、恶心呕吐等症状，严重者可出现意识障碍，甚至危及生命。对一氧化碳中毒的患者，首诊医生在做好急救的同时，要重点关注患者四肢感觉、运动功能及末梢血液循环、肢体疼痛、肿胀等情况，及时排查处理骨筋膜室综合征。本例患者发生骨筋膜室综合征的可能机制：①一氧化碳中毒，导致横纹肌溶解，筋膜间室内压力增加，循环受阻，造成室内肌肉及神经缺血、缺氧；②一氧化碳与血液中红细胞的血红蛋白结合形成稳定的COHb，既不能携带氧，又使血氧不易释放，加重了组织缺氧；③压迫性肌肉坏死，右下肢长时间受压会使肌肉缺血、肿胀，使筋膜室内压力升高，形成缺血-水肿恶性循环，导致骨筋膜室综合征的发生与进展；④该患者有肾功能衰竭病史，体内代谢产物和毒素的潴留，水、电解质酸碱紊乱，致使红细胞被破坏或寿命缩短，加重组织细胞缺血、缺氧。
新冠肺炎临床上以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴腹泻症状。肺部CT和呼吸道标本实时荧光定量PCR检测新型冠状病毒核酸，是目前此病的主要辅助检查方法。新冠肺炎尚无针对性有效治疗方法，其基础治疗包括对症支持治疗，维持氧、水、电解质等内环境的稳定；抗生素只对细菌有效，对病毒无效，建议慎用，只有考虑合并细菌感染时才使用抗生素；抗病毒治疗主要包括α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦等抗病毒药物，目前没有特效抗病毒药物。此外，氧疗也是一个很重要的手段，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗等措施。从目前临床报道来看，老年人和有慢性基础疾病者预后较差。Huang等通过对59例可疑患者进行临床、影像及病原学检查，其中41例确诊为新冠肺炎；通过进一步分析发现，32%患者伴有慢性基础性疾病，且伴发合并症的中老年患者更易感染2019-nCoV。
当前，新冠肺炎蔓延肆虐，广大市民居家不能外出，密闭环境中一氧化碳浓度升高，中毒会更重，故应常开窗通风，保持室内空气流通。本例患者情况少见，症状重、诊治困难，是目前报道的首例骨科手术后并发新冠肺炎的病例，经过积极救治获得了较好临床疗效。由于新冠肺炎传染性比较强，在临床工作中医务人员务必做好以下几点：①患者入院前，必须检测体温、肺部CT、血常规（含C反应蛋白），必要时核酸检查，筛查新冠肺炎；②至多允许1名家属陪同，家属也必须筛查新冠肺炎；③无论对确诊还是疑似患者都必须一视同仁，严格遵守消毒隔离制度，在独立专用隔离手术室里进行手术（参照骨科气性坏疽手术规程）；④手术人员必须按严密隔离要求穿戴防护用品，在全面防护条件下为患者实施手术；⑤术后妥善隔离患者，按规程严格处理手术器械及物品，对专用手术间进行全面消杀；⑥对处于病毒潜伏期的患者，术后一旦确诊，应立即转入隔离病房，原病房需做好消毒隔离，所有手术人员及密切接触者均须隔离观察，并进行新冠肺炎排查相关检查。
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