一招救命术——心前区锤击
在医院内、外突发心脏骤停时，心前区捶击术可作为紧急心肺复苏的最早措施，其最大的优势是徒手而不需任何器械，另一优势是如果捶击及时实施，且方法得当时，其终止室性心动过速的有效率可高达40％，故正确应用这一急救技术十分重要。
1.历史渊源
心前区捶击术治疗心脏骤停最早可溯源到1920年，Schott报道了应用单次捶击心前区而使阿斯综合征患者的心室停搏恢复为可触及到脉搏，Schott发现，这种捶击能诱发一次有效的心室收缩，产生的血流动力学作用大于胸外按压。
而真正系统研究与应用这一治疗方法的是世界级心脏病学**BernardLown（图1）。2009年已是88岁高龄的Lown在美国HeartRhythm杂志发表了题为“抗心律失常方法：心前区捶击术”的文章，揭秘了50年前他如何在意外情况下应用和命名“心前区捶击术”。
美国心脏协会1974年首次出版高级生命支持（advancedlifesupport，ALS）的指南中，推荐采用心前区捶击术治疗心脏停搏、室性心动过速和心室颤动。该指南指出，尽管不同研究者治疗的成功率差别很大，但其操作迅速，引起的副作用发生率低，因此，可在临床常规使用。在医院外，其适用于任何无脉的各种心律失常。2000年公布的国际心肺复苏联络委员会的ALS指南中，也推荐心前区捶击术可作为目击心脏骤停后的第一项急救措施。这一推荐确定了捶击术在心肺复苏中的作用与地位。
2.捶击术方法学
1）部位
捶击点位于胸正中线，胸骨下1/2的部位（图2A、B），此处是整个胸廓支撑力最弱的部位，捶击时可使胸廓发生一定程度的形变，更加靠近心脏，可将捶击的机械能量直接传给心脏。
图2A、B示捶击部位：胸正中线、胸骨下1/2部位
2）高度
捶击的拳头垂直位于捶击部位的正上方，握紧的拳头距胸部20cm（图2C）；这一高度和距离有利于紧握的拳头在捶击过程中产生一定的加速度，同时又不太高，便于掌握捶击方向，能准确到达捶击部位，进行治疗。
图2C示捶击高度：20cm
3）方法
应用紧握拳头的尺侧部，从20cm的高度快速用力捶击胸骨下半部，当一次捶击动作完成之后，应当快速主动地收回拳头，准备再次有力捶击，使每次的捶击形成理想的脉冲式机械**，根据对治疗的反应，可捶击一次或数次。
4）速度
紧握拳头的捶击速度<2.25cm/s时，成功率为18％±3％；捶击速度>2.25cm/s时成功率可提高到36％±2％。
5）能量
有效的捶击能量实际较低，阈值仅在0.04——1.50J的范围。
3.适应症及成功率
无论面对哪种心律失常引起的心脏骤停，尤其暂无电除颤设备时都应尽快进行心前区捶击。力争在目击30s内迅速实施。
1）室性心动过速：
对于室性心动过速患者，如心前区捶击术最佳实施时，有效终止的成功率高达40％以上，尤其捶击落在心电图QRS波上的效果最优。
2）心室颤动：
成功转复的有效率甚低（<2％）。治疗有效的病例，多数属于捶击实施的早，常在心室颤动发作后的前10s就被捶击，或心律正处于室性心动过速蜕化为心室颤动的濒临边缘，可能就在心室颤动前的心室扑动阶段。一旦心室除极波的振幅变低，形态不规则而变为心室颤动时，终止治疗的能量将升高几百倍、甚至上千倍，这是捶击术的能量远不能达到的。
3）其他：
不少意外情况能引起心脏骤停而需捶击术治疗。例如美国警察应用的电脉冲***（TASER）可能会导致情绪不稳的嫌疑罪犯发生心室颤动，在2001——2008年中，***共造成33人死亡，因此，美国警察训练时都要掌握正确的心前区捶击术，以防不测。
4.治疗机制
心前区捶击术治疗快速性室性心律失常的机制仍不完全清楚，但多数学者主张机械电反馈作用机制（mechano-electricfecdbackeffect）。
心前区捶击时，直接的机械电反馈作用能引起心脏电生理学某些特征的改变，**强度超过阈值时，将引起心室肌一次新的除极和室性期前收缩，该次室性期前收缩适时发生时则能终止折返性室性心动过速。实验证明，一次阈上的机械**可诱发单次的心肌除极，连续的阈上机械**能对灌注的实验心脏进行持续的机械性起搏。
由于捶击术快速捶击的机械力直接从心前区传给心脏组织，并在心脏局部转换为终止室性心律失常需要的电流。所以，心前区捶击术可在能母很低的情况下有效终止室性心动过速或心室扑动，并能被意识清醒的患者所承受。
5.临床评价
心前区捶击术从Lown深入研究并正式被命名已有50余年，50年来的应用结果证实这一治疗有重要的临床价值。
1）最佳的效益-花费比：
资料证实，心脏骤停发生后如能及时实施捶击术，可使相当比例的室性心动过速和部分心室扑动转复为窦性心律，其可能获得起死回生的效益，但却是零费用，这种效益-花费比是其他治疗不能比拟的。
2）不延误其他治疗：
目击心脏骤停几秒内就可实施，倘若无效也不延误随后的其他治疗，而一旦有效，则能挽救生命。
3）正确操作十分关键：
捶击术看似简单，但操作正确与否对成功率有很大影响。最佳的疗效来自最佳的捶击术。
4）加强普及与培训：
猝死的发生率有逐年增高的趋势，而有效控制猝死需要集结合动员全社会的各种力量。80％的猝死发生在院外，尽管公众体外自动除颤器（AED）能大大提高院外猝死的救治率，但中国起步较晚，达到先进国家的AED水平仍需很长时间，而普及与应用心前区捶击术将更为实用。
近年来，对捶击术的重视程度有逐渐下降和淡化的趋势，因此，对各级医务人员进行有关的宣教和培训十分迫切，如能在更广泛的社会范围内进行这一技术的宣教与培训则更为理想。
